兒童腎上腺嗜鉻細胞瘤合并皮質醇增生癥1例的圍術期護理

李林林，葉娟，陳紅

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州310003）

兒童腎上腺嗜鉻細胞瘤合并皮質醇增生癥1例的圍術期護理

李林林，葉娟，陳紅

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州310003）

總結1例兒童腎上腺嗜鉻細胞瘤合并皮質醇增生癥圍術期的護理體會。護理要點包括：協助術前特殊檢查，控制血壓；術后嚴密觀察病情，減少腎上腺危象、高血壓、低血壓、腹腔出血、皮下氣腫等并發癥發生，針對性的給予有效護理措施，做好出院宣教。本例患兒經手術和護理，無相關并發癥發生，痊愈出院。

腎上腺嗜鉻細胞瘤；皮質醇增生癥；腹腔鏡；兒童；護理

腎上腺嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質，是腎上腺髓質產生兒茶酚胺的嗜鉻細胞所發生的腫瘤，該細胞瘤組織可釋放大量去甲腎上腺素和腎上腺素，引起陣發性或持續性高血壓和代謝紊亂癥候群[1]，兒童（≤14歲）少見。兒童腎上腺嗜鉻細胞瘤發病占嗜鉻細胞瘤的3%～10%，發病率約為百萬分之二[2]，發病高峰在10歲。皮質醇增生癥又稱庫欣綜合征，是最常見的腎上腺皮質疾病，系腎上腺皮質長期分泌過量糖皮質激素所引起的一系列臨床癥候群。腎上腺嗜咯細胞瘤合并皮質醇增生癥的病例國內罕見報道。2014年12月，本院收治1例腎上腺嗜鉻細胞瘤伴皮質醇增生癥的患兒，經過腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術，痊愈出院，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，2歲7個月，因“多毛1年”于2014年12月29日收治入院，初步診斷：腎上腺腫瘤?；純河?年前在家中無明顯誘因下出現多毛，主要分布于肩部及頸背部，進行性增多增長，伴臉部增大變圓，肩背部增厚，活動量較前減少，喜抱，身高增長緩慢，最近半年長高2 cm，曾在外院就診，診斷不明，未行處理。5 d前因發現患兒腹部較豐滿就診當地醫院，B超檢查提示“右側腎上腺部位偏低回聲團塊”，為行進一步診治轉本院。入院后查體：體溫36.7℃，脈搏110次/min，呼吸24次/min，血壓143/90 mmHg，身高80 cm，體質量12.5 kg，滿月臉，輕度水牛背，顏面及頸背部可見較多毛發，腹稍隆、軟，未及包塊，外生殖器G1期，陰毛PH1期，陰莖長約2 cm。輔助檢查：皮質醇節律存在，但促腎上腺皮質激素（ACTH）偏高；24 h尿游離皮質醇升高，且不被小劑量地塞米松所抑制；性激素正常；腫瘤標記物正常。磁共振掃描提示：右腎上腺巨大占位，淋巴瘤可能。診斷：右腎上腺腫瘤，皮質醇增生癥，高血壓，淋巴瘤待排。經降壓對癥處理后行B超引導下右腎上腺穿刺活檢術。病理報告提示：右腎上腺腫塊（右腎上腺活檢）富于大細胞及神經之腫瘤。2015年1月22日行腹腔鏡下右腎上腺腫瘤切除術，術中經過順利，完整切除右腎上腺腫瘤。術后血壓恢復正常，24 h尿游離皮質醇恢復正常。病理報告提示：（右后腹膜）混合性嗜鉻細胞瘤伴皮質腺增生?；純河?016年1月16日痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 特殊檢查的指導配合診斷腎上腺腫瘤的檢查除了常規的影像學檢查，還需行實驗室檢查，如高血壓三項、血漿皮質醇、血漿ACTH、24 h血尿皮質醇、尿香草扁桃酸（VMA）、尿17-羥-皮質類固醇（17–OH）、尿17酮、地塞米松實驗等。護士做好檢查前后的準備工作及特殊檢查的配合，幫助患兒完成各種檢查。

2.1.1.1 地塞米松小劑量實驗地塞米松小劑量實驗的臨床意義為，如血皮質醇、尿游離皮質醇不被抑制，提示存在皮質醇增多癥。實驗方法是口服地塞米松0.5 mg，1次/6 h，共2 d，于服藥前及服藥第2天留24 h尿查尿游離皮質醇，于服藥前及服藥第3天晨8時抽血測定促腎上腺皮質激素和皮質醇。護士嚴格按時抽血、發藥，確保服藥到口。本例患兒服藥后尿游離皮質醇524.8 μg/24 h，提示存在皮質醇增多癥。

2.1.1.2 留取24 h尿檢測游離皮質醇方法為留取24 h尿液，內加濃鹽酸10 ml防腐，記錄尿液總量，混勻后取3 ml左右送檢?；純耗暧?，生活不能自理，護士告知家長定時把尿，收集尿液，順利完成采集，及時送檢。

