干燥綜合征患者牙種植1例

羅翠芬 彭國光 馮遠華 黃杏香

廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院口腔醫療中心，佛山 528000

·病例報告·

干燥綜合征患者牙種植1例

羅翠芬 彭國光 馮遠華 黃杏香

廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院口腔醫療中心，佛山 528000

本文報告1例干燥綜合征患者行種植牙治療并隨訪1年多的病例，患者確診干燥綜合征5年并長期規范服用糖皮質激素，在15、16、44、46區植入ITI親水種植體共4枚，術后口服抗生素以預防感染，并加服“生骨片”以促進種植體骨整合，患者自備糖皮質激素控制干燥綜合征。之后患者于其他牙位又植入6枚種植體。隨訪1年多，患者修復體穩固，牙齦無紅腫，錐形束CT重建顯示種植體骨結合良好。

干燥綜合征； 糖皮質激素； 牙種植

隨著種植技術、種植體材料及外型設計的完善、發展，種植體的10年成功率已達90%[1]。然而，對于行牙種植修復的干燥綜合征（Sj?gren’s syndrome，SS）患者而言，牙種植術早期的失敗率遠高于非SS患者，達到12.9%[2]。SS是一種以中年以上女性多見的自身免疫性疾病，其特征表現為：外分泌腺（包括涎腺）呈進行性破壞，引起口腔黏膜等干燥不適，可伴發各種自身免疫性疾病，如類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）、系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、硬皮病等。

佛山市中醫院門診2014年收治了1例62歲長期服用激素的SS女性患者，于2014年至今先后于上、下頜行牙種植手術，并同時對SS行針對性的全身治療，經1年多的觀察，療效滿意，現報道如下。

1 病例報告

患者女，62歲，2014年12月25日主訴右側上后牙缺失并右側下后牙松動要求種植牙治療。既往SS病史5年，1年來多次于外院求治（種植牙）未果。口腔檢查：15、16缺失，牙槽嵴輕度吸收；44～48烤瓷聯冠修復，松動Ⅲ度，牙齦萎縮，叩診（-）。X線片檢查：15、16區，44～46區剩余牙槽骨高度足（圖1A）。否認藥物過敏史。患者自訴確診SS近5年，全身情況見口干、眼干，雙側球結膜稍紅。針對全身情況，患者應用人工淚液滴眼，并長期規范服用強的松（服用量2010—2012年為每天40 mg± 5 mg，頓服；2013至今為每天10 mg，頓服）。完善血常規、凝血六項等相關檢查，未見明顯異常。對數字曲面體層片的頜骨骨密度及相關指標牙槽骨骨密度、下頜骨下緣皮質厚度（cortical width，CW）、曲面體層下頜指數（panoramic mandibular index，PMI）進行測量分析，提示患者頜骨密度輕度降低。結合患者的具體情況制定個性化種植方案，常規牙種植術前準備。2015年1月4日于心電監護及全身吸入麻醉下，拆除44～48區烤瓷冠橋體、拔除相應基牙，在15、16、44、46區分別植入4.1 mm×10 mm、4.8 mm×10 mm、4.1 mm×10 mm、4.8 mm×10 mm ITI親水種植體共4枚（初期扭矩分別為20、25、30、30 Ncm；種植機NSK Surgic XT，日本），種植體穩定系數（implant stability quotient，ISQ；種植體穩固度檢測儀Osstel ISQ，瑞典）為75～78，術后口服頭孢呋辛酯（每片0.25 g，成都倍特藥業有限公司）0.25 g q12 h、替硝唑片（每片0.5 g，廣東彼迪藥業有限公司）0.5 g bid以預防感染，療程7 d；布洛芬緩釋膠囊（每片0.3 g，中美史克制藥有限公司）0.3 g bid以止痛，療程4 d；腎上腺色腙片（每片2.5 mg，江蘇亞邦愛普森藥業有限公司）10 mg tid以止血，療程7 d；漱口水含漱（每瓶260 mL，云南子蓬科技有限公司）保證口腔衛生，患者自備糖皮質激素控制SS，并加服“生骨片”（佛山市中醫院院內中藥制劑，由三七、地龍、龍骨等組成）3片tid以促進種植體骨整合，療程2周。2周后復診拆線，切口愈合良好。術后1個月復診，臨床叩診種植體聲音清脆，牙周無紅腫、滲出，ISQ為80～83，X線片顯示種植體骨結合良好，無投射間隙。遂行上下頜硅橡膠取模，行上部結構鈷鉻烤瓷修復（圖1C）。1周后復診，烤瓷聯冠修復體永久黏固。此后，根據患者具體情況及醫生評估后，2015年至今先后于25～27區植入ITI親水種植體2枚（圖1D）、33～35區植入登騰種植體2枚（圖1E）、12～14區植入登騰種植體2枚（圖1F）。此后患者每隔1～3個月定期復診，至2016年5月，見修復體穩固，冠周牙根健康無盲袋，牙齦未見紅腫出血，錐形束CT重建示種植體骨結合良好，無投射間隙（圖1G）。

