ICU機械通氣患者誤吸評估方法及風險因素評估的研究進展

張慧慧，趙偉英，王志娟，朱祎容

（浙江省紹興市人民醫院，浙江紹興312000）

ICU機械通氣患者誤吸評估方法及風險因素評估的研究進展

張慧慧，趙偉英，王志娟，朱祎容

（浙江省紹興市人民醫院，浙江紹興312000）

重癥監護室；機械通氣；誤吸；風險因素；評估方法；綜述

誤吸指進食（或非進食）時，有數量不一的食物、口腔內分泌物或胃食管反流物等進入到聲門以下的氣道[1]。ICU患者存在誤吸或誤吸風險，氣管插管或氣管切開抑制了患者咽部運動，使喉部的保護性反射消失；氣管導管氣囊壓迫食管上段括約肌影響吞咽功能，從而對反流物的清除能力下降；ICU患者常處于胃輕癱狀態，胃排空能力下降；留置胃腸管本身可抑制吞咽活動，削弱食管對反流胃內容物的清除能力，這些因素增加了誤吸的風險[2]。機械通氣的鼻飼患者，按支氣管分泌物標本計算的誤吸發生率高達70.1%[3]。誤吸包括顯性誤吸和隱匿性誤吸，隱匿性誤吸通常無任何癥狀，在護理患者時難以通過臨床表現來判斷。因此，對于ICU患者誤吸的評估需引起重視，及時采取防范措施，避免給患者帶來危害。本文綜述了ICU機械通氣患者誤吸評估方法及風險因素評估的研究進展，為臨床護理評估工作提供參考借鑒。

1 誤吸的評估方法

1.1 內鏡檢查纖維/電子鼻咽喉內鏡檢查（fiberoptie endoscopic examinations of swallowing，FEES）可以直接觀察患者在咳嗽、屏氣、發音時咽部結構的運動情況。有研究表明，以電視透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）為金標準，FEES對于吞咽障礙誤吸的評估上等同于金標準VFSS[4-5]。更重要的是其安全性較高，可應用于急性期腦卒中和不能配合VFSS檢查的患者[6]。實際操作中，FEES雖然可以直觀清晰地觀察患者咽喉部及氣道的情況，但是機器本身價格昂貴，需專人操作，常規開展比較困難，且FEES本身是一種極不舒適的體驗，對于受檢查者要求高度安靜配合，常需要深度鎮靜，因此臨床上使用較少。

1.2 超聲檢查目前，床邊超聲檢查因其無創傷、操作方便、應用范圍廣，對于ICU患者的診療和護理具有輔助作用。Perlas等[7]提出，采用超聲檢查對急診手術患者的胃內容物進行定性定量評估與分級，0級為空腹，1級為可忽視范圍，2級為較高容量（180 ml左右），對臨床具有一定的指導意義。鼻飼營養支持的患者發生胃潴留，因管道位置因素難以通過回抽胃液來判斷胃內容物的量，可以通過胃部B超來協助判斷。李獻亮等[8]認為，超聲胃造影可提示有無胃食管反流，而且結合臨床表現，胃超聲造影能對生理性胃食管反流及病理性胃食管反流做出初步判斷。有報道指出，B超檢查能反映出腦卒中后吞咽障礙患者舌運動的異常運動特征，不足之處在于未能評估誤吸，纖維喉鏡檢查能明確有無誤吸，二者均能床邊操作，聯合應用能較全面評估患者的吞咽功能[9]。B超檢查因其無創傷在臨床上使用前景廣闊，符合未來醫學發展的趨勢，但B超對于操作人員的專業性要求較高，需要通過專業的培訓才能做出準確的判斷。

試驗設置秸稈還田、秸稈清除和藥劑拌種等，共6個處理。處理1，清除西瓜茬;處理2,西瓜茬還田加藥劑拌種;處理3,玉米茬秸稈還田;處理4,玉米茬秸稈還田加藥劑拌種;處理5,玉米茬秸稈清除;處理6,玉米茬秸稈清除加藥劑拌種；每處理面積15平方米，3次重復，四周設有1米寬的保護行。

1.3 壓力監測食管測壓可用于誤吸的評估。食管高分辨率測壓無需牽拉，其36個通道傳感器分布于食管全長，間隔小（1 cm），其準確性和可重復性較傳統食管測壓更高，應用軟件對數據進行圖像轉換得到三維空間圖像，能更清晰生動地反映從咽到胃部的食管運動功能[10]。食管測壓是用于檢查食管運動功能的一種方法，在耳鼻喉科使用較多，主要用于診斷食管動力障礙性疾病及研究食管生理。

