頭皮冠狀切口顳肌上入路治療眶顴骨折并發(fā)癥研究

王雅楠黃艷麗迪力努爾·迪力夏提劉偉龍李蕙王怡劉磊

1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院創(chuàng)傷整形外科（四川大學(xué)），成都 610041；

2.石嘴山市第三人民醫(yī)院口腔科，石嘴山 753400；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，新鄉(xiāng) 453000

·臨床研究·

頭皮冠狀切口顳肌上入路治療眶顴骨折并發(fā)癥研究

王雅楠1,2黃艷麗1,3迪力努爾·迪力夏提1劉偉龍1李蕙1王怡1劉磊1

1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院創(chuàng)傷整形外科（四川大學(xué)），成都 610041；

2.石嘴山市第三人民醫(yī)院口腔科，石嘴山 753400；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，新鄉(xiāng) 453000

目的 分析頭皮冠狀切口顳肌上入路治療眶顴骨折的并發(fā)癥發(fā)生情況，探討其應(yīng)用價(jià)值。方法 采用頭皮冠狀切口顳肌上入路方法對(duì)206例眶顴骨折病例進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后定期隨訪，分析其治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 206例患者的骨折斷端均復(fù)位良好，面形和功能得到明顯改善；未發(fā)生面神經(jīng)損傷；1例發(fā)生顳區(qū)凹陷；11例術(shù)后切口區(qū)域疼痛或感覺(jué)異常，隨時(shí)間推移逐漸恢復(fù)正常；1例術(shù)后發(fā)生感染，1例發(fā)生皮下血腫，經(jīng)治療后痊愈；5例切口瘢痕較寬，3例切口附近區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)少量脫發(fā)，但均未影響面容。結(jié)論 頭皮冠狀切口顳肌上入路可有效避免損傷面神經(jīng)，值得在臨床推廣。

眶顴骨折； 頭皮冠狀切口； 顳肌上入路； 面神經(jīng)損傷； 并發(fā)癥

頭皮冠狀切口是眶顴骨折治療中常用的手術(shù)切口之一[1]，尤其適用于陳舊性和復(fù)雜的眶顴骨折。臨床實(shí)踐證實(shí)，其帶來(lái)的并發(fā)癥也不容忽視，常見(jiàn)的并發(fā)癥包括面神經(jīng)損傷、顳區(qū)凹陷、感染、出血等，其中面神經(jīng)損傷常導(dǎo)致患者閉眼困難、不能皺額、瞼裂變寬等問(wèn)題，對(duì)患者日常生活和工作影響較大。諸多學(xué)者對(duì)頭皮冠狀切口進(jìn)行了改良以解決該問(wèn)題，Baek等[2]在顴弓上方將面神經(jīng)分支先行分離及保護(hù)后，再繼續(xù)手術(shù)，顯著降低了面神經(jīng)損傷的發(fā)生率，但由于手術(shù)過(guò)程中的牽拉及分離，仍有2.7%的面神經(jīng)損傷發(fā)生率。針對(duì)此問(wèn)題，本課題組[3]結(jié)合面神經(jīng)顴支和顳支的解剖走行規(guī)律，對(duì)頭皮冠狀切口進(jìn)行改良，采用顳肌上入路的方法治療顱頜面骨折，初步證明頭皮冠狀切口顳肌上入路可以有效避免面神經(jīng)損傷，且不會(huì)增加其他并發(fā)癥的發(fā)生。為了進(jìn)一步明確頭皮冠狀切口顳肌上入路的并發(fā)癥發(fā)生情況，本課題組采用頭皮冠狀切口顳肌上入路對(duì)大樣本量患者進(jìn)行手術(shù)，并分析手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，以探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究方法

對(duì)2011—2015年在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院創(chuàng)傷整形外科求治的眶顴骨折患者采用頭皮冠狀切口顳肌上入路施行手術(shù)治療。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)臨床及輔助檢查確診為眶顴骨折；2）有顴面部畸形或相關(guān)功能障礙，需手術(shù)方能解決；3）為復(fù)雜或陳舊性眶顴骨折，需采用頭皮冠狀切口施行手術(shù)；4）術(shù)前無(wú)面神經(jīng)損傷或功能障礙；5）無(wú)手術(shù)禁忌證。

