綜合性保溫措施在快速康復外科后腹腔鏡下腎上腺切除術中的應用

張靜　孫梅林　李飛

【摘要】 目的：觀察綜合保溫措施對快速康復外科后腹腔鏡下腎上腺切除術體溫的影響。方法：選擇ASA Ⅰ～Ⅲ級擇期后腹腔鏡下腎上腺切除術手術患者60例，隨機分為常規對照組和綜合保溫處理組，每組30例。綜合保溫處理組全程應用綜合保溫措施，對照組術中常規保溫護理。觀察兩組患者麻醉前、麻醉期間、麻醉復蘇期各時段血流動力學、體溫的變化。結果：綜合保溫處理組麻醉蘇醒時間顯著短于常規對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；在麻醉60、90、120 min及麻醉后30 min時，綜合保溫處理組體溫均顯著高于常規對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），且其低體溫發生率顯著低于常規對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：綜合保溫措施可有效預防快速康復外科后腹腔鏡下腎上腺切除術低體溫發生，有利于患者術后恢復。

【關鍵詞】 綜合保溫措施； 快速康復外科； 腹腔鏡

Application of Comprehensive Thermal Insulation Measure in Fast Track Surgery for Patients Undergoing Retroperitoneal Laparoscopic Adrenal Gland Resection/ZHANG Jing，SUN Mei-lin，LI Fei.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：089-092

【Abstract】 Objective：To observe the effects of comprehensive thermal insulation measure on body temperature in fast track surgery for patients undergoing retroperitoneal laparoscopic adrenal gland resection.Method：Sixty patients with ASA Ⅰ-Ⅲ retroperitoneal laparoscopic adrenal gland resection for were selected，they were randomly divided into comprehensive thermal insulation measure group and control group，30 patients in each group.The comprehensive thermal insulation measure group was treated with comprehensive thermal insulation measure，the control group was treated with conventional thermal insulation.The hemodynamics and body temperature of before anesthesia，during anesthesia and anesthesia recovery period in two groups were observed.Result：The anesthesia recovery time of the comprehensive thermal insulation measure group was significantly shorter than that in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.At 60 min，90 min，120 min and after anesthesia 30 min，the temperatures of comprehensive thermal insulation measure group were higher than that in control group，the difference was statistically significant（P<0.05），and the low body temperature incidence in comprehensive thermal insulation measure group was lower than that in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The comprehensive thermal insulation measure can reduce the incidence of low body temperature，and improve the recovery quality in patients undergoing retroperitoneal laparoscopic adrenal gland resection after fast track surgery.

【Key words】 Comprehensive thermal insulation measure； Fast track surgery； Laparoscopic

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.026

快速康復外科（fast track surgery，FTS）概念是指在手術前、術中及術后應用各種已證實的有效方法，以減少手術應激及并發癥，加速患者術后的康復[1-3]。目前文獻[4]研究認為，術中低溫能夠刺激腎上腺素和兒茶酚胺類物質的釋放，促進機體燃燒更多能量以產熱，加劇氧消耗和機體缺氧；低溫還能顯著影響凝血機制，加重術中出血；降低機體對手術切口感染的抵抗力；低溫時還易出現寒顫，而致肌肉收縮，機體耗氧量及CO2生成量增加，易發生低氧血癥及呼吸循環抑制，甚至造成不可逆損害，同時可導致麻醉蘇醒延遲，所以術中注意保溫是FTS在后腹腔鏡下腎上腺切除術術中應用的重要環節。為探討圍手術期綜合性保溫對快速康復外科后腹腔鏡下腎上腺切除術患者的影響，于2013年

12月-2014年9月后腹腔鏡下腎上腺切除術手術患者100例，進行了對照研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月-2014年9月在本院擇期行后腹腔鏡下腎上腺切除術手術患者60例，ASA分級為 Ⅰ～Ⅲ級，按隨機分類法分為常規對照組和綜合保溫處理組，每組30例。排除標準：麻醉誘導前腋溫低于36 ℃或高于37.5 ℃、嚴重感染及出血性疾病、凝血功能異常、血糖控制不佳等患者。退出標準：術中出現大出血等原因中轉開放的患者。綜合保溫處理組：男10例，女20例，年齡28～65歲，平均（47±10）歲；常規對照組：男

