兩種微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石的效果比較

陳高飛，蘆小龍，李劍輝，呂宗峻，景東帥，鄭建忠

(1 新疆醫科大學，烏魯木齊 830011； 2 新疆醫科大學第二附屬醫院 普通外科，烏魯木齊 830063)

兩種微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石的效果比較

陳高飛1，蘆小龍1，李劍輝1，呂宗峻1，景東帥1，鄭建忠2

(1 新疆醫科大學，烏魯木齊 830011； 2 新疆醫科大學第二附屬醫院 普通外科，烏魯木齊 830063)

目的 比較分析腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)聯合腹腔鏡膽囊切除術(LC)與經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)/內鏡下Oddi括約肌切開術(EST)聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石的療效。方法 回顧性分析新疆醫科大學第二附屬醫院2013年6月-2016年6月進行微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石的患者56例，其中24例行LCBDE+LC治療，32例行ERCP/EST+LC治療，對兩種治療方法的手術成功率、手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間、住院費用、術后并發癥等臨床資料進行比較。計量資料2組間比較采用t檢驗。結果 LCBDE+LC組手術成功22例(91.67%)，中轉開腹2例(8.33%)，術后并發膽漏2例；ERCP/EST+LC組手術成功30例(93.75%)，中轉開腹2例(6.25%)，術后并發胰腺炎6例、出血1例。2組術后胰腺炎的發生率比較差異有統計學意義(χ2=5.040,P=0.035)。LCBDE+LC組在手術時間、住院時間、住院費用方面低于ERCP/EST+LC組，且差異有統計學意義(t值分別為-5.818、-5.393、-3.566,P值均<0.05)。結論 LCBDE+LC和ERCP/EST+LC均是治療膽囊結石合并膽總管結石的有效微創療法，但要根據患者的不同情況選擇合適的治療方式。

膽囊結石病； 膽總管結石； 膽囊切除術，腹腔鏡； 胰膽管造影術，內窺鏡逆行； 括約肌切開術，內窺鏡

膽石癥是我國的常見疾病，單純膽囊結石的發病率為7%～10%，合并膽總管結石的發病率為10%～15%[1]，臨床主要癥狀包括上腹部不適或間斷性疼痛，嚴重時可有寒戰高熱和黃疸，甚至還有休克、神經中樞系統受抑制等表現[2]。傳統開腹手術治療膽總管結石療效確切，但因為創傷大、并發癥多、住院時間長和費用高等缺點正逐漸被微創手術取代。目前微創治療膽囊結石合并膽總管結石的兩種主要術式為腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)聯合腹腔鏡膽囊切除術(LC)(簡稱LCBDE+LC)與經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)/內鏡下Oddi括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)聯合LC(簡稱ERCP/EST+LC)[3]。兩種手術方式各有優缺點，為了進一步比較二者的臨床療效及價值，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析新疆醫科大學第二附屬醫院2013年6月-2016年6月進行微創手術治療的資料完整的膽囊結石合并膽總管結石患者56例。根據手術方式的不同，分為LCBDE+LC組和ERCP/EST+LC組。所有患者術前都經過B超、上腹部CT、MRI/磁共振胰膽管造影,了解膽總管結石大小、數目和膽總管內徑。排除急性重癥膽管炎、急性重癥胰腺炎、既往接受過任何膽道手術及上腹部手術治療、心肺功能差不能耐受全麻手術者。

1.2 治療方法 所有操作均由高年資副主任或以上職稱的醫師操作。LCBDE+LC組：常規采用四孔法：全麻下建立CO2氣腹后穿刺套管置入腹腔鏡，并在劍突下、右側肋緣下、右腋前線建立操作孔，分離膽囊三角、膽總管前壁組織，顯露并結扎切斷膽囊動脈、常規切除膽囊。穿刺證實膽總管后電鉤縱行打開前壁，切口一般為1～2 cm，建議采用擠壓膽管、鹽水沖洗、器械取石、膽道鏡網籃取石等方法取盡結石。膽道鏡觀察膽總管下端，肝內膽管無結石后放置T管，用可吸收縫合線間斷縫合固定，輕拉T管的直臂確認不易滑出，無膽汁滲漏后，取出膽囊標本，放置腹腔引流管。ERCP/EST+LC組：術前禁食水12 h，咽部麻醉后緩慢進十二指腸鏡至十二指腸乳頭處，膽管插管成功后抽取部分膽汁然后造影，透視下明確膽管粗細、有無狹窄、結石大小及數量后，同時或擇期行EST，電切刀在乳頭11-1點間切開長約15～20 mm，根據結石大小插入網籃取石，較大結石可行鈥激光碎石后取出，常規留置鼻膽管。術后2 d行鼻膽管造影，有結石者再次行ERCP取石治療，術后無并發癥者2～3 d后在全麻下行LC，LC后再次行鼻膽管造影，無結石殘留方可拔出鼻膽道引流管。