研究共納入206例眶顴骨折患者，其中男性113例，女性93例；年齡最大50歲，最小20歲，平均32.6歲。所有患者均存在全面部不對(duì)稱，其中5例復(fù)視，80例張口受限，40例咬合關(guān)系紊亂；86例伴發(fā)上頜骨骨折，28例伴發(fā)鼻眶篩骨折，33例伴發(fā)下頜骨折，52例合并顱腦損傷。頭皮冠狀切口中，全冠狀切口46例，半冠狀切口160例；輔助口內(nèi)前庭溝切口181例，瞼緣下切口55例。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，抬高枕部，美藍(lán)標(biāo)記切口線（圖1 A），自一側(cè)耳屏前向上沿著發(fā)際線上緣2～4 cm至中線，切口方向與毛囊分布平行。依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、淺筋膜和帽狀筋膜，到達(dá)帽狀筋膜下的疏松組織間隙，用頭皮夾止血（圖1 B）。在顴弓根部分離，暴露顴弓根部，向上前方做弧形切口，到顴弓上緣5～6 cm處轉(zhuǎn)向前，直達(dá)眶上緣上方2 cm處，切開(kāi)顳深筋膜和脂肪層，顯露顳肌，在顳肌淺面向前下分離，將皮膚、皮下組織、淺筋膜和帽狀筋膜、顳深筋膜和脂肪墊作為一個(gè)整體向前下翻起，到達(dá)眶上緣、眶外緣、顴骨體及顴弓等處，切開(kāi)骨膜，完全暴露出上述解剖結(jié)構(gòu)（圖1 C、D）；骨折斷端復(fù)位后固定（圖1 E）；分層縫合骨膜、顳深筋膜、帽狀筋膜和皮膚，放置引流條48 h（圖1 F、G）。術(shù)后7 d拆線。

圖 1 頭皮冠狀切口顳肌上入路的手術(shù)過(guò)程Fig 1 Operative process of supratemporalis approach with scalp coronal incision

1.3 手術(shù)效果及并發(fā)癥觀察

術(shù)后密切觀察患者全身及術(shù)區(qū)情況，了解其顴面部形態(tài)、視功能、張口度、面神經(jīng)功能及傷口情況等信息。術(shù)后5～6 d拍攝CT，明確骨折復(fù)位情況。出院后1、3、6、12月復(fù)診，以后每年復(fù)診1次，其中6、12月及每年拍攝CT，以明確患者容貌及功能恢復(fù)情況、骨折愈合情況、瘢痕、術(shù)區(qū)感覺(jué)等相關(guān)信息。

2 結(jié)果

所有患者隨訪1～5年，骨折斷端復(fù)位良好，面形和功能得到明顯改善。5例復(fù)視患者中，3例術(shù)后視力恢復(fù)正常，1例視力得到改善，1例視力無(wú)明顯改變。80例張口受限患者術(shù)后張口度基本恢復(fù)正常。40例咬合關(guān)系紊亂患者術(shù)后的咬合均基本恢復(fù)正常。

206例患者均未發(fā)生面神經(jīng)損傷。22例患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)額紋變淺或消失，術(shù)后1～2周腫脹消退后均恢復(fù)正常。1例患者出現(xiàn)顳區(qū)凹陷癥狀。11例出現(xiàn)切口區(qū)域疼痛或感覺(jué)異常，隨時(shí)間推移逐漸恢復(fù)正常。1例術(shù)后出現(xiàn)感染，經(jīng)局部換藥后痊愈。1例術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)皮下血腫，打開(kāi)創(chuàng)口時(shí)發(fā)現(xiàn)為小動(dòng)脈結(jié)扎不全，經(jīng)嚴(yán)密止血后痊愈。5例頭皮有較寬的切口瘢痕，3例在切口0.5 cm區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)少量脫發(fā)，因切口位置靠后，均未影響面容及生活質(zhì)量。

3 討論

學(xué)者[4-5]研究指出：在顴弓區(qū)域，由淺至深的軟組織依次為皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳深筋膜和骨膜；在顴弓上區(qū)，由淺至深的軟組織依次為皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳深筋膜、脂肪墊、顳肌和骨膜。在大部分人群中，面神經(jīng)顴支和顳支在顳區(qū)位于顳深筋膜淺層和脂肪墊之間；在少數(shù)人群中，面神經(jīng)顴支和顳支在脂肪墊中穿行。由于這些解剖因素的變異，傳統(tǒng)冠狀切口有時(shí)會(huì)導(dǎo)致面神經(jīng)顴支和顳支受損。面神經(jīng)顴支和顳支支配眼輪匝肌和額肌[6-7]。如果面神經(jīng)顴支和顳支受損，將會(huì)出現(xiàn)閉眼困難、額紋變淺或消失等癥狀。所以，尋求新的改良式冠狀切口以避免面神經(jīng)的損傷是十分必要的。

