丙泊酚麻醉下Y形氣管支架置入術病例分析

肖連波， 韓建京，檀俊濤，楊 光，李 勇*

(1.河北省滄州市中心醫院心胸外科，河北 滄州 061000；2.河北醫科大學第四醫院胸外科，河北 石家莊 050011；3.河北醫科大學第四醫院麻醉科，河北 石家莊 050011；4.河北醫科大學第四醫院介入治療科，河北 石家莊 050011)

·臨床研究·

丙泊酚麻醉下Y形氣管支架置入術病例分析

肖連波1， 韓建京2，檀俊濤3，楊 光4，李 勇2*

(1.河北省滄州市中心醫院心胸外科，河北 滄州 061000；2.河北醫科大學第四醫院胸外科，河北 石家莊 050011；3.河北醫科大學第四醫院麻醉科，河北 石家莊 050011；4.河北醫科大學第四醫院介入治療科，河北 石家莊 050011)

麻醉；二異丙酚；氣管支架

近年來，隨著惡性腫瘤的發病率上升，因肺癌或食管癌導致的氣管支氣管受侵受壓而引起大氣道梗阻的患者屢見不鮮[1]。因此，由于腫瘤導致的氣管或主支氣管惡性狹窄或梗阻成為臨床上一個難以徹底解決的問題，臨床常采用的治療方法主要包括外科手術和內科非手術治療，但外科手術治療風險較大，內科非手術治療效果較差。患者往往病情較重，嚴重胸悶，氣短，動脈血氧飽和度低，端坐呼吸，不能正常休息及飲食，體質很快衰竭，并隨時會出現痰液或出血堵塞引起窒息死亡，屬于胸外科和呼吸科危急病癥之一[2-3]。隨著介入技術的不斷開發與研究，對局限在氣管或一側主支氣管的病變，可以通過置放單管狀氣管支架解決梗阻問題，但對于左右主支氣管較大病變或者隆突病變導致氣管分叉處附近多發性狹窄時，需要置放Y形氣管支架。Y形氣管支架置入難度較大，需特殊的支架設計及特殊的輸送系統，對操作者的技術要求較高，并且該手術存在較大的風險，所以在術前應做好充分的準備，并準確迅速放入支架才能保證手術的成功[4-5]。丙泊酚是臨床上一種常用的短效靜脈麻醉藥物，其具有誘導迅速和蘇醒快等特點，在手術中的麻醉效果已獲臨床認可。本研究以河北醫科大學第四醫院胸外科收治的在丙泊酚靜脈麻醉下成功置入Y形氣管支架的4例患者作為研究對象，對其手術過程進行分析總結，現報告如下。

1 臨床資料

2012年2月—2014年9月共有4例患者在河北醫科大學第四醫院胸外科行Y形支架置入術，治療肺癌和食管癌術后復發侵犯氣管及隆突導致的大氣道梗阻。其中3例患者為食管癌術后，1例為肺癌術后。

本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

例1，女性，48歲，主因食管中段鱗癌切除食管胃弓上吻合術后半年出現干咳，伴胸悶氣短入院。查胸部CT提示吻合口處腫瘤復發伴隆突下淋巴結腫大壓迫右側主支氣管；電子支氣管鏡示隆突部受侵，右側支氣管受侵完全閉塞，左側支氣管狹窄。行右側支氣管單管氣管支架置入，患者癥狀緩解行放射治療。半年后再度出現喘息、呼吸困難，吸氣時三凹征明顯，可聞及哮鳴音，不能平臥，吸氧狀態下動脈末梢血氧飽和度最高為90%。氣管鏡提示雙側支氣管重度狹窄，隆突受侵致氣管遠端變窄。遂決定行Y形氣管支架置入術。由麻醉師準備好呼吸機，并備好搶救設備和藥品，介入科醫師操作X線透視機以定位，內鏡科醫師備好電子支氣管鏡和導絲支架。首先由麻醉師在監護下行丙泊酚靜脈麻醉，待患者入睡后迅速放置平臥位，電子支氣管鏡進入氣管，放置第一根導絲于右側支氣管，撤出支氣管鏡脫離導絲，再次置入氣管鏡放入第二根導絲于左側支氣管，透視機下看到2根導絲，確定沒有互相纏繞，導絲引導放入支架套裝，透視機下觀察前端至隆突處，撤出套管，同時送入支架，支架呈Y形張開，整個操作過程順利，Y形氣管支架成功置入。