圖 1 患者治療過程的影像觀察Fig 1 Image observation of treatment process of patient

2 討論

SS患者因不利的口腔環境可導致對修復義齒的不耐受，出現反復的口腔修復失敗情況[3]。其口內表現包括：唾液分泌減少導致的口腔干燥、猛性齲、慢性炎癥、口腔黏膜燒灼及疼痛不適感、慢性白色假絲酵母菌感染等，還包括菌斑滯留的增多、味覺的改變及吞咽困難，因此，SS患者佩戴活動義齒是相當困難及不舒適的[4]。對于合并SS的缺牙患者而言，種植修復能使其舒適度、功能亦或是美學效果得到明顯的提高[5]。

SS為牙種植術的相對禁忌證，其主要是通過內源和外源因素影響牙種植的成功率。在宿主的內源性因素方面，作為一種系統性疾病，SS對種植體成功率的影響主要是通過以下兩方面[6]：1）影響組織愈合；2）增加口腔內軟、硬組織對某些疾病的易感性。在外源性因素方面，由于SS目前尚無有效根治的方法，主要是以糖皮質激素治療以及對癥治療為主[7]，所以種植體成功率可能因患者長期服用糖皮質激素而受到影響，機制如下。1）抑制免疫系統功能：糖皮質激素可抑制免疫過程中的多個環節。小劑量時主要抑制細胞免疫，大劑量時則通過抑制B細胞轉化為漿細胞，進而減少抗體生成，起到干擾細胞免疫的作用；2）抑制成骨細胞的活力，同時可誘導成骨細胞及骨細胞的凋亡，減少骨組織中膠原合成的數量，并促進骨基質、膠原的分解，使骨質的形成發生障礙；3）加速骨、肌肉等組織蛋白質的分解代謝，大劑量時還能抑制蛋白質的合成。4）影響鈣穩態：抑制小腸吸收鈣與磷，增加尿鈣的排泄量，繼發性地使甲狀旁腺功能亢進，從而促進骨吸收；5）對性激素的作用：減少垂體促性腺激素的釋放，抑制腎上腺合成雄激素，促黃體激素的減少使睪酮、雌激素的合成均減少，從而導致骨質疏松的發生；6）其他作用：糖皮質激素引起的肌病、肌力下降均可以導致骨量丟失；此外，患者的用藥（如環孢素）以及自身的炎性疾病均可以抑制體內成骨過程，導致骨量的減少、骨質的破壞，最終引起骨質疏松。因此，對于欲行牙種植手術并長期服用糖皮質激素的SS患者，其免疫系統一定程度上受到抑制，并常伴有組織愈合能力差、骨質疏松等，如患者的局部及全身情況差，種植術后極易導致感染、種植體周圍炎、種植體骨整合不良或無骨整合、傷口愈合延緩或不愈合等并發癥的發生。

