先天性巨型腹裂新生兒Silo袋處理并結(jié)合膀胱測(cè)壓的護(hù)理體會(huì)

先天性巨型腹裂新生兒Silo袋處理并結(jié)合膀胱測(cè)壓的護(hù)理體會(huì)

李芳，葉津

（浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水323000）

總結(jié)8例新生兒先天性巨型腹裂采用Si l o袋回納腸管并行膀胱測(cè)壓的護(hù)理體會(huì)。協(xié)助采用Si l o袋回納腸管，回納時(shí)重視呼吸、心率、經(jīng)皮氧飽和度及腸管氧飽和度的監(jiān)護(hù)，觀察腸管顏色，做好靜脈輸液和營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理；協(xié)助膀胱測(cè)壓，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)變化并及時(shí)處理，同時(shí)重視疼痛護(hù)理，是有效護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。經(jīng)治療與護(hù)理，8例患兒均痊愈出院。

新生兒；腹裂；膀胱測(cè)壓；護(hù)理d oi：10.3969/j.i ssn.1671-9875.2017.05.018

先天性腹裂是由于胚胎早期形成腹壁的側(cè)壁之一發(fā)育不全，導(dǎo)致腹壁裂開(kāi)，腹腔內(nèi)容物脫出體外，常危及患兒生命。此病發(fā)病率低，國(guó)內(nèi)發(fā)病率約1/256 000，近半數(shù)的患兒不可一期修復(fù)[1]。2008年6月至2015年10月本院兒科收治先天性巨型腹裂8例，非麻醉下采取免縫S ilo袋分期修補(bǔ)，回納腸管期間經(jīng)膀胱測(cè)壓及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、經(jīng)皮氧飽和度及腸管氧飽和度，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1 一般資料本組8例患兒，男6例，女2例，出生0.1~26 h，體質(zhì)量（2.67±0.57）kg。5例在產(chǎn)前獲得診斷而在本院剖宮產(chǎn)娩出后行產(chǎn)房外科處理，3例為院外娩出后轉(zhuǎn)入本院。腹壁缺損直徑2.5~4.0 cm，出生后發(fā)現(xiàn)小腸脫出腹腔外5例，小腸、結(jié)腸脫出2例，胃、小腸脫出1例；腸管呈現(xiàn)化學(xué)性炎癥的表現(xiàn)，腸管充血增厚、色暗紅、表面有纖維素，腸管間黏連，臍孔均正常。

1.2 治療方法本院分娩5例患兒在清醒狀態(tài)下于產(chǎn)房應(yīng)用免縫S ilo袋I期處理無(wú)法回納腹腔的腸管送NICU，3例院外轉(zhuǎn)院患兒在NICU床邊應(yīng)用S ilo袋。8例分別于第5天和第9天在腸管完全回納腹腔后至手術(shù)室全麻下行腹壁關(guān)閉臍部成形術(shù)，回納腸管期間經(jīng)膀胱測(cè)壓及嚴(yán)密觀察呼吸、心率、經(jīng)皮氧飽和度和腸管氧飽和度。1.3結(jié)果8例患兒手術(shù)平均時(shí)間45 min，術(shù)后5～10 d胃腸道功能恢復(fù)，開(kāi)放飲食。術(shù)后12～17 d痊愈出院。隨訪6～12月，胃納佳，體質(zhì)量增加理想。

2護(hù)理

2.1 S ilo袋放置的護(hù)理采用免縫S ilo袋將已清洗的腸管裝入袋內(nèi)，經(jīng)腹壁裂口將袋口彈簧圈經(jīng)裂口裝入腹腔，提起S ilo袋，垂直懸吊于開(kāi)放式遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)；S ilo袋需垂直懸掛，高度以無(wú)牽拉為宜，以防止S ilo袋脫出。立即置胃管、導(dǎo)尿管，肛門(mén)指檢刺激排便，予吸氧，建立靜脈通道。破傷風(fēng)皮試陰性者腹壁裂口周圍皮膚均需用破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1 500~3 000 U臍周封閉注射，注射方法：以臍部為中心5 cm左右范圍呈十字垂直四點(diǎn)連線，以5°進(jìn)針向左右兩邊穿刺注射，操作可選擇5 m l注射器以4.5~5.0號(hào)針頭注

射，操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。局部封閉注射后用凡士林紗布包繞裂口，外用紗布包扎。復(fù)位期間每天向腹腔內(nèi)擠壓腸管，每6 h擠壓腸管1次，擠壓時(shí)，以拇指和食指從S ilo袋遠(yuǎn)端輕柔地向腹腔側(cè)擠壓，并用帶線結(jié)扎S ilo袋，使腹腔保持一定的張力。操作過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的呼吸、心率、腸管氧飽和度、經(jīng)皮氧飽和度。其中腸管氧飽和度也用經(jīng)皮氧飽和度儀監(jiān)測(cè)，操作時(shí)用小兒監(jiān)測(cè)探頭環(huán)繞于S ilo袋包裹的腸管外監(jiān)測(cè)，腸管氧飽和度在90%以上為安全值。本組5例本院分娩患兒在清醒狀態(tài)下于產(chǎn)房應(yīng)用免縫S ilo袋I期處理無(wú)法回納腹腔的腸管送N ICU，3例院外轉(zhuǎn)院患兒在NICU床邊應(yīng)用S ilo袋。

