老年社區獲得性肺炎臨床診療進展

錢鳳文

(天津醫科大學總醫院濱海醫院呼吸內科，天津 300480)

老年社區獲得性肺炎(older unity-acquired pneumonia，OCAP)是指年齡≥65歲的人群在醫院以外發生的感染性的肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內發病的肺炎。據美國學者研究[1]，OCAP隨年齡的增大發病率明顯增高，并且OCAP是導致老年人住院和死亡的重要疾病之一。隨著我國人口的老齡化，OCAP也是越來越受到臨床醫生的重視。然而OCAP起病非常隱匿，臨床表現又不很典型，病原體情況復雜，十分容易感染耐藥菌，以致病死率增高。所以，掌握OCAP的特征對其早期診斷和治療顯得尤為重要。本文將從其臨床特征、對其診斷及治療方面分別闡述。

1 OCAP的特征

1.1 OCAP的流行病學特征

各種病原體導致的肺部炎癥是造成老年人死亡率升高的重要原因之一。最近的研究結果報道，每年約有 190 萬人由于下呼吸道感染而失去了寶貴的生命。日本最近一項前瞻性研究數據結果顯示：OCAP的發病率與年齡呈正相關，年齡段在65～74歲的人罹患率為10.7 /1000，≥75歲的人群罹患率則更高，竟達42.9/1000。美國 CDC 的 EPIC 最近研究表明，OCAP 的住院率也隨著年齡的增長成倍地增加，結果顯示，其中 64～79歲以及80 歲以上患肺炎的住院率分別是 18～49歲人群的9～25 倍[2]。而我國至今仍缺乏 OCAP發病率和病死率的可靠研究數據。據2013年中國衛生統計年鑒記載：2012年我國肺炎的死亡率平均為17.46/10萬，其中，25～39歲人群肺炎的死亡率<1/10萬，65～69歲人群的死亡率為 23.55/10萬，>85歲人群的死亡率高達864.17/10萬。

1.2 OCAP的臨床特征

OCAP的臨床特征主要有以下幾點：(1)臨床癥狀及體征不典型，早期無咳嗽、咳痰癥狀或僅輕微咳嗽伴或不伴有痰，體格檢查也無明顯的肺部實變征象。Zalacain[3]等對503例OCAP患者研究證實，僅有30.2%的患者具備典型癥狀。這是因為老年人對局部炎癥的反應能力下降所致，有時僅表現為呼吸急促、食欲不振、體力下降等。(2)老年人基礎病多而繁雜，并發癥也多，造就了臨床癥狀的多樣化，這也就是OCAP 被經常漏診或誤診的重要原因之一。(3)老年人由于機體因子細胞產生減少，所以實驗室血常規檢查WBC升高不明顯。(4)X線檢查多見不完全實變陰影。

2 OCAP的診斷

符合社區獲得性肺炎(CAP)診斷標準，其診斷依據臨床癥狀、體征、實驗室和影像學檢查綜合分析判斷。由于CAP的病原學診斷困難，故其不是診斷主要依據，而抗菌藥物治療有效多作為細菌性肺炎診斷的重要參考條件。故CAP的診斷是一個動態過程。OCAP患者癥狀、體征不典型，如咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀少，合并癥多，早期不易發現，如僅表現為神志或精神狀態改變或心血管系統方面改變，應及時查胸部X線片。

2.1 臨床診斷

(1)新出現或進展性肺部浸潤性病變；(2)發熱≥38℃；(3)近期出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿痰，伴會不伴胸痛；(4)肺部實變體征和(或)濕性啰音；(5)WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。符合(1)+(2)～(5)的任何一條即可診斷肺炎。

2.2 實驗室檢查

2.2.1 淋巴細胞及白細胞計數、白介素-17的檢測。外周白細胞和淋巴細胞計數是老年CAP患者常規使用的實驗室診斷指標。進一步研究證實[4]，白介素-17血清濃度水平與感染程度呈正相關，其有望成為臨床上用于治療老年CAP的一種新的治療靶點。

2.2.2 C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)檢測。CRP是一種可以結合球菌細胞C-多糖的蛋白質，當組織產生炎癥時，巨噬細胞釋放白細胞介素刺激肝臟合成，在6～9 h后即可升高，其濃度可達正常人的200倍，早在1994年就有人報道它是最敏感的一種急性期炎性反應蛋白。國外也有研究[5]證實CRP對呼吸道感染的診斷具有較高價值。劉艷等[6]研究的結果顯示，OCAP患者入院時化驗CRP均呈陽性，達100%。

2.2.3 血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)檢測。血清PCT濃度能夠反映感染的嚴重程度，用其作為標志物不僅對診斷OCAP有價值且可以判斷預后。馬小琴等[7]運用對比研究發現，PCT診斷OCAP不僅敏感性強，特異性也高，由此也應證了PCT是診斷CAP的一個較有效的指標。