例2，男性，60歲，主因右肺下葉低分化腺癌手術后9個月出現胸悶、氣短，咳嗽，痰不易咳出，不能下床，吸氧狀態下動脈末梢血氧飽和度最高91%。電子支氣管鏡示氣管黏膜結節狀隆起，近隆突膜部突起，隆突變鈍。右總支氣管黏膜結節狀隆起，外壓變窄。左總支氣管新生物，內鏡診斷為肺癌術后復發伴淋巴結外壓改變。在丙泊酚靜脈麻醉下行Y形氣管支架置入術。置入方法及過程與病例1相同，整個操作過程較為順利，成功置入。

例3，男性，59歲，主因食管中段鱗癌術后化療后20個月咳嗽、胸悶，復查CT提示隆突下及主動脈周圍淋巴結腫大，氣管分叉處可疑受侵。氣管鏡報告距隆突3 cm氣管后壁可見新生物，延續至隆突，隆突破壞，有主支氣管新生物，左主支氣管變窄，黏膜粗糙。患者一般狀態可，經與患者協商，考慮腫瘤復發侵犯氣管及分叉，需要置放Y形氣管支架。在丙泊酚靜脈麻醉下行Y形氣管支架置入術，置入方法及過程與病例1相同，整個操作過程較為順利，成功置入。

例4，男性，59歲，主因食管中段鱗癌術后放療后11個月，呼吸困難4個月，加重1個月。患者端坐呼吸，吸氧狀態下指端末梢動脈血氧最高89%。CT報食管床軟組織影增多，縱隔淋巴結腫大，氣管受侵，管腔狹窄。支氣管鏡報氣管后壁新生物延續至隆突，左右主支氣管開口受侵，需要置放Y形氣管支架。在丙泊酚靜脈麻醉下行Y形氣管支架置入術，置入方法及過程與病例1相同，整個操作過程較為順利，成功置入。

4例患者均順利完成Y形氣管支架置入術。其中有3例患者在置入Y形支架后出現干咳、胸悶氣短、呼吸困難等癥狀立刻得到了明顯的緩解，并且哮鳴音也明顯減少，末梢動脈血氧飽和度在不吸氧情況下可維持在95%以上，可以平臥，在吸氣時也無明顯的三凹征出現。術后4患者例均出現了少許痰中帶血的現象，并且有1例患者咳出了較多黃色膿痰，經積極的對癥處理后，患者恢復。

2 討 論

惡性腫瘤所致的氣管梗阻或狹窄隨時可能危及患者的生命，常規的處理措施主要有氣管插管、氣管切開，這些方法主要適用于治療高位氣管狹窄，但是該方法存在著諸多不足，如痰液引流不暢、反復感染等[6]。因此，患者在治療后也難以獲得較好的生存質量。對于一些低位的氣管狹窄，氣管切開和氣管插管不但不能緩解患者的癥狀，還有可能產生更為嚴重的風險和并發癥。氣道狹窄患者往往是急需處理的急危重癥，特別是惡性腫瘤直接壓迫、侵犯氣道或是淋巴結轉移壓迫氣道，產生不同程度氣道狹窄，此類患者往往全身狀態差，無法耐受外科手術。近年來，隨著介入技術的不斷發展，氣管支架技術不斷被開發而用于臨床，Y形氣管支架置入治療氣管狹窄的新方法應運而生，該方法置入過程快，療效明確，可以通過其彈力和徑向張力迅速地解除氣道梗阻，使氣管腔恢復通暢，使患者的呼吸困難等癥狀得到明顯的緩解[7-8]。Y形氣管支架符合人體氣管、支氣管的正常生理結構，可以最大程度地使受破壞的隆突及氣道恢復正常結構，改善患者呼吸功能和臨床癥狀。與分段置入單管支架比較，Y形氣管支架可以實現一次性置入，從而減少手術給患者帶來的痛苦，并且其還可以有效地消除支架之間的死腔，具有更好的黏合和穩固作用，尤其對于復雜氣管瘺患者，治療效果更加明顯。

