超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術治療急性膽囊炎的臨床效果

黃 潔，任拾璞，楊理雯

(蘭州石化總醫院 a.超聲科； b.腫瘤科，蘭州 730060)

論著/膽道疾病

超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術治療急性膽囊炎的臨床效果

黃 潔a，任拾璞b，楊理雯a

(蘭州石化總醫院 a.超聲科； b.腫瘤科，蘭州 730060)

目的 探討超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術(PTGBD)對急性膽囊炎的治療效果。方法 回顧性分析蘭州石化總醫院2013年3月-2016年2月行超聲引導下PTGBD的81例急性膽囊炎患者臨床資料，比較置管前后檢測指標變化。計量資料組間比較采用t檢驗。結果 81例患者均一次穿刺成功，術后有1例患者發生脫管，2例膽汁引流不暢，但均未發生出血、膽漏、血氣胸等嚴重并發癥。術后12 h內，患者右上腹疼痛癥狀明顯好轉，術后患者膽囊長徑、膽囊寬徑均較術前明顯減小(t值分別為13.28、9.54，P值分別為0.023、0.041)，WBC和中性粒細胞均較術前明顯降低(t值分別為8.70、8.03，P值分別為0.028、0.034)。其中，38例患者置管后癥狀緩解，拒絕擇期手術治療，余43例患者于術后3個月內行膽囊切除手術。結論 PTGDB具有簡便性、可視性、安全性等優點，可有效減少患者痛苦，提高急性膽囊炎治療的成功率和療效，降低并發癥的發生，為危重急性膽囊炎患者提供擇期手術的條件，值得臨床推廣應用。

膽囊炎,急性； 超聲檢查； 引流術； 治療結果

急性膽囊炎是臨床常見的急腹癥之一，其發病誘因較多，發病急驟，病情進展快，嚴重者可引起膽囊穿孔、胰腺炎、膿毒血癥等多種并發癥[1]。臨床上首選的治療方法為外科開腹或腹腔鏡手術，但由于多數患者膽囊炎性反應嚴重，故術中易發生損傷且易導致多種術后并發癥。重度急性膽囊炎患者常合并其他慢性疾病，或有手術及麻醉風險等危險因素，急診手術病死率和并發癥發生率均較高[2]。超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)作為一種急性期的姑息治療方法能迅速改善患者的臨床癥狀，降低急性期病死率，從而獲得擇期手術治療的機會，對于部分非結石性膽囊炎可達到治愈目的。近年來本院采用超聲引導下PTGBD治療急性膽囊炎，有效減少了并發癥的發生，降低了病死率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析本院2013年3月-2016年2月行超聲引導下PTGBD的急性膽囊炎患者81例，其中男47例，女34例，年齡33～89歲，中位年齡69歲。主要臨床表現為右上腹絞痛(部分伴有右肩部放射痛)、發熱、嘔吐等癥狀，同時伴有不同程度的膽囊區壓痛、反跳痛，墨菲征陽性。血常規：WBC、中性粒細胞升高。術前腹部彩超：膽囊腫大，膽囊壁增厚呈雙邊征并有低回聲帶，膽汁淤積，膽囊內或膽囊頸部結石，部分膽囊周邊有積液(圖1)。81例患者中，合并糖尿病35例、高血壓39例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病35例(其中冠狀動脈支架植入術后14例)、腦梗塞12例、腎功能不全8例、急性胰腺炎14例、急性膽管炎12例、重癥肺炎2例、肝膿腫4例、急性闌尾炎2例，部分患者同時患有2種及以上合并癥。