2012年本課題組[3]將頭皮冠狀切口顳肌上入路用于治療顱頜面骨折，結(jié)果顯示：采用顳肌上入路的40例患者中無(wú)1例出現(xiàn)面神經(jīng)損傷癥狀，而采用傳統(tǒng)手術(shù)入路的38例患者，有7例出現(xiàn)面神經(jīng)顳支損傷癥狀，其中1例為永久性面神經(jīng)損傷。該研究初步表明了顳肌上入路能有效避免面神經(jīng)損傷，但其病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間也較短，尚需要更多的病例及長(zhǎng)期隨訪以進(jìn)一步證實(shí)。因此，本研究對(duì)較大樣本采用頭皮冠狀切口顳肌上入路進(jìn)行治療，并長(zhǎng)期隨訪觀察其并發(fā)癥發(fā)生情況，以進(jìn)一步明確頭皮冠狀切口顳肌上入路是否可以有效避免面神經(jīng)損傷的發(fā)生。

3.1 頭皮冠狀切口顳肌上入路的解剖學(xué)原理

顳肌上入路與傳統(tǒng)頭皮冠狀切口手術(shù)入路的不同之處，主要在于翻瓣深度，傳統(tǒng)手術(shù)入路在顴弓上2～3 cm切開(kāi)顳深筋膜，向下在脂肪墊中走行，到顴骨上外緣及顴弓上緣切開(kāi)骨膜，暴露顴骨顴弓；而顳肌上入路則在顴弓上5～6 cm切開(kāi)顳深筋膜，在脂肪墊和顳肌之間分離，將脂肪墊整體隨皮瓣翻開(kāi)，至顴弓上緣處方切開(kāi)骨膜，暴露顴骨顴弓。因此，采用顳肌上入路手術(shù)時(shí)，面神經(jīng)顴支和顳支被包裹于脂肪墊淺面的皮瓣中，無(wú)論其走行深度在脂肪墊淺面或其中穿行，都可保證面神經(jīng)顴支和顳支不受直接損傷；此外，由于全層脂肪墊的保護(hù)，也可避免或盡量減少面神經(jīng)顴支和顳支受到牽拉、電烙止血等間接損傷。

3.2 頭皮冠狀切口的并發(fā)癥

頭皮冠狀切口的常見(jiàn)并發(fā)癥包括：面神經(jīng)受損、顳區(qū)凹陷、皮下血腫或感染、脫發(fā)和瘢痕、術(shù)區(qū)疼痛和感覺(jué)異常等[8]。

3.2.1 面神經(jīng)損傷 面神經(jīng)損傷是頭皮冠狀切口最常見(jiàn)及影響最大的并發(fā)癥之一。面神經(jīng)主干在面部穿過(guò)腮腺實(shí)質(zhì)，分為5個(gè)主要分支，支配面部諸表情肌，其中顳支支配額肌和眼輪匝肌，顴支支配眼輪匝肌及顴肌。面神經(jīng)顴支和顳支損傷表現(xiàn)為同側(cè)額紋消失或變淺、上瞼下垂、閉眼不全等。本研究206例患者中，無(wú)1例發(fā)生面神經(jīng)損傷，有22例在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)額紋變淺或消失，但隨腫脹期結(jié)束均完全恢復(fù)正常，說(shuō)明其系術(shù)后組織水腫或血腫引起，并非面神經(jīng)受到損傷。本研究表明顳肌上入路能有效避免面神經(jīng)損傷的發(fā)生，這與上述分析的解剖學(xué)原理相一致。

3.2.2 顳區(qū)凹陷 顳區(qū)凹陷也是冠狀切口較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對(duì)患者的外觀有明顯的影響。學(xué)者[9]對(duì)27例行冠狀切口的患者進(jìn)行研究，認(rèn)為脂肪墊被破壞的患者出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的顳區(qū)凹陷。顳區(qū)凹陷的原因可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：1）顴弓-顳區(qū)的創(chuàng)傷較為嚴(yán)重；2）術(shù)前或術(shù)中損傷顳中動(dòng)脈，導(dǎo)致脂肪墊血供不足；3）脂肪墊受創(chuàng)后萎縮；4）體重減輕等[9-10]。顳中動(dòng)脈自顳淺動(dòng)脈發(fā)出后越過(guò)顴弓和面神經(jīng)額支的表面，營(yíng)養(yǎng)顳深筋膜和脂肪墊。傳統(tǒng)的冠狀切口入路，脂肪墊被分開(kāi)，受創(chuàng)傷較為嚴(yán)重，術(shù)后容易發(fā)生萎縮；此外，術(shù)中可能損傷顳中動(dòng)脈和靜脈，導(dǎo)致脂肪墊血供不足。與之相比，顳肌上入路可以盡量保存脂肪墊的完整性，減少了對(duì)顳中動(dòng)脈和靜脈的損傷，從而降低術(shù)后出現(xiàn)顳區(qū)凹陷的概率。本研究中206例患者僅1例出現(xiàn)顳區(qū)凹陷，也證實(shí)顳肌上入路能降低顳區(qū)凹陷的發(fā)生率。在采用顳肌上入路施行手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意在縫合時(shí)，將脂肪墊完整復(fù)位，并保證顳深筋膜的嚴(yán)密縫合，以盡量減少顳區(qū)凹陷的發(fā)生。