丙泊酚是臨床上一種常用的短效靜脈麻醉藥物，其具有誘導迅速和蘇醒快等特點，在手術中的麻醉效果已獲臨床認可。氣道本身具有極高的敏感性，要求在支架置入手術過程中給予很好的氣道麻醉或全身麻醉，一方面減輕患者痛苦，另一方面減少刺激引起的咳嗽或氣道痙攣，從而保證手術安全順利進行。Y形氣管支架與管狀支架相比，其置入操作相對復雜，即便對于熟練掌握單管氣管支架的置放醫生，也需充分考慮患者的病情，詳細制定操作方案，并需要多學科緊密配合才能完成。尤其患者丙泊酚麻醉平臥后，在釋放氣管支架前，會有一段短暫的大氣道梗阻加重時期，需要各組操作人員，尤其是氣管鏡操作者及釋放支架者的高度密切配合，迅速準確地讓Y形氣管支架到位，重塑氣管隆突處的生理結構，否則會引起窒息危險。整個操作過程應迅速、輕柔，防止患者出現窒息，并且在整個手術過程中均保證患者氧合狀態的良好[9]。本研究3例患者有明顯的呼吸困難癥狀，待手術順利地將Y形氣管支架置入后，患者正常氣管隆突處結構恢復，呼吸功能迅速得到了改善，血氧迅速回升，癥狀改善明顯，呼吸順暢，哮鳴音消失或減輕。

本研究4例患者置入Y形氣管支架均順利，均采用口咽部利多卡因噴入進行黏膜麻醉，然后進行丙泊酚麻醉，麻醉師備好氣管插管，面罩吸氧待血氧穩定后進行操作。尤其要注意的是，由于Y形氣管支架需要2根導絲進行引導，因此在置入氣管的過程中容易引起導絲的相互纏繞，進而影響操作，延誤時間，所以在X線透視機下要求分秒必爭，沉著冷靜，準確無誤。置入的難點是2根導絲不纏繞，不錯位，釋放支架完全到位，其他環節一般難度不大。有報道認為當支架置入器難以通過聲門時，可采用壓舌板進行輔助使其順利通過，也可以用喉鏡挑起會厭暴露聲門將支架置入器插人氣管[10]。有些學者采用置入前單純給予口咽噴入麻醉和環甲膜穿刺麻醉，或用喉罩麻醉或者全身麻醉下進行支架置入[11-12]。雖然在喉罩或全身麻醉下放置支架比較安全，但Y形氣管支架置入的患者往往病情危重，麻醉風險會增大，特別對于遠端大氣道梗阻嚴重的患者，氣管插管或喉罩可能不會有效解決呼吸困難，尤其在插管過程中可能造成出血，堵塞本已狹窄的氣道，增加了插管的危險性。用丙泊酚麻醉后應嚴密監護患者的生命體征、吸氧情況，并做好搶救準備，如果置入支架不順利，可以隨時再準備插管或者喉罩吸氧，所以仍推薦應用丙泊酚麻醉下置入支架。