圖1 術前腹部彩超

1.2 手術方法 采用ALOKAα-10超聲診斷儀，3.5 MHz凸陣腹部探頭，外配穿刺架，穿刺針為16 G、18 G。一次性穿刺引流套管，雙腔靜脈穿刺包及套管針。術前需評價患者的一般情況及常規檢查凝血時間。術前行彩超檢查，觀察膽囊的形態、大小，了解需要經過的肝組織的血管分布情況，選擇合適的穿刺點和穿刺路徑。本研究均采用兩步法，患者取左側臥位，穿刺路徑必須經過部分肝臟，然后經膽囊床穿刺膽囊。一般在右側鎖骨中線至腋前線第7、8肋間選擇穿刺點，并避開主要的血管和膽管，標記體表進針點，確定穿刺方向。皮膚消毒、鋪巾，2%利多卡因于穿刺點局部浸潤麻醉直至肝包膜。無菌套包裹超聲探頭，在超聲實時引導下將穿刺針經皮經肝穿刺入膽囊腔(圖2)，回抽見膽汁后撤除針芯，置入導絲，撤除套管針，擴張穿刺道，順導絲向膽囊內置入8F豬尾導管，待導管側孔全部進入膽囊后，撤出導絲，定型豬尾，導管外接引流袋，皮膚縫合固定導管，緩慢抽出膽汁，留作病原學檢查。穿刺手術后禁食、水6～8 h，觀察有無出血、膽漏及膽汁性腹膜炎的發生，術后每天用甲硝唑溶液沖洗引流管，保證引流管通暢，記錄引流量、體溫，并監測術后血常規及膽囊大小。待患者病情穩定后擇期行膽囊切除手術。

圖2 穿刺針在超聲實時引導下經皮經肝穿刺入膽囊腔

2 結果

81例患者均一次穿刺成功，術后有1例患者發生脫管，2例膽汁引流不暢，但均未發生出血、膽漏、血氣胸等嚴重并發癥。術后12 h內，患者右上腹疼痛癥狀明顯好轉，術后定期復查血常規，1周內WBC恢復正常，囊壁水腫減輕或消失(圖3)。術后患者膽囊長徑、膽囊寬徑均較術前明顯減小(P值均<0.05)，WBC和中性粒細胞均較術前明顯降低(P值均<0.05)(表1)。1例脫管患者于1 d后重新置管；2例膽汁引流不暢患者，經生理鹽水沖洗后好轉，未重新置管。81例患者中，38例患者置管后癥狀緩解，拒絕擇期手術治療，余43例患者于術后3個月內行膽囊切除手術。

圖3 腹部超聲復查

時間膽囊長徑(mm)膽囊寬徑(mm)WBC(×109/L)中性粒細胞(×109/L)術前105.35±14.8441.25±3.4112.13±4.2510.14±4.15術后76.58±8.6228.71±5.297.43±3.255.56±3.29t值13.289.548.708.03P值0.0230.0410.0280.034

3 討論

急性膽囊炎多數是由于結石、細菌感染等堵塞膽道，膽囊頸部發生扭轉狹窄，導致膽汁引流不暢，使膽囊腔內的壓力不斷升高，或胰液反流而引起的膽囊急性炎癥性疾病[3]。急性膽囊炎起病初期，膽囊充血、水腫，膽囊腔擴張，隨著病情進展，膽囊腔內充滿化膿的膽汁，大量WBC浸潤囊壁，發生出血性梗死，嚴重的可引起膽囊穿孔，從而并發腹膜炎。目前，隨著人們不良飲食習慣增多，我國急性膽囊炎的發病率逐年升高，嚴重影響了人們的健康，因此選擇簡單、有效的方法對本病的治療及預后具有十分重要的意義。由于急性膽囊炎發病時膽囊壁水腫增厚，容易發生穿孔，傳統的急診膽囊切除手術風險較高，易發生并發癥，且患者合并其他系統疾病時，常為急診手術及麻醉的禁忌證[4]。PTGBD的應用大大降低了急性膽囊炎的病死率和并發癥，為擇期手術創造了有利條件，提高了患者的存活率。