1.3 觀察指標 觀察2組手術成功率、中轉開腹率、手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間、住院費用及術后早期并發癥。

2 結果

2.1 一般資料 56例患者中，24例行LCBDE+LC治療(即LCBDE+LC組)，男12例，女12例，年齡22～76歲，平均(53.71±14.42)歲；伴有糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎等疾病9例；膽總管直徑0.88～2.1 cm，平均(1.13±0.35)cm；膽總管結石直徑0.4～1.9 cm，平均(0.94±0.36)cm；8例為單發，16例為多發。32例行ERCP/EST+LC治療(即ERCP/EST+LC組)，男17例，女15例；年齡24～76歲，平均(53.22±12.68)歲；伴有糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎等疾病12例；膽總管直徑0.79～2.0 cm，平均(1.15±0.29)cm；膽總管結石直徑0.4～1.9 cm，平均(0.97±0.31)cm；單發結石者9例，多發者23例。2組患者在平均年齡、性別比例、術前合并慢性疾病情況、術前膽總管直徑、膽總管結石大小及數量等方面差異均無統計學意義(P值均>0.05)，具有可比性。

2.2 2組手術成功率和并發癥發生情況 LCBDE+LC組手術成功22例(91.67%)，中轉開腹2例(8.33%)，術后并發膽漏2例；ERCP/EST+LC組手術成功30例(93.75%)，中轉開腹2例(6.25%)，術后并發胰腺炎6例、出血1例。2組術后胰腺炎的發生率比較差異有統計學意義(χ2=-5.040,P=0.035)。

2.3 2組手術時間、住院時間、住院費用比較 LCBDE+LC組較ERCP/EST+LC組手術時間、住院時間縮短，住院費用減少，且差異均有統計學意義(P值均<0.01)；2組術后肛門排氣時間差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 2組手術時間、術后肛門排氣時間和住院情況比較

3 討論

隨著腹腔鏡技術的發展，傳統手術治療膽囊結石合并膽總管結石因創傷大、并發癥多等原因已逐漸被取代[4]。目前LCBDE+LC和ERCP/EST+LC兩種術式是微創治療膽囊結石合并膽總管結石的主要方法，這兩種方法目前已廣泛應用，但哪種方法更有臨床應用價值仍存在不少爭議。

國外Rogers等[5]對122例患者進行對比研究，結果表明LCBDE+LC和ERCP/EST+LC兩種術式治療膽囊結石合并膽總管結石患者的療效是相等的。在手術時間、住院費用上相比較，LCBDE+LC具有更好的優勢，但需要肝膽外科醫師具有嫻熟腹腔鏡技術、自信和耐心。本研究結果顯示：LCBDE+LC和ERCP/EST+LC 2組手術成功率差異無統計學意義，而LCBDE+LC較ERCP/EST+LC手術時間、住院時間明顯縮短，住院費用明顯減少，也證實了此方法的優點。LCBDE+LC實現了一次手術同時解除膽囊結石和膽總管結石兩個問題，減輕了患者的痛苦，縮短了手術時間，降低了手術費用。同時膽總管可切開的空間要比十二指腸乳頭大，更加適用于較大或者多發的膽總管結石[6]。而ERCP/EST+LC手術時間、住院時間長考慮由于LC是外科醫師完成，而ERCP/EST則多由內鏡醫師進行，手術室與內鏡介入室往往是分開的，致使ERCP/EST+LC要分次進行。住院費用高也可能與一次性使用高耗材有關。故筆者建議行ERCP/EST+LC時應盡早協調好外科醫師及內鏡醫師的時間。雖然ERCP/EST+LC有其缺點，但該術式保全了膽總管的基本結構，特別適用于存在十二指腸狹窄及Oddi括約肌功能障礙的患者。年輕患者行EST要慎重，應嚴格掌握適應證，因EST 破壞了Oddi括約肌的完整性，容易導致腸液返流，增加了膽道逆行感染及膽管結石再發的機會。