3.2.3 其他并發(fā)癥 本研究中有5例頭皮有較寬的切口瘢痕，3例在切口范圍0.5 cm區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)少量脫發(fā)，因切口位置靠后，可被頭發(fā)遮蓋，并未影響面容及生活質(zhì)量，患者仍覺(jué)得可以接受。切口脫發(fā)與術(shù)中鉗夾止血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、使用電刀止血、感染與血腫、傷口裂開(kāi)、切口方向及家族遺傳等有關(guān)。在施行手術(shù)中，應(yīng)注意保證頭皮切口順著毛囊方向，切開(kāi)皮膚后用頭皮夾止血，減少電刀的使用，以減少對(duì)毛囊的損傷，降低術(shù)后的脫發(fā)或瘢痕等并發(fā)癥的發(fā)生率。

術(shù)區(qū)的感覺(jué)異常多為暫時(shí)性的，由于頭皮神經(jīng)分布廣泛且存在廣泛的吻合，大多在3～6個(gè)月內(nèi)可以恢復(fù)[11]。其他并發(fā)癥，如皮下血腫、術(shù)后感染等，本研究中也發(fā)生較少，只有1例出現(xiàn)皮下血腫，1例出現(xiàn)術(shù)后感染。這表明本研究采用的改良式頭皮冠狀切口手術(shù)入路與傳統(tǒng)手術(shù)入路相比并未增加這些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。2005年，夏德林等[12]對(duì)頭皮冠狀切口并發(fā)癥進(jìn)行回顧和分析，認(rèn)為皮下血腫的發(fā)生與術(shù)中動(dòng)脈結(jié)扎不全、患者凝血功能異常、術(shù)后包扎固定不牢固、引流不通暢等有關(guān)。因此在術(shù)中應(yīng)注意減少皮下積血積液，注意無(wú)菌操作，合理使用抗生素，以預(yù)防皮下血腫或感染的發(fā)生。

本研究表明，頭皮冠狀切口顳肌上入路較傳統(tǒng)入路有著明顯的優(yōu)勢(shì)，在不增加其他并發(fā)癥發(fā)生的情況下，可以有效避免面神經(jīng)損傷，并減少顳區(qū)凹陷的發(fā)生，值得在行頭皮冠狀切口治療的眶顴骨折患者中推廣。

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（本文編輯 李彩）

Complications of supratemporalis approach with scalp coronal incision for orbital-zygomatic fracture

Wang Yanan1,2, Huang Yanli1,3, Dilnur Dilxat1, Liu Weilong1, Li Hui1, Wang Yi1, Liu Lei1. (1. State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. of Traumatic and Plastic Surgery, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 2. Dept. of Stomatology, The Third People’s Hospital of Shizuishan, Shizuishan 753400, China; 3. The Third Affi liated Hospital, Xinxiang Medical College, Xinxiang 453000, China)
Supported by: The Central University Basic Scientifi c Research Fund (2011SCUD-4B14).

Objective This study aimed to examine the complications of supratemporalis approach with scalp coronal incision for the treatment of orbital-zygomatic fractures. Methods A total of 206 patients with orbital-zygomatic fractures were treated with scalp coronal incision through the supratemporalis approach. The effects and complications of the treatment were analyzed. Results The degree of fracture of the 206 patients was successfully reduced. The facial morphologies and functions were improved. No facial nerve injury was observed in all of the cases. However, the following complications were noted: fossa introcession in 1 case, forehead scalp pain or paresthesia in 11 cases, incision infection in 1 case, subcutaneous hematoma in 1 case, incision scar in 5 cases, and alopecia in 3 cases. Conclusion The supratemporalis approach prevents facial nerve injury and does not increase the frequency of other complications. Therefore, this approach can be applied as a routine and safe procedure in clinical settings.

orbital-zygomatic fracture; scalp coronal incision; supratemporalis approach; facial nerve injury; complication

R 782.4

A

10.7518/hxkq.2017.01.011

2016-07-20；

2016-09-10

中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)基金（2011SCUD-4B14）

王雅楠，主治醫(yī)師，學(xué)士，E-mail：wyn96667@163.com

劉磊，教授，博士，E-mail：drliulei@163.com

Correspondence: Liu Lei, E-mail: drliulei@163.com.