腹腔鏡膽囊切除術后近期膽總管結石殘留的危險因素分析

劉洪鋒

(河南省南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院 普外三科，河南 南陽 473000)

腹腔鏡膽囊切除術后近期膽總管結石殘留的危險因素分析

劉洪鋒

(河南省南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院 普外三科，河南 南陽 473000)

目的 分析腹腔鏡下膽囊切除術(LC)術后近期膽總管結石殘留的危險因素，為臨床防治提供參考。方法 選取河南省南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院2014年1月-2016年1月收治的18例LC術后近期膽總管結石殘留患者作為觀察組，選取同期收治的320例LC術后近期未發生膽總管結石殘留患者作為對照組。將2組患者在合并急性胰腺炎、ALT、AST、急診手術、膽總管直徑、逆行膽囊切除、術前磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查、DBil、充滿型結石、膽囊結石數量、最小結石直徑、膽囊容積、膽囊管直徑、膽囊管長度及泥沙樣結石等方面指標進行比較。計量資料2組間比較采用成組t檢驗，計數資料的組間比較采用χ2檢驗，將有統計學意義的變量再進行logistic多因素回歸分析。結果 單因素分析結果顯示合并急性胰腺炎、急診手術、泥沙樣結石、逆行膽囊切除、術前MRCP檢查、膽囊結石數量、最小結石直徑、膽囊容積、膽囊管直徑及膽總管直徑與LC術后近期膽總管結石殘留具有相關性，差異均有統計學意義(χ2值分別為9.801、16.217、5.802、9.865、5.145，t值分別為 18.314、6.077、7.687、15.678、5.512，P值均<0.05)；進一步行logistic多因素回歸分析顯示，合并急性胰腺炎、逆行膽囊切除、膽總管直徑及膽囊管直徑過大是LC術后近期膽總管結石殘留的獨立危險因素，而術前進行MRCP檢查是其保護因素。結論 對影響LC術后近期膽總管結石殘留的相關危險因素進行積極干預，可最大限度減少術后膽管殘余結石的發生。

膽總管結石； 膽囊切除術，腹腔鏡； 手術后并發癥； 危險因素

腹腔鏡膽囊切除術(LC)目前已成為外科治療膽囊良性疾病的首選治療方法[1]。隨著技術的進步，LC術后并發癥如膽管損傷、膽瘺的發生率呈下降趨勢，但術后膽總管結石殘留有增加趨勢[2-3]。LC術后一旦出現膽總管結石殘留，處理比較棘手。本研究對LC術后膽總管結石殘留患者的臨床資料進行回顧性分析，探討引起LC術后膽管結石殘留的相關危險因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年1月-2016年1月本院收治的LC術后近期膽總管結石殘留患者作為觀察組，所有患者在LC術后半年內經腹部彩超、CT或核磁共振確診膽總管結石。選取同期收治的LC術后近期未發生膽總管結石殘留患者作為對照組。入選及排除標準：(1)所有入選患者單純進行LC,術前相關檢查未發現肝外膽管結石，且膽總管直徑<10 mm；(2)排除膽囊息肉、無結石性膽囊炎、膽囊癌、膽管癌、Mirrizi綜合征及合并妊娠等病變；(3)排除中轉開腹患者；(4)入選患者病歷資料完備并能按時隨訪。所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法 利用電凝鉤或超聲刀采用前后三角聯合解剖法進行LC操作。常規全麻插管，消毒鋪巾，建立氣腹，置入腔鏡器械，采取頭高、左傾斜位體位，探查腹腔，分離膽囊周圍黏連，用電凝鉤或超聲刀打開膽囊頸部和膽囊管移行處的漿膜層，將膽囊后三角的漿膜打開，顯露膽囊管，再分離膽囊前三角并與后三角會師，充分顯露膽囊管和膽囊動脈。先常規處理膽囊動脈，距離膽總管5 mm處夾閉并切斷膽囊管。電凝剝離膽囊床，放置腹腔引流管，膽囊自臍上切口取出。對于膽囊三角不易顯露的患者，采用逆行切除法，先分離膽囊，最后處理膽囊三角。對于殘留結石，根據患者的不同病情，采用微創及開放手術取石，微創通常采用內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術或聯合球囊擴張術進行取石。術后門診隨訪，隨訪截止日期為2016年6月。

2 結果

2.1 一般資料 共收集觀察組患者18例，其中男7例，女11例，年齡35～80歲，平均(51.5±7.8)歲；LC術前膽囊結石病程(2.3±0.6)年。對照組320例，其中男130例，女190例，年齡32～79歲，平均(49.3±8.2)歲；LC術前膽囊結石病程(2.2±0.5)年。2組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)。

2.2 LC術后近期膽總管結石殘留的單因素分析 將觀察組和對照組的合并急性胰腺炎、ALT、AST、急診手術、膽總管直徑、逆行膽囊切除、術前磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查、DBil、充滿型結石、膽囊結石數量、最小結石直徑、膽囊容積、膽囊管直徑、膽囊管長度及泥沙樣結石等指標進行比較。其中合并急性胰腺炎、急診手術、膽總管直徑、逆行膽囊切除、術前MRCP檢查、膽囊結石數量、最小結石直徑、膽囊容積、膽囊管直徑及泥沙樣結石等指標，2組間比較差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 LC術后近期膽總管結石殘留的單因素分析