2.1.1 鼻胃管及鼻空腸管位置胃管在ICU患者中應用廣泛，對于胃管位置的判斷非常重要。目前臨床護理工作中比較常用的方法仍然是聽氣過水聲、回抽胃液以及將胃管外口置于水中觀察有無氣泡逸出。有研究表明，最合適的判斷方法是pH試紙測定抽出物的pH值，X射線法作為判斷金標準。而目前臨床常用證明胃管在胃內的抽吸胃液法、聽氣過水聲法以及觀察胃管末端在水下有無氣泡溢出3種方法，已不再是所推薦的方法[19]。金時等[20]研究對比分析，重癥顱腦損傷患者經鼻胃管泵入的外界營養液，易誘發惡心、嘔吐反射，進而增加反流及誤吸發生率，鼻腸管在營養支持安全性方面優于鼻胃管。因為當營養管從患者的鼻腔插到胃或幽門口下段時，會使賁門防止胃液反流的功能減弱，從而增加胃腸道定植菌逆行入口腔而導致誤吸的危險，其發生呼吸機相關性肺炎（VAP）的風險因素仍然會出現。因此臨床上建議使用管徑相對較細的鼻飼管以減少因胃賁門部的空隙所致的反流。Zaloga[21]總結了管飼患者誤吸的發生率為4%～95%，發生率的高低取決于研究者對于誤吸的定義、診斷、管道的位置等，但是有傾向顯示，鼻腸管的誤吸發生率小于鼻胃管。萬里紅等[22]研究也顯示出鼻腸管的誤吸率較低，在神經系統疾病患者中鼻腸管未發生誤吸，在危重患者中，鼻腸管的誤吸率為6.67%～19.78%，而鼻胃管誤吸率為21.35%～40%[23-24]。美國危重癥醫學會和腸外腸內學會的營養指南[25]推薦，當患者不耐受鼻胃管營養但方便植入鼻腸管時，采用鼻腸管喂養。我國的腸內營養指南[26]也推薦鼻腸管運用于鼻飼不耐受、胃潴留、胃排空延遲、VAP高風險及近端胃腸道吻合術的患者。鼻胃管較鼻腸管容易留置，但易引起胃潴留，進而引起反流、誤吸，而鼻腸管喂養在一定程度上可以減少胃內容物的蓄積，減少反流誤吸的發生。有研究顯示[27]，經鼻胃管減壓并鼻空腸管腸內營養能有效地減少患者發生腹脹、反流、嘔吐、誤吸等癥狀，顯著降低了VAP發生率，且保證機體營養的攝入。

1.4.1 胃蛋白酶測定國外以測定氣管分泌物胃蛋白酶含量作為誤吸的診斷方法，此法對患者無創、安全，具有良好的特異性[11]。研究顯示[12]，同時監測近端食管pH值和口咽及痰中的胃蛋白酶，胃蛋白酶陽性的患者食管pH值均比胃蛋白酶陰性的患者低，由此認為監測口咽或痰的胃蛋白酶含量可作為誤吸的可靠指標。同時還有學者進行了誤吸與口腔分泌物pH值測定的相關性研究，認為誤吸比反流更頻繁，推薦使用胃蛋白酶測定來監測誤吸與反流，而床邊口腔分泌物pH值測定不是有效的胃反流標志[13]。國內學者認為[14]，以鼻腔分泌物中胃蛋白酶濃度為診斷標準，對咽喉反流具有較高的診斷價值，可以進一步在臨床上推廣應用。分泌物胃蛋白酶測定在誤吸的判斷和評估方面有良好的指導意義，但此法診斷周期相對較長，檢驗要求及操作較復雜。

前天晚上他打麻將被別人合伙整慘了，輸了一百多塊錢，那可差不多是他一個月的低保費呀。鉆心的疼痛折磨得一夜未合眼。一大早牛黃丸就爬起來，啃完剩下的半個面包，拿上釣魚工具騎單車來池塘。