文獻[8-9]報道，中到大劑量應用糖皮質激素與骨丟失密切相關， 激素治療所伴發的骨量減少以治療初期6～12個月尤為顯著，并且相對于皮質骨而言，骨小梁受累更為明顯，主要表現為厚度減少。激素治療的第1年內，骨密度下降約10%，以后每年下降3%左右。研究[9]證實，糖皮質激素對骨組織的影響與劑量、時間呈依賴性的關系，全身性應用2～3個月的糖皮質激素（劑量相當于強的松每天7.5 mg以上）即可引起明顯的骨丟失。Carvas等[10]通過對新西蘭大白兔的實驗發現，全身性運用糖皮質激素（甲強龍每次0.35 mg·kg-1，每周3次）8周后，腰椎和脛骨骨密度明顯降低；18周后，骨組織形態學提示種植體骨整合（種植體與周圍骨接觸率、皮質骨厚度和直徑、總骨量及種植體周圍骨量）顯著減少。本例患者確診SS5年來，一直規律服用強的松（服用量2010—2012年為每天40 mg±5 mg；2013年至今為每天10 mg），患者最早行種植修復的義齒隨訪至今1年多，隨訪期間臨床叩診種植體聲音清脆，牙周無紅腫、滲出，X線片顯示種植體骨結合良好，無投射間隙，種植體周圍骨組織骨密度無降低，提示無明顯骨丟失；且ISQ處于平穩狀態，提示種植體骨整合良好，總體穩定性佳。本病例牙種植術成功的原因可能有：1）糖皮質激素規范的應用，使骨質疏松特別是頜骨骨質疏松不明顯；2）口腔衛生情況良好，依從性較好；3）種植初期使用中醫中藥治療干預[11-14]；4）種植體的選用和種植技巧。

本病例基于上述各種主客觀因素的作用與影響，定期隨訪1年多，患者口內所有種植體健康存留，修復體穩固，修復體在正常行使功能的同時，植體周健康無盲袋，牙齦未見紅腫出血，X線片示植體周無可辨識的骨密度降低及投射間隙，種植體骨結合良好。這提示，激素的使用對頜骨骨密度及種植體骨整合的影響可能遠小于對其他骨骼的影響。

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（本文編輯 李彩）

Dental implantation in a patient with Sj?gren’s syndrome: a case report

Luo Cuifen, Peng Guoguang, Feng Yuanhua, Huang Xingxiang. (Center of Oral Medicine, Foshan Hospital of TCM, Guangzhou University of Chinese Medicine, Foshan 528000, China)
Supported by: Foshan Medical Key Specialty Cultivation Project (Fspy3-2015018)

We reported one case of a patient with Sj?gren’s syndrome and dental implant. This patient was followed up for more than one year. The patient was diagnosed with Sj?gren’s syndrome for 5 years and treated with long-term corticosteroid. Four implant-tissue interface hydrophilic implants were placed on 15, 16, 44, and 46 of the mandibular and maxillary areas. After the surgery was completed, the patient was treated with oral antibiotic and “shenggu pills” to prevent infection and glucocorticoid to manage Sj?gren’s syndrome. Consequently, six implants were placed in other parts of the mandibular and maxillary areas. After more than one year of follow-up, the implants and prosthesis remained stable and had no complications. Cone beam CT reconstruction showed good implant-bone combination.

Sj?gren’s syndrome; glucocorticoid; dental implantation

R 781.5

B

10.7518/hxkq.2017.01.018

2016-06-05；

2016-08-22

佛山市醫學重點專科培育項目（Fspy3-2015018）

羅翠芬，碩士，E-mail：549127870@qq.com

彭國光，教授，學士，E-mail：guoguang828@aliyun.com

. Correspondence: Peng Guoguang, E-mail: guoguang828@aliyun.com.