成人斯蒂爾病合并中毒性表皮壞死松解癥1例的護理體會

鄭茂

（浙江省嘉興市第一醫院，浙江嘉興314000）

成人斯蒂爾病合并中毒性表皮壞死松解癥1例的護理體會

鄭茂

（浙江省嘉興市第一醫院，浙江嘉興314000）

總結1例成人斯蒂爾病合并中毒性表皮壞死松解癥患者的護理體會。護理的關鍵在于加強皮膚黏膜護理，結合預防和控制感染，合理營養，嚴密觀察病情變化，同時做好心理護理及健康教育。患者住院2月后好轉出院。

成人斯蒂爾病；表皮壞死松解癥；護理

成人斯蒂爾病（adult onset still’s disease，AOSD）是一種病因未明的以長期間歇性發熱、一過性皮疹、關節炎（痛）和白細胞升高為主要表現的綜合征[1]。中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolysis，TEN）主要表現為大片表皮炎癥、紅斑、水皰，繼之松解壞死和剝脫的一組癥侯群。此病多由藥物引起，特征為迅速而廣泛的表皮剝脫伴全層表皮壞死，可發生于任何年齡。本病臨床少見，一旦發病則病情危重，若不及時治療，病死率高達10%以上。常見的致敏藥物主要有磺胺類、解熱鎮痛類、鎮靜安眠或抗癲癇藥物等[2]。2013年7月，本院風濕科收治1例AOSD合并TEN的患者，此患者病因不明，入院后皮膚出現破潰，提示可能出現剝脫性皮炎，后出現全身皮膚黏膜壞死剝脫，經過治療護理，皮膚感染得到控制，好轉出院。現報告如下。

1 病例簡介

患者，女，69歲。患者因“反復發熱1月”于2013年7月18日入院。入院查體：體溫37℃，脈搏103次/min，呼吸18次/min，血壓122/62 mmHg，頸部、軀干、四肢可見大片紅色皮疹，壓之褪色。入院后給予停用一切致敏藥物及結構類似藥物，脫離致敏環境；入院當日予甲強龍40 mg每隔8 h靜脈滴注控制免疫反應，雷尼替丁、達喜護胃及補鉀補鈣，西替利嗪抗變態反應，并予秋水仙堿抑制白細胞移行，抗感染治療，體溫仍不穩定。7月19日21：40體溫達40℃，予吸氧，心電監護，地塞米松5 mg靜脈注射，消炎痛栓0.05 g塞肛，溫水擦拭，及時擦干汗液，4 h后體溫下降至正常。7月20日全身皮疹仍無明顯消退，并伴有剝脫性皮炎出現，經皮膚科會診后又加用免疫球蛋白治療，加強口、眼、外陰、黏膜護理，并予百多邦外用。7月22日患者病情仍有進展，眼瞼、口唇部潰破明顯，局部有膿性分泌物，全身皮膚松解，伴大量蛻皮，可見大量水皰，水皰破潰后可見綠色滲液，加用替加環素及丁胺卡那霉素抗感染治療。7月26日患者白蛋白17.3 g/L，輸注人血白蛋白治療。7月22日起患者因全身皮膚黏膜壞死剝脫，疼痛難忍，同時有滲液，需經常更換衣物，并用藥治療，患者病情重，出現焦慮情緒，夜間睡眠差。7月30日患者全身蛻皮情況較前明顯好轉，蛻皮處可見大量新生表皮組織，而受壓處皮膚出現感染，創面細菌培養提示銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、粘質沙雷菌感染，予使用磺胺嘧啶銀軟膏外用涂抹患處，頭孢哌酮舒巴坦靜脈用藥抗感染治療。另患者創面培養提示溶血葡萄球菌（MRSA）感染，予床邊隔離，改用氨曲南靜脈用藥，因患者有碘過敏史則使用溫熱等滲鹽水紗布濕敷，8月17日患者感染得到控制，新生表皮組織代替壞死表皮組織，皮膚功能日漸完善。患者住院2月后好轉出院。