12例，女18例，年齡25～63歲，平均（43±12）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準，并經患者知情簽字同意。

1.2 方法 所有患者術前30 min肌肉注射魯米那鈉0.1 g。入手術室后維持室溫的恒定，手術間溫度保持在24～25 ℃，相對濕度40%～60%。常規開放上肢外周靜脈，連接監護儀連續生命體征監測。（1）常規對照組：患者采取常規保溫方法，接送患者途中要注意保暖，盡量不要暴露患者，避免寒冷空氣刺激。手術床鋪棉質床單，麻醉后常規用中單將雙上肢分別固定于兩側胸壁，不施手術部位用保暖性能好的棉被覆蓋，使之與周圍的冷空氣隔離，保持手術床的干燥。進行各項操作時注意遮蓋避免使身體過多暴露。（2）綜合保溫處理組：術前派專人訪視，麻醉前做好患者的心理護理，加強手術前的心理疏導。在實施常規保溫方法基礎上，手術所輸液體、沖洗液均放入電熱恒溫箱內加熱至37～38 ℃后使用，采用加溫后棉被，身下鋪電熱毯，身上鋪充氣式保溫毯，根據術中患者需要隨時調節適宜溫度。

1.3 觀察指標 術中采用采用多功能監護儀連續記錄兩組患者麻醉誘導前、麻醉30、60、90、120 min和麻醉蘇醒后30 min各時間點監測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、體溫（T），其中測量體溫以腋溫為主，將體溫計長度一半置于患者腋窩5 min后測腋溫。凡在任一監測點出現1次體溫低于36 ℃者判定為出現低體溫，并比較兩組低體溫發生率。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS 12.0軟件進行統計學處理，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 兩組手術時間、住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；綜合保溫處理組的麻醉蘇醒時間顯著短于常規對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者圍術期HR、MAP比較 麻醉60 min時，綜合保溫處理組的HR明顯高于常規對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；麻醉90 min時，綜合保溫處理組的MAP顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組其他時間點的HR和MAP比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者圍術期體溫比較 在麻醉60、90、120 min和麻醉蘇醒后30 min時，綜合保溫處理組的體溫均明顯高于常規對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；另外，綜合保溫處理組低體溫的發生率顯著低于常規對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

圍術期患者核心體溫低于36 ℃者稱低體溫，圍手術期低體溫是麻醉和外科手術期最常見并發癥之一，其發生率為60%～80%[5-6]。人體溫度調節系統通常保持機體核心溫度在37 ℃左右，而在手術過程中，由于人體溫度調節系統受到麻醉的抑制以及手術室溫度過低、體腔暴露、腹腔沖洗等原因常會造成圍術期低體溫。圍術期低體溫能增加手術切口的感染率、降低凝血酶的活性，增加術中失血量、增加心血管不良事件發生率、延長術后清醒時間。本研究結果表明，常規對照組術中低體溫發生率仍然高達80.0%，而綜合保溫處理組發生率僅為26.7%，差異有統計學意義（P<0.05），說明常規保溫存在局限性，而實施綜合保溫可以有效地降低術中低體溫的發生。

3.1 心理護理 加強手術前患者的心理疏導，更好地了解患者的病情，加強與醫生和麻醉師的溝通，手術室護士參與術前討論，提高患者滿意度，患者因精神因素、恐懼、緊張、害怕等情緒波動，使血液重新分配，影響回心血量和微循環，術中易致低體溫[7]。通常情況下，患者術前需禁食，如果自身體質較差，會對冷刺激敏感性增強，導致抵抗力減弱，手術引發的冷刺激易引起體溫下降。通過訪視時面對面交流，可消除患者對手術室和工作人員的陌生感，緩解患者的焦慮情緒，減輕患者因為精神因素導致對冷刺激的閾值下降。