2.2 膀胱測(cè)壓的護(hù)理患兒由于外露的腸管和臟器多，腹腔空間容積不足，利用S ilo袋回納腸管過(guò)程必然會(huì)使患兒腹壓升高，可能影響心、肺、腎、腹內(nèi)腸管臟器功能。膀胱測(cè)壓是先天性腹裂腹內(nèi)壓（IAP）間接測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行膀胱測(cè)壓[3-4]。患兒取平直仰臥位，經(jīng)尿道膀胱插入導(dǎo)尿管；排空膀胱后夾閉導(dǎo)尿管，經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入無(wú)菌等滲鹽水1m l/kg，最少注入3m l；注入等滲鹽水后注射器停留30～60 s，將注射等滲鹽水的輸液管與注射器分離，導(dǎo)尿管出口端連接延長(zhǎng)管，使延長(zhǎng)管最上端與空氣相通，以腋中線恥骨聯(lián)合水平為零點(diǎn)，待輸液管中液體自然下降至不再下降，在患兒呼氣末、腹肌無(wú)主動(dòng)收縮時(shí)讀取數(shù)據(jù)。每次擠壓腸管時(shí)，以5mmHg開(kāi)始監(jiān)測(cè)膀胱測(cè)壓值，每增加2 mmHg同時(shí)監(jiān)測(cè)記錄患兒呼吸頻率、心率，腸管氧飽和度和經(jīng)皮氧飽和度1次。每次加壓觀察30 m in，膀胱壓力值最高不超過(guò)15mmHg。本組患兒均以膀胱測(cè)壓值代表IAP，監(jiān)測(cè)過(guò)程中膀胱測(cè)壓值分別為7mmHg、9 mmHg、11 mmHg、13 mmHg時(shí)產(chǎn)生相應(yīng)變化：IAP≤6 mmHg，患兒呼吸、心率、腸管氧飽和度、經(jīng)皮氧飽和度大致正常；7mmHg≤IAP≤10mmHg，患兒呼吸、心率有明顯增快，腸管氧飽和度、經(jīng)皮氧飽和度下降，但在30 m in內(nèi)癥狀緩解；11mmHg≤IAP≤13mmHg，患兒呼吸、心率有明顯增快，腸管氧飽和度、經(jīng)皮氧飽和度下降。本組6例觀察30 m in后，心率、呼吸恢復(fù)正常，腸管氧飽和度恢復(fù)到90%以上；2例患兒癥狀在30 m in內(nèi)不能緩解，減壓處理，松解結(jié)扎線。

2.3 飲食護(hù)理巨大腹裂患兒禁食時(shí)間長(zhǎng)，需長(zhǎng)期全靜脈營(yíng)養(yǎng)，首選PICC置管。在PICC置管失敗的情況下，因該組患兒腹腔壓力高，壓迫下腔靜脈，故選擇上肢和頭頸部置管，以頸內(nèi)靜脈置管（CVC）首選。所有液體均微泵24 h均勻輸入，防止低血糖發(fā)生。全靜脈營(yíng)養(yǎng)，供給熱量為從50 kcal/（kg·d）漸增加到80～90 kcal/（kg·d）。輸注氨基酸、維生素、高滲葡萄糖，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝腎功能及血糖。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后開(kāi)始予微量喂養(yǎng)，首選母乳1m l/kg開(kāi)始喂養(yǎng)，3～4次/d。無(wú)母乳予2∶1稀釋早產(chǎn)兒配方奶開(kāi)始喂養(yǎng)，逐漸增加奶量，并減少靜脈營(yíng)養(yǎng)量。觀察患兒腹部及大便情況，由于患兒腹壓增高，容易發(fā)生嘔吐情況，防止窒息。

2.4 疼痛護(hù)理疼痛刺激可引起患兒哭吵腹壓增高，機(jī)體的全身反應(yīng)，如代謝增加，灌注減少，呼吸、免疫改變，代謝耗氧量增加，病情恢復(fù)差等。通過(guò)改善N ICU環(huán)境，降低NICU噪音水平，調(diào)暗病室內(nèi)的燈光保持患兒安靜，降低基礎(chǔ)代謝率，應(yīng)用絨毯制成鳥(niǎo)巢式溫床，患兒口中放置安慰奶嘴，通過(guò)刺激口腔觸覺(jué)等多種途徑產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。醫(yī)護(hù)人員技術(shù)熟練，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量減少有創(chuàng)操作刺激。同時(shí)做到說(shuō)話輕、走路輕、操作輕，減少人為噪音對(duì)患兒的影響。

3小結(jié)

新生兒先天性巨型腹裂雖發(fā)病率不高，但如不及時(shí)治療對(duì)患兒危害大。本院采用S ilo袋回納腸管并測(cè)膀胱壓以檢測(cè)患兒腹壓。護(hù)理重點(diǎn)是協(xié)助S ilo袋放置，回納腸管時(shí)密切觀察患兒的呼吸、心率、經(jīng)皮氧飽和度及腸管氧飽和度，觀察腸管顏色，做好靜脈輸液和胃腸道支持護(hù)理，同時(shí)協(xié)助膀胱測(cè)壓，有針對(duì)性地觀察加壓時(shí)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化，重視疼痛護(hù)理。

[1]周光萱，朱軍，代禮，等.1996～2000年全國(guó)先天性腹裂畸形監(jiān)測(cè)資料分析[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2005，39（4）：257.

[2]劉成軍，白科.小兒腹內(nèi)高壓和腹腔間室綜合征的診斷與治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（18）：1390-1392.

[3]E j i k e J C，B a b j r i K，M a th ur M.W h a t i s th e n o r ma l i n t r aa b d omi n a l pressure in critically ill children and how should we measure it[J].Crit Care Med，2008，36（7）：2157-2162.

[4]D a v i s P J，K oo tt a y i S，T a yl o r A，e t a l.Com p a r i s o n of i nd i r e c t methods of measuring intra-abdominal pressure inchildren[J]. Intensive Care Med，2005，31（3）：471-475.

R 473.72

B

1671-9875（2017）05-0456-02

李芳（1985-），女，本科，護(hù)師.

2016-12-23