2 護理

2.1 皮膚黏膜護理

2.1.1 預防感染患者患有AOSD，主要治療藥物有糖皮質激素、免疫抑制劑、免疫調節劑等[3]，此類藥物使患者免疫功能低下，容易感染；患者皮膚出現剝脫性皮炎，全身皮膚松解伴大量蛻皮，可見大量水皰，水皰破潰更易感染。所以該患者預防感染顯得尤為重要。

2.1.1.1 創造安全舒適的環境安排患者住單人房間，實行保護性隔離，病室定時通風換氣，空氣消毒每日2次，室溫保持在18～22℃，濕度50%～60%[4]。地面采取濕式清掃，地面、物品用500 mg/L含氯消毒劑擦拭。患者的床單、被套、衣服經高壓滅菌后使用，滲液浸濕及時更換。體溫計、聽診器、血壓計固定專用，用后消毒處理。減少陪護人員，指導陪護人員做好手衛生工作，同時限制探視頻次。患者由專人治療護理，各種治療護理集中進行，嚴格執行無菌操作，凡接觸患者的醫生、護士，一律嚴格洗手、消毒。

2.1.1.2 基礎護理患者臥床，協助飯前、飯后、晨起、睡前以5%碳酸氫鈉溶液漱口，每日口腔護理2次，操作時動作輕柔，避免損傷口腔黏膜。每日2次會陰部護理，患者大小便后及時用嬰兒使用的濕紙巾或溫水擦洗會陰部，動作輕柔，清潔后用氧化鋅油涂抹，給予護架支撐被子注意保暖。患者因疼痛不愿翻身，使用氣墊床，協助患者自行緩慢翻身，定期檢查背部、臀部等受壓部位，避免壓瘡形成，不強行拖拉拽。

2.1.1.3 創面護理小水皰讓其自行吸收，大水皰消毒后以無菌注射器抽取泡液，以防感染。皮膚有糜爛處予康惠爾透明貼保護，皮膚出現較大的痂皮或鱗屑時，用滅菌剪刀剪去，囑患者切勿用手撕扯或抓撓，以防損傷或感染[5]。定期對創面分泌物進行細菌培養，每班嚴密觀察患者的全身狀況和創面愈合情況、有無繼發感染及新發皮疹，監測體溫。長期使用免疫抑制劑還會使皮膚萎縮、創口愈合延遲，所以在進行靜脈用藥時選擇深靜脈置管，以減少穿刺次數，降低對皮膚的損害，隔天更換敷貼，有滲出或卷邊及時更換，避免感染。

2.1.2 皮膚黏膜感染護理患者全身皮膚松解，水皰破潰后可見綠色滲液，創面細菌培養提示銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、粘質沙雷菌感染，后又有創面培養提示MRSA，表明皮膚已有感染，因患者原有AOSD，免疫功能低下，此感染為內源性感染。遵醫囑使用磺胺嘧啶銀軟膏外用涂抹患處，氨曲南靜脈用藥控制感染治療，同時加強換藥，因患者有碘過敏史，故不用碘伏外用濕敷，使用溫熱等滲鹽水紗布濕敷[6]，促進皮膚生長，治療感染。患者眼部出現大量分泌物，表明已出現黏膜感染，使用左氧氟沙星滴眼液滴眼每4 h 1次，每次滴眼前用等滲鹽水沖洗雙眼，用等滲鹽水棉簽清除眼周分泌物，指導活動眼球，每次重復2～3次，每天3次，防止瞼球黏連，其余時間閉眼休息不用力擦，以免將眼結膜、角膜擦掉或擦破。會陰、肛周處黏膜出現潰爛，每次便后用等滲鹽水沖洗肛周，保持會陰部的清潔衛生。患者入院38 d后皮膚黏膜感染得到控制，潰爛處逐漸愈合。