3.2 保溫時機 采取綜合性保溫措施，從術前就開始保溫更加有效。術前保溫：當患者進入手術室時，他們的體溫正常，在他們未感受到寒冷刺激前進行保溫，身體防御線就不會激活而保持一個穩定的狀態[8]。當患者進入手術間后全身覆蓋加溫后的棉被，身下鋪電熱毯，身上鋪充氣式保溫毯，提高了外周組織的溫度，降低了外周和核心溫度的差別，進而減少了熱的重新分配，也就是在麻醉狀態下患者體溫調節的第一階段能保持患者體溫在較好的狀態。全麻患者體溫在手術40 min左右降到最低；硬膜外麻醉體溫在手術80 min左右降至最低[9]。在手術過程中強調“四個時點、四個一”。四個時點：患者入室脫去衣服安置在手術床時，麻醉進行及體位擺放時，麻醉完成后消毒前，手術結束后撤去無菌單時，第一時間為患者采取保暖措施。

3.3 保溫護理 術中不需要消毒的部位加蓋棉被，包布或穿棉腳套等，通過覆蓋皮膚來減少熱量丟失，單個隔熱層可減少約30%的熱量丟失，真正起隔離作用的是在覆蓋層與患者皮膚間的靜止空氣，所以這種改善并不隨覆蓋物的增加而成比例增加。此外，在手術中對于手術部位皮膚，采用粘貼手術巾貼在切口周圍裸露的部位，還要注意保持切口周圍無菌單的干燥，減少散熱和避免低溫液體滲透人體后吸收大量的熱量而致血管收縮、寒戰等不利情況的發生?？梢允褂秒姛崽骸⒀h水毯或充氣升溫毯，充氣升溫毯是最有效的保溫方法，它提供流動的高于皮膚溫度的空氣形成溫暖的覆蓋層，阻隔了機體與冷空氣的直接接觸，減少了機體皮膚的散熱，甚至還可以通過反向的輻射、傳導、對流，使熱量從加溫毯向與之接觸的機體方向流動，從而有效地阻止了機體總熱量的丟失[10]。雖然電加溫裝置雖然保溫效果確切，但使用過程中需嚴格執行廠家建議的操作規程，并根據患者體溫變化情況調節溫度，巡回工作中多探視，以防造成熱損傷。

快速康復外科理念不是單一措施的應用，而是多種措施的綜合。將這一理念應用到圍術期的護理工作中，能行之有效地緩解手術應激反應[11]，減少術后并發癥，顯著降低患者住院時間，提高了患者的滿意度，提高了?？谱o理水平，具有重要的現實意義。通過本研究中不同護理組采取綜合復溫措施與單純體表復溫措施可以看出，有效的復溫措施對減少患者體溫流失有顯著效果。隨時做好圍術期患者體溫工作對患者恢復期十分關鍵。一方面可以讓患者短時間內將身上不舒適感消除，另一方面可以縮短體內組織器官功能恢復周期，可以有效降低機體免疫力，預防術后并發癥的發生，縮短了患者住院時間，以利于早日康復[12]。

快速康復外科充分體現了以患者為中心，強調微創精細的手術，優化的麻醉方法，尤其強調術前、術中、術后護理的作用，體現以人為本的個性化護理理念，快速康復外科護理運用于臨床，已初顯成效，提高了患者舒適度，減少了手術并發癥，維護患者的心身健康，縮短了住院時間，降低了住院費用，取得良好的社會經濟效益[13]。筆者希望深入研究FTS護理，結合臨床實際，個性化運用快速康復外科護理，使更多的患者受益，提高了手術室護理質量，深化了護理內涵。

本研究發現，在麻醉60、90、120 min和麻醉蘇醒后30 min時，綜合保溫處理組的體溫均明顯高于對照組（P<0.05）；且綜合保溫處理組的麻醉蘇醒時間明顯短于常規對照組（P<0.05）。這可能與低體溫嚴重影響了麻醉藥物在體內的代謝，從而延長了患者的麻醉蘇醒時間有關[14-16]。

綜上所述，綜合保溫措施可有效預防快速康復外科后腹腔鏡下腎上腺切除術低體溫發生，有利于患者術后恢復。

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（收稿日期：2016-10-20） （本文編輯：張爽）