超聲引導下PTGBD在1979年由Dubreuil等[5]首先提出，是一種新型的超聲介入技術。在超聲引導下，將膽囊內的膽汁及時引流出來，使膽囊腔內壓力下降，從而減少細菌和毒素吸收入血，減輕全身中毒癥狀，同時對引流出的膽汁行細菌學檢查及藥敏培養，可以指導更合理地應用抗生素，有效控制感染。超聲引導下PTGBD與CT引導下肝膽囊穿刺相比具有明顯優勢，PTGBD不受時間、地點的限制，針對危重患者可在床邊進行操作，并能實時動態監測整個過程，提高了操作的準確性和安全性[6]。但需要注意的是，超聲引導下PTGBD亦可能引發出血、膽漏、感染、血氣胸、引流管滑脫、堵塞等并發癥[7]，因此在置管時一定要經過部分肝組織，并避免在一個點上反復穿刺，術后應固定好引流管，并每日沖洗，保證引流管通暢，一旦出現上述并發癥應立即對癥處理。

綜上，超聲引導下PTGBD術前準備簡單，手術操作方便，可準確定位穿刺點，創傷小，操作安全，通過實時監測操作過程，可降低并發癥的發生率。同時，對引流出的膽汁行細菌學檢查及藥敏培養，可以更好地指導臨床合理用藥，提高治療效果[8]，能夠有效緩解急性期疼痛，使急重癥患者平穩度過危險期，為擇期行膽囊切除手術提供了時間及機會，是一種有效地的介入姑息性治療方法，對部分無結石急性膽囊炎患者，亦可作為最終治療方法。

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引證本文：HUANG J,REN SP,YANG LW.Clinical effect of ultrasound-guided percutaneous transhepatic gallbladder drainage in treatment of acute cholecystitis[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):286-288.(in Chinese)

黃潔，任拾璞，楊理雯.超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術治療急性膽囊炎的臨床效果[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):286-288.

(本文編輯：王 瑩)

Clinical effect of ultrasound-guided percutaneous transhepatic gallbladder drainage in treatment of acute cholecystitis

HUANGJie,RENShipu,YANGLiwen.

(DepartmentofUltrasound;GeneralHospitalofLanzhouPetrochemicalCompany,Lanzhou730060,China)

Objective To investigate the clinical effect of ultrasound-guided percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGBD) in the treatment of acute cholecystitis.Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 81 patients with acute cholecystitis who underwent ultrasound-guided PTGBD in General Hospital of Lanzhou Petrochemical Company from March 2013 to February 2016.The changes in related parameters after the placement of drainage tube were analyzed.Thet-test was used for comparison of continuous data between groups.Results All the 81 patients underwent a successful one-time puncture.After the surgery,1 patient experienced tube dislodgement and 2 experienced obstructed bile drainage,while no patient experienced serious complications such as bleeding,bile leakage,and hemopneumothorax.Within 12 hours after surgery,there was a significant improvement in pain in the right upper quadrant and significant reductions in the major axis and radial width of the gallbladder (t=13.28 and 9.54,P=0.023 and 0.041),as well as significant reductions in white blood cell count and neutrophil count (t=8.70 and 8.03,P=0.028 and 0.034).Of all patients,38 achieved symptom remission after the placement of drainage tube and refused selective surgical treatment,and 43 underwent cholecystectomy within 3 months after surgery.Conclusion PTGBD is simple,convenient,visible,and safe and can effectively reduce patients′ pain,increase the success rate of the treatment of acute cholecystitis,improve patients′ clinical outcomes,and reduce the incidence of complications.It also provides the conditions of selective surgery for critically ill patients with acute cholecystitis,and therefore,it holds promise for clinical application.

cholecystitis，acute； ultrasonography； drainage； treatment outcome

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.016

2016-10-25；

2016-11-10。

黃潔(1981-)，女，主要從事腹部超聲醫學研究。

R657.41

A

1001-5256(2017)02-0286-03