2.1.1.3 B超引導腎上腺腫塊穿刺術前了解腫瘤的性質，協助制定操作方案。本例患兒在全麻下進行穿刺，穿刺前禁食12 h，禁飲8 h。穿刺結束返回病房，平臥6 h，觀察腹部穿刺點敷料無滲出及腹痛不適。

2.1.2 控制血壓嗜鉻細胞瘤引起的血壓急劇升高以及腫瘤切除術后的驟降均增加了患兒的心臟負擔，直接影響生命[3]，因此，術前控制血壓非常重要。遵醫囑給予卡托普利片6.25 mg每8 h 1次聯合氨氯地平片2.5 mg每天1次口服，護士正確執行醫囑并確保患兒服藥到口，每8 h 1次監測血壓，及時記錄并報告醫生。應用降壓藥期間注意預防體位性低血壓，指導患兒起床、站立等體位變化時動作緩慢。本例患兒術前血壓控制在103～129/61～72 mmHg。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密監測生命體征嗜鉻細胞瘤患兒血壓可有高血壓或低血壓兩種改變[4]。因術中釋放的兒茶酚胺需要維持數天才能代謝完畢，因此，高血壓也將持續數天。術后低血壓可能因血中兒茶酚胺驟降，長期高兒茶酚胺血癥使有效循環血量不足或受體下調[5]，術中失血過多所致。給予心電監護、低流量持續吸氧，尤其0監測血壓、心率、呼吸，密切觀察其變化，發現異常，立即報告醫生;建立兩條靜脈通路，遵醫囑使用藥物。本例患兒術后血壓維持在91～113/55～67 mmHg，情緒平穩，無惡心嘔吐不適，術后2 d晚主訴切口疼痛不適，疼痛評分4分，醫囑予布洛芬混懸液口服處理后好轉，疼痛評分降至1分。

2.2.2 引流管及切口的護理定時順向擠壓引流管，保持引流管通暢，避免堵塞，嚴格無菌操作，并觀察引流液的顏色、性狀和量等，一般術后2～3 d拔除。觀察切口敷料有無滲血，有滲血及時更換。本例患兒于術后第3天拔除腹腔引流管及導尿管，腹部切口敷料無滲出。

2.2.3 并發癥的觀察與護理

2.2.3.1 腎上腺危象由于腎上腺腫瘤切除術后造成體內腎上腺分泌激素相對不足導致的一系列臨床癥狀，表現為血壓下降、胸悶、心悸、呼吸急促、心動過速、厭食、惡心、嘔吐、腹痛、四肢麻木、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷等癥狀。術后嚴密監測患兒生命體征和意識變化，如有異常及時報告醫生，必要時遵醫囑給予激素補充預防。本例患兒未出現腎上腺危象。

2.2.3.2 腹腔出血與術中穿刺不熟練、縫合止血不徹底或術后活動不當有關。術后嚴密觀察患兒意識、生命體征、引流管及切口情況，定時擠壓引流管，保持引流通暢，如引流管引出血性液體應提高警惕。本例患兒未出現腹腔出血。

2.2.3.3 腹腔鏡手術特有的并發癥腹腔鏡手術特有的并發癥有皮下氣腫、高碳酸血癥、下肢深靜脈血栓形成[6]。皮下氣腫多發生于胸腹部、陰囊，局部有握雪感和捻發音。高碳酸血癥因CO2彌散入血所致，可出現呼吸快，PaCO2升高。殘留CO2可引起惡心嘔吐，肩和胸腹部脹痛，吸氧能促使機體對CO2的吸入與排出，一般吸氧后1～3 d可自行緩解。腹腔鏡手術可引起下肢血流動力及機能凝血纖溶狀態改變，內皮細胞損傷，導致下肢深靜脈血栓形成[7]，出現單側下肢腫脹（左下肢多見）、疼痛、足背動脈搏動減弱等。本例患兒均未發生以上并發癥。

2.3 出院指導指導患兒家長出院后正確監測血壓、心率等一般生命體征。術后3～6個月復查腎上腺B超或CT，觀察腫瘤有無復發。定期檢測血皮質醇水平、24 h尿游離皮質醇等，了解腎上腺功能。

3 小結

腎上腺由皮質和髓質兩個功能不同的內分泌器所組成，兩者的胚胎起源不同，皮質來源于中腎上皮，而髓質來源于神經外胚層。由于腎上腺組織來源的異質性及兒童可有胚胎性組織來源的腫瘤，均可導致兒童腎上腺腫瘤種類多樣，因此術前診斷確診腫瘤的性質較困難。護理工作應積極協助術前的各項檢查，做好血壓控制，術后嚴密監測生命體征，防止術后腎上腺危象、高血壓、低血壓、出血等并發癥的發生，做好出院指導，促進患兒早日康復。

[1]Arora S，Vargo S，Lupetin AR.Computed tomography appearance of spontaneous adrenal hemorrhage in a pheochromocytoma[J].Clin Imagin，2009，33：314-317.

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[5]呂會玲.護理干預對高血壓患者的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2010，13（6）：92-93．

[6]普秀霞.腹膜后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤手術的護理體會[J].河南外科雜志，2011，17（6）：139-140.

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R473.6

B

1671-9875（2017）02-0194-03

李林林（1987-），女，本科，護士.

2015-09-26

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.032