在術后并發癥方面，由于LCBDE破壞了膽總管的基本結構，增加了膽漏的可能。本研究中該方法術后發生膽漏2例，經充分腹腔引流后自愈，但與ERCP/EST+LC組比較差別無統計學意義，可能與樣本量較小有關。隨著術者操作技術的提高，膽漏的發生率也會隨之下降。ERCP/EST+LC主要并發癥為胰腺炎[7]、出血，研究中該組患者術后并發胰腺炎6例，保守治療后均好轉;出血1例，經十二指腸鏡注射針向括約肌切開部位黏膜下注射腎上腺素液達到止血效果。該組胰腺炎的發生率較LCBDE+LC組高，主要由于EST破壞了Oddi括約肌的生理功能，容易導致腸液返流及胰液引流不暢，造影劑的注入過快也可以誘發胰腺炎[8]。因此建議在內鏡操作時避免反復插管，不盲目注射造影劑，若導絲沿胰管走形，則不造影;也可以在術前常規對患者使用生長抑素以減少胰腺炎的發生。有學者[9]提出LCBDE后可行一期縫合，但僅適用于無結石殘余、膽管炎性水腫輕、膽管下端通暢者。常規放置T管可以減輕膽道壓力減少膽漏發生，更利于術后膽道造影，若有殘石可通過T管竇道取石，避免再次手術。

綜上所述，上述兩種手術方式都具有明顯的療效，各有優缺點，LCBDE+LC術式因住院總費用較低，經濟困難者更容易接受。筆者認為ERCP/EST+LC術式適用于膽總管直徑<1.0 cm、膽總管中下段結石的高齡患者。LCBDE+LC術式適用膽總管直徑>1.0 cm、膽總管多發較大結石、膽總管上段或者肝左右管結石的患者，特別是考慮保留Oddi括約肌功能的中青年患者?？傊瑧摳鶕唧w病情[10-12]，結合術者的技術和條件，合理的選擇微創治療方案以達到滿意的治療效果。

[1] ZHANG ZM,YUAN HM,ZHANG Z.Strategy of laparoscopy and choledochoscopy or duodenoscopy for the treatment of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis[J].Chin J Dig Surg,2015,14(4):280-284.(in Chinese) 張宗明,苑海明,張舯,等.雙鏡聯合同期治療膽囊結石合并膽總管結石的策略[J].中國消化外科雜志,2015,14(4):280-284.

[2] CUI HB,LI PW,WANG BJ,et al.Clinical effect of endoscopy combined with laparoscopy in treatment of gallstones complicated by common bile duct stones[J].Chin J Gerontol,2012,32(4):721-722.(in Chinese) 崔鴻斌,李培武,王秉鈞,等.內鏡與腹腔鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的療效[J].中國老年學雜志,2012,32(4):721-722.

[3] HUA YM,WANG JL,YANG AL,et al.Two or three endoscopy combined treatment for gallstone complicated with common bile duct stone[J].Chin J Min Inv Surg,2014,14(5):396-398,401.(in Chinese) 華玉明,王京立,楊敖霖,等.雙鏡或三鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石[J].中國微創外科雜志,2014,14(5):396-398,401.

[4] LU J,CHENG Y,XIONG XZ,et al.Two-stage VS single-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones[J].World J Gastroenterol,2012,18(24):3156.

[5] ROGERS SJ,CELLO JP,HORN JK,et al.Prospectiverandomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease[J].Arch Surg,2010,145(1):28-33.

[6] ZHOU Y,WU XD,FAN RG,et al.Laparoscopic common bile duct exploration and primary closure of choledochotomy after failed endoscopic sphincterotomy[J].Int J Surg,2014,2(7):645-648.

[7] WEI L,WANG CQ,LIU Z.Safety and efficacy of therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography in very elderly patients (85 years or older) with common bile duct stones[J].J Clin Hepatol,2015,31(10):1637-1640.(in Chinese) 韋璐,王長青,劉政.經內鏡逆行胰膽管造影治療85歲以上膽總管結石患者的效果觀察[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(10):1637-1640.