2.2 營養支持因患者大面積皮膚糜爛、表皮剝脫，體液及蛋白質大量丟失，白蛋白17.3 g/L，鼓勵患者多進食，補充足夠的營養，以高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽飲食為主。疾病早期，患者因口唇部破潰，只能進食流質，根據患者的病情、體質量和營養狀況，按30～35 kcal/（kg·d）的標準將各類天然食物用碎食器加工攪拌為流質，其中蛋白質占15%、脂肪占25%、碳水化合物占60%；當口唇部破潰好轉，逐漸過渡到半流質、軟食，但忌食辛辣刺激性食物及堅硬的食品，進食的溫度不宜過高，以免損傷消化道黏膜，加重感染。囑患者多飲水，保持機體循環血量充足，利于致敏藥物盡快排出體外。同時加強腸外營養治療，予右側股靜脈穿刺置管，通過靜脈輸注白蛋白等進行靜脈營養支持治療。后患者白蛋白指標上升至32.4 g/L，營養狀況好轉。

2.3 原發病的觀察與護理患者原發病為AOSD，出現了發熱、皮疹等臨床表現，無肌肉酸痛出現，體溫最高時達40℃，使用藥物降溫及物理降溫，消炎痛栓塞肛及溫水擦浴，出汗時及時擦干汗液，更換衣物，使用抗感染藥物，患者體溫得到控制。對于原發病治療，使用大劑量激素沖擊療法，并靜脈注射丙種球蛋白治療，使用時注意觀察藥物的療效和副作用，特別是激素的副作用，患者出現血糖升高，進行對癥處理后血糖值正常，患者未出現消化道出血等副作用。

2.4 心理護理該病起病急，全身癥狀重，皮膚損傷范圍大，治療時間長，病情兇險；又因醫藥費用較多，經濟壓力較大，患者及家屬產生煩躁、焦慮情緒；患者因焦慮長時間無法入睡，遵醫囑使用鎮痛安眠藥物，醫護人員多關心體貼患者，多與患者溝通交談，鼓勵患者表達自己的感受，向其介紹藥物及疾病的有關知識，使患者樹立戰勝疾病的信心。與家屬進行溝通，告知患者家屬疾病相關的知識、患者的病情及各項治療的作用，以取得家屬的支持配合，增強患者的社會支持系統。隨著病情的好轉，在醫護人員的關心安慰下患者睡眠質量提高。

2.5 出院指導患者此次TEN發病原因未明，但此病多由藥物引起，且患者患有AOSD，需長期用藥，囑患者謹慎用藥，用藥時主動聯系醫生，確定藥物是否容易致敏。剛出院時因機體抵抗力低下，應注意休息，加強營養，防止受涼，遵醫囑服藥，如出現不適，隨時就診。指導患者做好皮膚康復鍛煉，疾病早期患者因疼痛等因素缺乏活動，新生的皮膚出現瘢痕，影響運動及形象，取適量瘢痕按摩膏，順皮膚紋理進行適度按摩，并行關節的被動及主動運動鍛煉，也可使用超聲按摩治療，使皮膚的功能日漸完善。

3 小結

TEN起病急，皮膚黏膜損害嚴重，并發癥多，病死率高。加強對皮膚黏膜的護理，注意預防感染，認真落實基礎護理，保持皮膚創面的清潔，嚴格無菌操作，感染發生無法避免時積極對癥處理；同時嚴密觀察病情變化及藥物的不良反應，加強營養支持、心理護理及康復指導，減輕患者的痛苦，提高治療效果，促進患者早日康復。

[1]徐大飛，茆月蘭，陳海波.成人Still病1例報道并文獻復習[J].中國實用內科雜志，2014，34（1）：150-152.

[2]楊國亮，王俠生.現代皮膚病學[M].上海：上海醫科大學出版社，1996：170．

[3]蔣明，朱立平，林孝義.風濕病學（上冊）[M].北京：科學出版社，1995：926-927.

[4]李小寒，尚少梅.基礎護理學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2002：15.

[5]陳寶寶，張梅蓮，杜凈紅.21例重癥藥疹的臨床護理體會[J].中國傷殘醫學，2014，22（7）：271-272.

[6]陳秀菊，常鴻，王勇，等.溫熱生理鹽水聯合碘伏濕敷會陰傷口的臨床研究[J].護理研究，2010，24（1）：38-39.

R473.75

B

1671-9875（2017）02-0189-03

鄭茂（1983-），女，本科，主管護師.

2016-08-22

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.030