慢性乙型肝炎合并腸系膜血管炎1例報告

張盼盼，王 松，孟祥偉，華 瑞

(1 吉林大學第一醫(yī)院 a.胃腸內(nèi)科； b.骨關節(jié)科; c.肝膽胰內(nèi)科，長春 130021)

病例報告

慢性乙型肝炎合并腸系膜血管炎1例報告

張盼盼a，王 松b，孟祥偉a，華 瑞c

(1 吉林大學第一醫(yī)院 a.胃腸內(nèi)科； b.骨關節(jié)科; c.肝膽胰內(nèi)科，長春 130021)

肝炎，乙型，慢性； 血管炎； 多動脈炎，結(jié)節(jié)性； 病例報告

HBV感染是造成肝臟炎癥、肝損傷及機體免疫功能紊亂的主要因素。近年來，HBV感染引起免疫相關性疾病的報道逐漸增多?，F(xiàn)將臨床中遇到的1例成人慢性乙型肝炎合并腸系膜血管炎的病例報告如下。

1 病例資料

患者男性，36歲，因“乙型肝炎病史13年，突發(fā)腹痛3 d”于2016年2月8日就診?；颊?3年前發(fā)現(xiàn)有乙型肝炎，因肝功能正常未治療。5年前肝炎發(fā)作，開始口服賀普丁抗病毒治療，但未定期監(jiān)測病毒定量及肝功能。9 d前自覺周身不適，頭暈、咳嗽，自行按感冒治療后好轉(zhuǎn)。3 d前無明顯誘因突發(fā)腹痛、腹脹，臍周明顯，進食后加重，可排便、排氣。既往體健。入院查體：體征平穩(wěn)，一般狀態(tài)可，皮膚鞏膜無黃染，心肺查體無異常，腹部軟，左中腹部壓痛、無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，雙側(cè)腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)，雙下肢無浮腫。

實驗室檢查中血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功能、生化及心肌損傷標志物均未見明顯異常。D-二聚體升高(1892.00 μg/L)，HBsAg陽性。HBV載量1.12×105IU/ml，未查及乙型肝炎耐藥位點。免疫球蛋白M 2.61 g/L，補體C4 0.52 g/L(輕度升高)，抗核抗體、抗中性粒細胞抗體、抗磷脂綜合癥抗體、免疫球蛋白E、免疫球蛋白G4均未見異常。EB病毒、結(jié)核分支桿菌、巨細胞病毒抗體均陰性。彩超見雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大，腋窩及頸部淋巴結(jié)未見異常。全腹部多排CT三期增強示左中下腹部分腸系膜血管及其周圍改變，考慮炎性變(圖1a)。

至此，考慮患者腹痛為腸系膜血管炎所致，給予甲強龍80 mg靜點后腹痛立即緩解，次日再次出現(xiàn)腹痛，但較上一次減輕，再次給予甲強龍40 mg靜點，腹痛癥狀消失，為預防發(fā)作，后又連續(xù)2 d甲強龍40 mg靜點，未再出現(xiàn)腹痛。出院前復查全腹部CT三期增強可見前次左中下腹部腸系膜血管及其周圍所見炎性改變基本消失(圖1b)，D-二聚體降低(1320 μg/L)。出院后至今口服恩替卡韋0.5 mg，1次/d抗病毒，定期于門診復查HBV定量，現(xiàn)結(jié)果為陰性，且患者至今未再出現(xiàn)腹痛癥狀。

圖1 患者影像學表現(xiàn) a:治療前； b:治療后

2 討論

腸系膜血管炎可通過血管炎癥引起胃腸道血供不足，進而導致缺血性腸病，絕大多數(shù)患者表現(xiàn)腹痛，多于進食后出現(xiàn)，可伴有厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)消化道出血、腹膜后及腹腔出血，甚至腸穿孔、腸梗死等[1]。腸系膜血管炎臨床表現(xiàn)多樣，腹部增強CT多表現(xiàn)為腸系膜血管增寬，腸壁充血、水腫，對胃腸道血管炎的診斷有一定意義，還能評估治療效果及有無其他并發(fā)癥等[2]。CT或磁共振血管造影也是胃腸道血管炎常見的篩選及診斷方法[3]。現(xiàn)對其診斷尚無統(tǒng)一標準，一般結(jié)合患者病史、查體及實驗室和影像學檢查排除其他原因引起的胃腸道癥狀，如胃腸道原發(fā)病、腸道感染、肝膽胰腺病變、藥物不良反應、外傷等，并結(jié)合臨床治療效果才可確診。