2.2.4 前腎上腺髓質素(proADM)檢測：proADM 是一種新的舒血管活性多肽，近來研究顯示，proADM 水平與肺炎嚴重指數評分關系密切，且對預測對CAP的長短期并發癥有很好的效果。國外研究顯示，入院時proADM 在0.646 nmol 這樣一個水平的139例CAP患者中92%的肺炎嚴重指數I積分在4～5分，十分準確[8]。

2.3 影像學檢查

目前，胸部CT檢查是診斷CAP的金標準，主要表現為肺實變區高密度影，通常伴有低密度的支氣管充氣影、毛玻璃影像、小葉間隔增粗及肺紋理粗等，亦可見胸膜增厚、胸膜下滲出。肺部超聲檢應用于肺部疾病的診斷近年來報道較多，尤其是對CAP的診斷很有價值。超聲診斷CAP 的主要表現為B 線征、肺實變征、支氣管充氣征或充液征、胸膜異常征等。饒靜等[9]研究結果顯示：B線征對CAP的診斷特異性及敏感性分別為82.76% 及93.81%；肺實變征象對CAP的診斷特異性及敏感性分別為96.15%、92.06%；支氣管充氣征對CAP的診斷特異性及敏感性分別為100%、87.85%；胸膜異常征象對CAP的診斷特異性及敏感性分別為84.21%、78.28%，與胸部CT表現具有高度一致性。肺部超聲檢查適用于各年齡段人群，尤其適用于老年及重癥患者。

2.4 病情嚴重程度評估

病情的精準分級非常重要，它是正確治療CAP的始動環節，尤其是OCAP。2006年，中華醫學會呼吸病學分會結合PSI評分標準，形成包括年齡在內的4大項，共計25小項的診斷標準來區分門診、住院患者，還有7項用于評估重癥肺炎患者[10]，而門(急)診因工作繁忙，很難完成。英國胸科協會成人社區和醫院獲得性肺炎的診斷和管理(CGl91)采用CURB·65評分對社區醫療死亡風險進行評估，即根據患者意識狀態，年齡是否>65歲，血BUN值，呼吸頻率，血壓情況進行評估，將患者分為低、中、高危，并結合臨床綜合判斷，0～1分患者門診治療為主，2分患者慮入院治療，≥3分需入住ICU。日本指南提出A-DROP系統，將年齡提高至女性≥75歲，男性≥70歲，氧和狀態SpO2≤90%，但對該評分系統研究和評價尚不足。2012年版《急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識》結合我國實際情況，將CAP分為4個等級：門(急)診、急診留觀、住院治療和ICU治療。其中增加的急診留觀十分符合國情，并對住院病人評估中結合患者的基礎病，不會出現評估誤差，避免延誤病情以及過度醫療。

3 老年社區獲得性肺炎的治療

3.1 抗感染藥物的應用

早期給予抗感染治療可顯著降低老年患者的病死率，并可減少細菌耐藥。而抗感染藥物類型的選擇和給藥方式由肺炎的嚴重程度來決定。CAP可選擇的抗菌藥物主要有三大類﹕ β-內酰胺類、大環類酯類和喹諾酮類。一般無需住院的老年CAP患者，可給予頭孢菌素，其可以單用，也可與多西環、米諾環素、大環內酯類，喹諾酮類藥物聯合應用。給藥方式可選擇靜脈或口服。需住院的老年CAP患者還應考慮金黃色葡萄球菌感染、銅綠假單胞菌感染，一般均靜脈給藥。重癥老年CAP患者應考慮雙重應用抗生素或聯合其他抗菌藥物治療。近年來，有學者研究[11]顯示，β內酰胺類藥物聯合大環內酯類藥物對老年重癥CAP的治療非常有效，主要原因是廣譜覆蓋了肺炎鏈球菌、葡萄球菌、軍團菌、支原體及革蘭陰性桿菌等病原菌，不僅可控制肺纖維化、支氣管哮喘，而且可改善老年患者肺功能，提高活質量[11]。藥物選擇上除青霉素類或酶抑制劑復合物、還需碳青霉烯類聯合大環內酯類、碳青霉烯類聯合喹諾酮類、或聯合應用甲硝唑、克林霉素[12]，根據痰培養及藥敏試驗結果進行針對性治療。

3.2 輔助治療

預防、氧療及輔助呼吸糖皮質激素。對于健康老年人叮囑戒煙、避免酗酒、保持口腔衛生、加強營養均有助于預防肺炎的發生，對于老年重癥CPA患者除給予抗菌治療外，還應考慮給予糖皮質激素聯合控制感染，尤其對于存在休克、敗血癥、呼吸衰竭的老年患者更加適合，通過聯合應用糖皮質激素類藥物治療，能夠更快恢復體溫，提高氧合度，有效的改善病情。

綜上所述，CAP 嚴重威脅著老年人的健康和生命，嚴重影響了老年人的生活質量，并且發病率和病死率一致在攀升。主要原因是CAP 發病隱匿，老年人基礎病又較多，所以能夠及時發現和早期診斷治療就顯得格外為重要。另外給予疫苗注射防止炎癥的發生也是一個較好預防手段。

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