Y形氣管支架的應用漸趨成熟[9]，氣道內置放Y形支架主要應用于氣管和隆突及左右主支氣管復合病變，能夠有效重建此處結構，也應用于氣管瘺或者多發氣管主支氣管瘺，或者支架難以固定于氣管支氣管某個部位，應用Y形氣管支架可以取得穩定性效果[13-14]。為了增加支架與氣管內膜的摩擦力，Y形氣管支架主體部分的上1/3為裸架，下2/3及瘺口所在側的主支氣管支架必須覆膜，從而更進一步增加支架的穩定性。

由于該類患者病情危急，支架置入需要多個部門的緊密配合，所以在國內只有大型醫院才能夠開展此類操作，并且目前國內文獻報道的也并不是多。但隨著人口老齡化趨勢越來越明顯，胸部原發或轉移性惡性腫瘤的發病率逐年增加，進而使得晚期腫瘤患者越來越多，Y形氣管支架技術日漸成熟，會在氣道病變的治療中占據越來越重要的地位。全身麻醉下操作提高了手術的安全性，但因病例數較少，觀察時間短，因麻醉帶來的風險有待進一步研究。

[1] 魏寧，徐浩，祖茂衡，等.氣管支架置入術在老年重癥氣管惡性狹窄患者治療中的應用[J].中國老年醫學雜志，2013，32(12)：1316-1318.

[2] 何陽，劉洪強，曹軍.氣道支架在氣道狹窄中的臨床應用進展[J].中國醫藥導報，2013，10(21)：47-49，52.

[3] 林銳，吳剛，韓新巍.大氣道良性嚴重狹窄的內支架暫時性置入治療[J].介入放射學雜志，2013，22(2)：137-140.

[4] 華雙一，徐翔，徐仁良，等.X線下支架置入治療氣管狹窄的臨床觀察[J].臨床肺科雜志，2015，20(12)：2326-2328.

[5] 任建莊，張凱，張萌帆，等.Y形支架置入治療支氣管阻塞致肺不張24例的近期療效[J].介入放射學雜志，2015，24(1)：51-54.

[6] 魏寧，徐浩，祖茂衡，等.氣管支架置入術治療氣管惡性狹窄的并發癥分析[J].中國介入影像與治療學，2012，9(3)：167-171.

[7] Tanigawa N,Kariya S,Komemushi A,et al. Metallic stent placement for malignant airway stenosis[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol,2012,21(2):108-112.

[8] 王準，季文豪，王躍珍.原發性氣管腫瘤治療進展[J].中國腫瘤，2013，22(10)：789-793.

[9] 李宗明，吳剛，韓新巍，等.氣道Y形單子彈頭一體化自膨式金屬覆膜支架治療右主支氣管殘端瘺17例分析[J].介入放射學雜志，2013，22(1)：46-49.

[10] 何一兵，吳宏成，余碧蕓，等.纖支鏡引導下氣道Y形支架置入治療大氣道復合形狹窄13例臨床分析[J].浙江中西醫結合雜志，2012，22(1)：35-37.

[11] 朱倩，張雨浩，田鳴，等.依托咪酯復合丙泊酚對老年患者全麻誘導氣管插管期間血流動力學的影響[J].河北醫科大學學報，2014，35(6)：668-672.

[12] 耿巍，田祥，張旗，等.改良Y形支架植入術治療冠狀動脈分叉病變的安全性和有效性探討[J].臨床薈萃，2012，27(4)：330-332.

[13] 沈明敬，錢永躍，徐中華，等.經心包縱隔內閉合支氣管殘端治療難治性支氣管胸膜瘺[J].實用醫學雜志，2013，29(5)：843-844.

[14] 李培文，李宗明，韓新巍，等.覆膜Y形單子彈頭氣道支架治療左主支氣管胸膜瘺12例[J].介入放射學雜志，2014，23(11)：1000-1004.

(本文編輯：許卓文)

2016-04-01；

2016-04-20

肖連波(1970-)，男，河北滄州人，河北省滄州市中心醫院副主任醫師，醫學碩士，從事心胸外科疾病診治研究。

R614.1

B

1007-3205(2017)02-0246-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.032

*通訊作者