肝上皮樣血管內皮細胞瘤合并門靜脈血栓1例報告

湯善宏,曾維政,陳易華,吳曉玲,林 薇,馬文斌,蔣明德

(1 成都軍區總醫院 a.消化內科； b.病理科,成都 610083； 2 77110部隊衛生隊，成都 610083)

肝上皮樣血管內皮細胞瘤合并門靜脈血栓1例報告

湯善宏1a,曾維政1a,陳易華1b,吳曉玲1a,林 薇1a,馬文斌2,蔣明德1a

(1 成都軍區總醫院 a.消化內科； b.病理科,成都 610083； 2 77110部隊衛生隊，成都 610083)

血管內皮瘤，上皮樣； 靜脈血栓形成； 病例報告

1 病例資料

患者女性，30歲，主因“反復中上腹脹痛伴乏力、納差2年加重15 d” 于2012年4月入住成都軍區總醫院消化內科。現病史：患者于入院前2年無明顯誘因出現中上腹脹痛伴有乏力、納差，腹痛呈持續性脹痛，以肝區為主，不向周圍放射，皮膚鞏膜未見明顯黃染，無惡心、嘔吐、反酸、噯氣、咳嗽、咳痰、心悸、氣短等不適，就診于當地醫院，具體診療經過不詳，癥狀無明顯改善。不規則服用消炎利膽片2年，服藥后癥狀稍緩解。于15 d前上述癥狀再次出現且加重，外院腹部B超提示：肝大(右葉最大斜徑14.5 cm)，肝左葉團塊狀占位影(約4.8 cm×4.0 cm)，膽囊結石(約1.6 cm×0.7 cm)；血液生化示：GGT 263.5 U/L、ALP 418.6 U/L、Glo 37.7 g/L、白球比1.06、前白蛋白96 g/L；AFP及CEA正常。未給予明確診斷，遂來本院門診，腹部B超示：(1)肝內多發實性占位；(2)膽囊結石；(3)腹腔少量積液；肝臟超聲造影提示：考慮轉移性肝癌；血液生化示：前白蛋白75.0 mg/L、GGT 198.2 U/L、ALP 418.6 U/L。入院后查體：慢性病容，全身皮膚及鞏膜未見明顯黃染； 腹部平坦，未見腹壁曲張靜脈，未見腸形及蠕動波，無疤痕，未見異常搏動；腹肌軟，肝劍突下約5 cm，肝區輕壓痛、無反跳痛，膽囊未觸及，脾肋下未觸及；肝濁音界增大，肝區叩擊痛陰性，腹部移動性濁音陽性。胸部CT平掃示：雙肺野散在小結節影，建議增強掃描。

入院后行肝穿刺活組織檢查，病理結果考慮上皮樣血管內皮細胞瘤(epithelioid haemangioendothelioma,EHE)(圖 1)。免疫標記瘤細胞：CD34、Fli-1、F8、CK、ki-67均陽性；Glypican-3、CEA、AFP、CD68、S-100、Actin、SMA、bcl-2均陰性。行肝動脈栓塞術治療，采用Seldinger法，經右側股動脈穿刺插管，將5F肝動脈導管插入腹腔動脈內造影，可見肝實質內散在異常血管團，實質期呈彌漫腫瘤染色，邊界不清，未見靜脈早顯，門靜脈未見確切異常；閱片后將導管插入肝固有動脈內灌注碘化油15 ml乳化后進行栓塞治療。術后給予保肝等對癥支持治療后患者無特殊不適出院。之后患者外院口服中藥治療，于2016年5月因腹脹再次就診于本院，門診查靜脈血相關指標結果示：GGT 386.8 U/L，AFP 8.92 ng/ml；腹部B超示：腹腔積液；腹部增強CT示：肝內多發異常密度影，符合肝內多發占位經治療后改變伴肝內多發再生結節形成，門靜脈右支局部栓子形成，脾靜脈稍粗，腹腔積液；胸部CT示：雙肺多發占位，局部融合成片，較2012年CT影像中占位結節直徑擴大。患者拒絕胃鏡檢查。因患者門靜脈血栓形成未給予進一步特殊抗腫瘤治療。

2 討論

EHE是一種起源于血管內皮的少見低惡性腫瘤，其惡性度介于良性血管瘤和惡性血管肉瘤之間，1982年由華盛頓武裝部隊病理學研究所軟組織病理科專家Weiss等[1]首次報道，其最常見于四肢軟組織，在人體器官肺、肝、骨、腦、小腸和顱底鼻腔等可見。原發性肝EHE在1984年首次報道[2]。隨著對該疾病的認識，2002 年世界衛生組織病理學和遺傳學分類將其歸為惡性血管腫瘤。EHE發病原因不明，目前報道肝EHE可能與口服避孕藥物、酒精、肝損傷等因素相關，基因水平研究發現與染色體移位t(1；3)(p36.3；q25)有關[3]，這一現象為EHE所特有，90%以上患者存在該基因突變[4]，可用于區分其他上皮樣血管源性腫瘤[5]，該區域染色體移位使鈣調蛋白結合轉錄激活因子1外顯子融合樣轉錄，其在細胞惡性進展中起重要作用[6]。