表2 LC術后近期膽總管結石殘留的logistic多因素回歸分析

2.3 LC術后近期膽總管結石殘留的多因素分析 將單因素分析有統計學意義的指標納入logistic多因素回歸分析，結果顯示合并急性胰腺炎、逆行膽囊切除、膽總管直徑及膽囊管直徑較大是LC術后近期膽總管結石殘留的獨立危險因素，術前進行MRCP檢查是其保護因素(表2)。

3 討論

LC術后膽總管結石是殘留還是再生目前還沒有統一的界定標準。大多數學者認為，LC術后1年內膽管內發生的結石為殘留結石，1年后為再生結石。但由于結石的成因復雜，1年內若患者存在Oddi括約肌運動不良或者膽汁代謝異常，也可能再生結石。因此，本研究限定半年為LC術后膽管結石殘留的時間點[4-5]。

影響LC術后膽總管結石殘留的因素包括術前和術中多種因素[6-7]。其中合并急性胰腺炎是其重要的術前因素。一些來源于膽囊或者膽管的小結石在排石的過程中，可引起Oddi括約肌痙攣、水腫，從而導致膽管及胰管內壓力增高而誘發胰腺炎的發作。對于未排出的結石可能是LC術后結石殘留的重要來源。因此，對于合并有急性胰腺炎的患者，需要高度警惕術前膽總管結石遺漏的可能。

MPCP檢查對膽總管結石診斷敏感度較高，但其價格昂貴，往往不作為術前常規檢查。但當膽管結石較小或者存在氣體干擾時，在膽總管不擴張的情況下，單純進行腹部彩超檢查很容易造成膽管結石的漏診[8-9]。本研究結果顯示，術前進行MPCP檢查是預防LC術后膽管結石發生的保護因素，是非常必要的。

在膽囊急性期實施手術時，由于膽囊水腫明顯，局部黏連較重，膽囊三角不易顯露。在牽拉膽囊的過程中，在膽囊管比較寬的情況下，膽囊多發小結石可通過膽囊管進入膽總管，導致醫源性結石殘留，尤其在逆行膽囊切除術時更容易發生。另外，殘留在膽囊管內的小結石如術中處理不當，可能進入膽總管形成殘留結石[10]。

本研究結果顯示，合并急性胰腺炎、逆行膽囊切除、膽總管直徑及膽囊管直徑較大是LC術后近期膽總管結石殘留的獨立危險因素，其中術前進行MRCP檢查是其保護因素。與相關研究[11-12]結果一致。筆者認為，在臨床實踐中，需要高度重視存在膽管結石的可能，不要心存僥幸，主張將MRCP 作為術前常規檢查項目。其次，術中需要精心操作，當膽囊壓力較高時，需要進行穿刺減壓，以防擠壓膽囊后，小結石隨膽汁排入膽總管。第三，在需要逆行進行膽囊切除術時，最好先阻斷膽囊管，以免結石掉入膽總管。最后，為預防膽囊管內殘留結石，膽囊管不易保留太長，通常保留5 mm為最佳。

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引證本文：LIU HF.Risk factors for short-term residual common bile duct stones after laparoscopic cholecystectomy[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):293-296.(in Chinese)

劉洪鋒.腹腔鏡膽囊切除術后近期膽總管結石殘留的危險因素分析[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):293-296.

(本文編輯：朱 晶)

Risk factors for short-term residual common bile duct stones after laparoscopic cholecystectomy

LIUHongfeng.

(ThirdDepartmentofGeneralSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofNanyangMedicalCollege,Nanyang,Henan473000,China)

Objective To investigate the risk factors for short-term residual common bile duct stones after laparoscopic cholecystectomy (LC),and to provide a reference for clinical prevention and treatment.Methods A total of 18 patients with short-term residual common bile duct stones after LC who were admitted to The First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College from January 2014 to January 2016 were enrolled as observation group,and 320 patients without short-term residual common bile duct stones after LC who were admitted during the same period of time were enrolled as control group.The two groups were compared in terms of acute pancreatitis,alanine aminotransferase (ALT),aspartate aminotransferase (AST),emergency surgery,results of preoperative magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP),direct bilirubin (DBil),the gallbladder full of stones,number of gallstones,minimum stone diameter,gallbladder volume,cystic duct diameter,cystic duct length,and sand-like stones.The independent-samplesttest was used for comparison of continuous data between groups,the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups,and a logistic multivariate regression analysis was performed for variables with statistical significance.Results The univariate analysis showed that acute pancreatitis,emergency surgery,sand-like stones,retrograde cholecystectomy,preoperative MRCP,number of gallstones,minimum stone diameter,gallbladder volume,cystic duct diameter,and common bile duct diameter were associated with short-term residual common bile duct stones after LC (χ2=9.801,16.217,5.802,9.865,and 5.145,t=18.314,6.077,7.687,15.678,and 5.512,allP<0.05).The multivariate logistic regression analysis showed that acute pancreatitis,retrograde cholecystectomy,common bile duct diameter,and cystic duct diameter were independent risk factors for short-term residual common bile duct stones after LC,while preoperative MRCP was a protective factor.Conclusion Active intervention for risk factors for short-term residual common bile duct stones after LC can reduce the incidence of postoperative residual bile duct stones.

choledocholithiasis； cholecystectomy,laparoscopic； postoperative complications； risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.018

2016-09-20；

2016-11-10。

劉洪鋒(1975-)，男，主治醫師，主要從事肝膽胰胃腸外科方面的研究。

R657.42

A

1001-5256(2017)02-0293-04