1.4 分泌物檢測

2016年7月1日，習近平總書記在慶祝中國共產黨成立95周年大會上的講話中，提出了文化自信。總書記指出：文化自信，是更基礎、更廣泛、更深厚的自信[1]。武術是我國優秀民族傳統體育項目，是中華優秀傳統文化的象征，武術“走出去”是實現中華民族文化自信的重要保障，縱觀上千年的武術發展史，教材媒介對于武術傳播的貢獻是巨大的。

2.1 胃腸通道因素的評估

1.5 藥物檢測

1.5.1 亞甲藍國內有學者使用亞甲藍染色營養液后觀察氣道分泌物顏色（呈豆綠色）的診斷方法，認為亞甲藍肉眼觀察法是一種監測機械通氣患者胃反流誤吸的快速可行方法[16]。亞甲藍注射液作為一種水溶性的噻嗪類染色劑，被廣泛地應用于臨床疾病診斷，口服后在胃腸道的pH條件下可被吸收，并在組織內迅速還原為白色亞甲藍，由尿液排出。亞甲藍對正常組織不會染色，但作為藥物仍有其局限性，對腎功能不全患者應慎

2.1.3 胃潴留胃潴留在機械通氣患者中發生率高，國外ICU中胃潴留現象非常常見，尤其是重癥機械通氣患者，其發生率甚至可以達到50%[30]。2009年美國危重癥醫學會和腸外腸內學會推薦：胃潴留＞250 ml時應用胃動力藥物，＞500 ml時暫停腸內營養，并對患者胃腸耐受性進行再評估[25]。Metheny等[31]對206例危重患者進行一項前瞻性研究發現，胃潴留量與誤吸沒有一致性，即不管胃潴留量多少都會發生誤吸（胃潴留量多時，誤吸發生更頻繁）。因此胃潴留與誤吸的相關性仍需要做進一步研究，但胃殘留量多時容易引起誤吸高風險。

2 誤吸風險影響因素的評估

安捷倫1100高效液相色譜儀(配備G1313A二元泵，G1313A高效自動進樣器，G1316A柱溫箱，G1315ADAD檢測器)，美國安捷倫科技有限公司。

1.4.2 pH值測定通過對口咽部以及氣道內分泌物pH值的測定來判斷是否存在反流誤吸被認為是一種簡單易行的方法。何向蘭等[15]分別在患者胃內、口咽部、聲門下、氣管內4個部位取分泌物并測量其pH值，發現鼻飼后胃內酸度最高，口咽部其次，聲門下次之，氣管內的酸度最低，通過對比誤吸前后分泌物的pH值，發現誤吸者與非誤吸者鼻飼后在聲門下、氣道內的pH值有變化，即鼻飼者在鼻飼過程中發生誤吸后分泌物pH值低于誤吸前，認為聲門下及氣管內分泌物的pH值可定量判斷反流與誤吸的嚴重程度。pH值測定判斷誤吸，操作簡單無創，但其可靠性仍需要進一步研究。

生物是一門實驗性學科，在素質教育背景下，學生除了需要學習和掌握書本上的知識外還需要經常做實驗，以增加學生的動手能力，讓學生在實驗和實踐的過程中發現和掌握更多的知識。而在目前的初中生物實驗教學過程中，由于各種因素的影響，實驗教學效率低下，不能激發學生的學習積極性和興趣，無法達到預期的教學效果。因此，教師就應該完善和創新生物實驗教學方法，提高實驗教學的有效性。

2.1.2 鼻飼方式鼻飼方式的選擇仍存在爭議，持續泵入鼻飼和間歇灌注鼻飼是目前臨床護理工作中比較常用的兩種方法，但對于兩種方法孰優孰劣，報道不一。國外研究顯示[28-29]，持續泵入輸注較人工推注能減少反流誤吸的概率，臨床也普遍接受持續輸注的方式，其極大地減少了護士的工作量。但持續泵入輸注時間過長，可增加胃內定植菌的生長，增加了VAP的發生，而間歇輸注較持續泵入輸注能較快達到目標喂養量[28-29]。臨床工作中，應該根據患者的胃腸消化吸收功能以及監護室人員配備等綜合考慮，選擇合理的鼻飼方式，這對于誤吸、反流的防治更有意義。