目前普遍認為導致血管炎的主要因素是感染，一方面是因為感染可直接作用于血管壁，另一方面感染還可引起免疫效應如Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型超敏反應間接作用于血管壁[4]。病毒、細菌、真菌及其他微生物抗原都曾報道過與血管炎具有相關性，其中病毒感染是很多系統(tǒng)性血管炎的發(fā)病原因之一，如HBV感染可引起結(jié)節(jié)性多動脈炎(polyarteritis nodosa，PAN)，HCV感染可誘發(fā)冷球蛋白血癥性血管炎，EB病毒和HIV感染均與血管炎發(fā)生相關[5]。

在20世紀70年代早期部分研究者就發(fā)現(xiàn)持續(xù)的HBV感染者可發(fā)生肝外血管病變，以PAN多見[6]。PAN是一種以中小動脈的節(jié)段性炎癥與壞死為特征的非肉芽腫性血管炎，可僅局限于皮膚，也可波及多個器官或系統(tǒng)，以腎臟、心臟、消化道及神經(jīng)系統(tǒng)受累最常見并向遠端擴散。約30%的PAN患者既往有HBV感染史，而且在PAN診斷中HBV陽性與臨床表現(xiàn)和影像特征起著同等重要的作用[7]。依據(jù)1990年美國風濕學會對PAN的診斷標準(10條分類標準中至少3條陽性者即可診斷為PAN)，結(jié)合該患者的病史、查體及輔助檢查，其有2項可達分類診斷標準[8]，考慮該患者PAN診斷證據(jù)尚不足。早期PAN患者可表現(xiàn)為腸系膜血管炎，但由于該患者未行病變血管造影及病理檢查，因此臨床診斷為腸系膜血管炎。

本文中患者以腹痛為主要臨床表現(xiàn)，伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大，入院后行腹部CT發(fā)現(xiàn)左中下腹部分腸系膜血管炎性改變，給予激素治療后腹痛癥狀消失。為進一步明確該患者腸系膜血管炎病因，完善相關檢查排除了EB病毒、巨細胞病毒、HIV及自身免疫性疾病等引起的腸系膜血管炎。出院后患者未應用激素，持續(xù)抗病毒治療，4個月后復查病毒定量明顯降低，且未再次出現(xiàn)腹痛癥狀，故考慮與HBV感染相關可能性大。

腸系膜血管炎是臨床少見疾病，且癥狀多變，缺乏特異性的實驗室指標，容易誤診或漏診。當患者伴有HBV感染證據(jù)時，出現(xiàn)無明顯誘因的腹痛，應考慮腸系膜血管炎的可能，可結(jié)合腹部CT等明確，也可進一步行CT血管造影或磁共振血管造影明確。同時，不能排除PAN相關性腸系膜血管炎時也可行血管病理檢查。收集臨床證據(jù)后仍不能明確者，可試驗性應用糖皮質(zhì)激素；可確診者，在常規(guī)應用糖皮質(zhì)激素治療時，應強調(diào)加用抗病毒藥物。

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引證本文：ZHANG PP,WANG S,MENG XW,et al.A case of chronic hepatitis B with mesenteric vasculitis[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):334-335.(in Chinese)

張盼盼，王松，孟祥偉，等.慢性乙型肝炎合并腸系膜血管炎1例報告[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):334-335.

(本文編輯：王 瑩)

A case of chronic hepatitis B with mesenteric vasculitis

ZHANGPanpan,WANGSong,MENGXiangwei,etal.

(DepartmentofGastroenterology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

hepatits B,chronic; vasculitis; polyarteritis nodosa; case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.028

2016-09-05；

2016-10-12。

張盼盼(1990-)，女，主要從事胃腸道及病毒性肝炎研究。

孟祥偉，電子信箱：xiangweimeng2003@163.com；

華瑞，電子信箱：hr1116@sina.com。

R512.62； R572.3

B

1001-5256(2017)02-0334-02