圖1 肝穿刺活組織檢查結果(HE染色，×100)

該患者為中年女性，發病以反復右上腹脹伴輕微痛為主要特點，影像學與轉移性肝癌相似，經病理檢查確診為肝EHE，經肝動脈栓塞治療后4年，出現難治性門靜脈血栓相關門靜脈高壓腹水。肝EHE惡性度相對較低，據報道其發生轉移最常見部位為肺及骨，轉移率為27%～45.1%,相對于其他惡性腫瘤，預后相對較好，5年生存率達到55.5%[7-8]；對接受肝移植患者5年生存率達到90%以上[9]。華盛頓武裝部隊病理學研究所對多達137例患者預后相關因素研究[7]發現，EHE臨床惡性特征與組織學特點并無明顯相關性，腫瘤是否侵襲周圍組織、細胞是否存在核多形性及有絲分裂活躍程度與患者預后無顯著相關性，腫瘤組織中出現壞死與患者預后不良有關；另外幾個小樣本研究同樣未發現病理特征與預后相關[10-11]。據國內學者薈萃分析[12]發現，我國患者多處于30～40歲，女性更為多見，男女比為1∶2.1,其中40%因體檢或因其他原因檢查肝臟偶然發現，其實驗室檢查特點主要以ALP與 GGT輕度升高為主。

本例患者在2012年首次發現肺部散在多發陰影，考慮當時已發生肺轉移，但4年后肺部轉移灶并未引起嚴重的臨床后果，這些臨床表現與上述文獻報道基本一致，進一步說明其低惡性度性質。影像學對肝EHE有一定診斷價值，與正常肝實質相比較，其在動脈期呈低強化影，邊緣可能有一定強化[13]。Lin等[14]對其在CT及PET影像學特點比較研究發現，其CT 影像上表現為占位，無特異表現；病變部位對2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖有特異性，其標準值為13.2，與肝細胞癌、轉移性肝癌等其他占位性病變有一定的區別，對物理及手術治療患者術后檢測病情變化具有很好的價值[15]，但這一檢查在國內花費較大，一般患者難以承受。

由于EHE為一種惡性度較低的肝腫瘤，疾病進展相對緩慢，治療上盡量以手術切除為主，大多數患者術后預后良好；也有報道可采用射頻消融、放化療、激素等治療方法[9-10,16-17]，以及采用分子靶向藥物包括沙利度胺、貝伐單抗、索拉非尼等治療，但針對這些治療方法的療效，各種報道差異較大，缺乏權威的隨機對照研究，尚不能作為一線治療方法[18-19]。國內學者[20]嘗試來那度胺治療EHE患者，在長達39個月治療中，沒有發現不適，但其療效與其他方法相比是否具有優越性尚不清楚。目前尚無針對EHE特效性藥物，包括血管內皮相關的分子靶向藥物可能是將來研究的重點。該例患者由于診斷明確時已發生肺部轉移，因此失去手術機會，也未接受任何抗腫瘤治療，至隨訪第4年腫瘤無明顯進展，但由于腫瘤對門靜脈侵襲，致門靜脈栓子形成，形成肝前性門靜脈高壓腹水，很可能因上消化道曲張靜脈破裂大出血死亡，需進行嚴格的內鏡隨訪及相關治療。

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引證本文：TANG SH,ZENG WZ,CHEN YH,et al.A case of hepatic epithelioid hemangioendothelioma with portal vein thrombosis[J].J Clin Hepatol,2017,33(2)： 336-338.(in Chinese)

湯善宏,曾維政,陳易華,等.肝上皮樣血管內皮細胞瘤合并門靜脈血栓1例報告[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2)： 336-338.

(本文編輯：朱 晶)

A case of hepatic epithelioid hemangioendothelioma with portal vein thrombosis

TANGShanhong,ZENGWeizheng,CHENYihua,etal.

(DepartmentofGastroenterology,GeneralHospitalofChengduMilitaryCommand,Chengdu610083,China)

hemangioendothelioma,epithelioid； venous thrombosis； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.029

2016-09-27；

2016-10-28。

湯善宏(1982-),男，主治醫師，碩士生導師，博士，主要從事肝病相關基礎及臨床研究。

曾維政，電子信箱:zengweizheng@163.com。

R735.7

B

1001-5256(2017)02-0336-03