[8] CHEN JJ,WANG XM,LI W,et al.Risk factors of iatrogenic pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography:a meta-analysis[J].Chin J Hepatobiliary Surg,2013,19(6):405-410.(in Chinese) 陳建軍,王西墨,李文,等.經內鏡逆行胰膽管造影操作因素對術后胰腺炎發生的影響[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(6):405-410.

[9] ZHANG HW,ZHOU JP,WEI F,et al.Clinical effect of primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration:a comparative analysis[J].J Clin Hepatol,2016,32(6):1149-1151.(in Chinese) 張海文,周建鵬,魏鋒,等.腹腔鏡膽總管探查術后Ⅰ期縫合和T管引流的療效比較[J].臨床肝膽病雜志,2016,32(6):1149-1151.

[10] ZHANG ZM,YUAN HM.Strategy of laparoscopy and choledochoscopy or duodenoscopy for the treatment of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis[J].Chin J Dig Surg,2015,14(4):280-283.(in Chinese) 張宗明,苑海明.雙鏡聯合同期治療膽囊結石合并膽總管結石的策略[J].中華消化外科雜志,2015,14(4):280-283.

[11] DING G,CAI W,QIN M.Single-stage VS.Two-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones:a prospective randomized trial with long-term follow-up [J].J Gastrointest Surg,2014,18(5):947-951.

[12] ZHENG MK,GAO HG,XIAO GL.Clinical analysis of mini-invasive gallbladder-preserving cholecystolithotomy with rigid choledochoscope in the treatment of 9 cases with gallstones[J].China Med Herald,2015,12(14):107-110.(in Chinese) 鄭明康,高華國,肖功亮.硬鏡微創保膽取石術治療小兒膽囊結石9例臨床分析[J].中國醫藥導報,2015,12(14):107-110.

引證本文:CHEN GF,LU XL,LI JH,et al.Clinical effects of two surgical procedures in treatment of gallstones complicated by common bile duct stones:a comparative analysis[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):300-303.(in Chinese) 陳高飛，蘆小龍，李劍輝，等.兩種微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石的效果比較[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):300-303.

(本文編輯:王 瑩)

Clinical effects of two surgical procedures in treatment of gallstones complicated by common bile duct stones:a comparative analysis

CHENGaofei,LUXiaolong,LIJianhui,etal.

(XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China)

Objective To investigate the clinical effects of laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) combined with laparoscopic cholecystectomy (LC) versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)/endoscopic sphincterotomy (EST) combined with LC in the treatment of gallstones complicated by common bile duct stones.Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 56 patients with gallstones complicated by common bile duct stones who underwent minimally invasive surgeries in The Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from June 2013 to June 2016.Among these patients,24 were treated by LCBDE+LC and 32 were treated by ERCP/EST+LC.The clinical data including success rate of operation,time of operation,time to passage of gas by anus,length of hospital stay,hospital costs,and postoperative complications were compared between these two groups.Thet-test was used for comparison of continuous data between groups.Results Of all patients in the LCBDE+LC group,22 (91.67%) underwent a successful surgery and 2 (8.33%) were converted to laparotomy; 2 patients experienced bile leakage after surgery.Of all patients in the ERCP/EST+LC group,30 (93.75%) underwent a successful surgery and 2 (6.25%) were converted to laparotomy; 6 patients experienced pancreatitis and 1 experienced bleeding after surgery.There were significant differences in incidence of pancreatitis between groups.Compared with the ERCP/EST+LC group,the LCBDE+LC group had significantly shorter time of operation and length of hospital stay and significantly lower hospital costs (t=-5.818,-5.393,and -3.566,allP<0.05).Conclusion Both LCBDE+LC and ERCP/EST+LC are effective minimally invasive therapies for gallstones complicated by common bile duct stones,but the treatment method should be selected based on patients′ condition.Key words：cholecystolithiasis; choledocholithiasis; cholecystectomy,laparoscopic; cholangiopancreatography,endoscopic retrograde sphincterotomy,endoscopic

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.020

2016-09-26；

2016-10-17。

陳高飛(1989-)，男，主要從事腹腔鏡微創手術方面的研究。

鄭建忠，電子信箱：949806645@qq.com。

R575.62

A

1001-5256(2017)02-0300-04