用，所以不應作為一種監測方法推廣，但對于高度懷疑存在誤吸風險的患者可以用來明確判斷。1.5.2放射性核素放射性核素唾液顯像是一種有效的檢測口腔內分泌物導致誤吸的檢查方法，其檢測誤吸的陽性率為26%～70%[17]。將放射性藥物滴于患者舌下，可以根據動態顯像觀察口咽及胃部放射性藥物分布，并通過氣道分泌物中放射性藥物檢測來判斷是否存在誤吸。放射性核素吞咽顯像可以檢測誤吸，也可以定量評估口咽部殘留及口咽部清除率[18]。但放射性核素無法鑒別口腔分泌物與胃食管反流所致誤吸，其檢測誤吸的特異度和靈敏度有待于進一步判斷研究。

2.2 口咽部因素的評估

2.2.1 人工氣道氣囊使用人工氣道的患者，至少4～6 h監測氣囊壓力1次。通過合理地選擇插管型號、結合使用專用的氣囊測壓儀器以及最小漏氣技術充氣，并加強氣囊內壓力的監測和調整等措施，可以更加完善人工氣道患者氣囊的管理，達到人工氣道氣囊最佳的充氣量[32]。手指捏感法和氣囊測壓法測壓時氣囊的壓力明顯高于正常的水平，對于長時間使用機械通氣的重癥患者可導致氣管黏膜受損的風險，因此不建議使用[33]。自主呼吸的患者不推薦使用最小漏氣技術[34]。Nseir[35]等的研究發現，與間斷監測氣管套囊壓力相比，持續監測套囊壓力并使目標壓力控制在25 cmH2O，可有效降低VAP的發病率。氣囊壓力監測，維持合理的氣囊壓力范圍，不僅可以避免口咽部分泌物誤吸進入氣道，也可以防止因壓力過大引起局部缺血低氧發生氣管黏膜的損傷。

2.2.2 聲門下吸引聲門下吸引技術可以有效地清除聲門下滯留物，降低VAP的發生率。Zheng等[36]在研究聲門下吸引對VAP發生率的影響時，觀察組采用帶有聲門下吸引的氣管導管，對照組采用傳統的氣管導管，其VAP發生率分別為30.0%和51.6%，差異有統計學意義（P＜0.05），并且觀察組患者的機械通氣及ICU住院時間均明顯小于對照組。在《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）》中也已將建立人工氣道患者行聲門下分泌物引流作為1B級的推薦級別[37]。鄧春萍[38]建議當引流量多且較稀薄時（每天＞50 ml）選擇持續吸引，引流量較少時（每天＜50 ml）可改為間歇吸引。常規聲門下吸引能夠積極有效地防止口咽部分泌物及胃腸反流誤吸進入氣道，從而減少誤吸的發生。進行聲門下吸引的患者，氣囊壓監測的頻次應增加，因聲門下吸引本身可以導致氣囊壓力下降，減小氣管插管與氣管壁之間的密閉性，引起漏氣和誤吸。

2.2.3 口腔清潔ICU內機械通氣的危重患者免疫力下降，機體防御功能低下，經口氣管插管破壞了患者的正常生理屏障，減弱了口腔的自凈能力。積極有效的口腔護理干預可以有效抑制牙菌斑形成，減少口咽部定植菌數量，對預防VAP的發生有積極的意義[39]。采用復方氯己定含漱液沖洗、負壓牙刷刷牙及同時負壓吸引的口腔護理，可使機械通氣患者的口腔維持良好的衛生狀況，對預防肺部感染有積極的臨床意義[40]。做好口腔清潔可以有效減少口腔分泌物中細菌的滋生，減少因誤吸所致的肺部感染發生。

3 結語

機械通氣患者本身存在誤吸高風險，一旦發生誤吸會給患者的預后帶來嚴重的不良影響。目前臨床工作中仍沒有一種簡便易行的評估方法供醫護人員使用，縱觀目前的誤吸評估方法，仍然存在以下問題：內鏡檢查及胃蛋白酶測定操作繁瑣復雜，超聲需專人操作，難以常規開展；pH值測定可信度不高，不能應用于臨床判斷，還需對其可靠性進行進一步的研究判斷。機械通氣患者誤吸風險的相關因素很多，口咽部、胃腸道緊密相連，各因素相互影響，并不獨立存在，這些影響因素讓醫護人員對誤吸的評估和判斷更加困難。做好各風險因素的管理，找到一種切實可行的方法，對于正確評估誤吸風險意義重大。

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R471

A

1671-9875（2017）02-0130-05

張慧慧（1979-），女，本科，主管護師.

2016-09-13

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.008