從濕熱證論述保膽取石術后綜合征

黃 劍

(泉州市中醫院外科二區，福建 泉州 362001)

隨著內鏡技術的廣泛普及，發現經微創保膽取石術后部分患者也有與膽囊切除術后綜合征相似的臨床癥狀，而并無器質性改變，當今多數學者將其命名為保膽取石術后綜合征(post gallbladder-preserving operation syndrome，PGS)，其主要癥狀包括輕度非特異性的消化道癥狀(惡心嘔吐、消化不良、腹脹腹痛等)和特異性的膽道癥狀(右上腹絞痛、黃疸及發熱等)[1-2]。多數中醫學者認為，濕熱型膽石癥的形成主要是由于濕熱留滯中焦，蘊而化熱，煉灼膽汁，終成結石[3-4]，所以，無論是腹腔鏡膽囊切除術或微創保膽術都沒有改變膽石癥患者的體質基礎，甚至因此損傷了正氣出現正虛邪戀的現象，濕熱為膽石癥患者病程纏綿難愈、臨床癥狀反復的主要危險因素[5]。目前中醫對PGS的論述多以肝膽為中心，而并未從濕熱證的演變角度來加以論述。

1 PGS濕熱證的形成的時代特點

濕熱體質主要源于先天稟賦和后天因素，濕熱證形成的基礎是濕熱體質。隨著物質條件的不斷改善，國民生活飲食逐漸偏好肥甘厚味及辛熱香濃等重口食物、繁重的生活壓力導致情緒緊張焦慮以及全球氣候變暖等問題，均促使當代人民的體質發生相應變化，濕熱體質漸成為目前較為常見的體質類型之一，具有明顯的時代烙印[3]。

2 PGS濕熱證病機

2.1 濕熱雍阻中焦脾胃則土雍木郁

濕熱證關鍵在于脾胃。胃為陽土，脾為陰土，濕土之氣同類相招，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃[6]。薛生白在《濕熱病篇》論述：中氣實者，病在陽明，多熱重于濕；中氣虛者，病在太陰，多濕重于熱[7]。故人身陽氣旺者，多隨火化而歸陽明，陽氣虛者，則隨濕化而歸太陰脾[8]。

正如“肝氣宜升，膽火宜降，然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降[9]。”濕性重濁粘滯，最易閉塞腠理，妨礙氣機，濕阻中焦脾胃則肝氣疏泄不利，即“土壅侮木”。膽汁為“肝之余氣”，故其正常的化生與排泄有賴于肝氣的疏泄有度，即其實際上屬于“肝主疏泄”的一個方面，“土壅侮木”則膽氣不利。

2.2 濕熱內歸肝膽則木旺乘土

膽石癥病程長，感邪途徑迥異，表現為“不離乎脾胃，又不止于脾胃”的臨床特性，濕熱內歸肝膽是中焦濕熱的常見轉歸之一。

經脈的聯系決定了脾胃濕熱容易內歸肝膽，肝足厥陰之脈，挾胃，絡膽，故而濕熱病在太陰陽明之表者，多兼少陽三焦。濕熱病在太陰陽明之里者，厥陰風木每兼之。因肝膽、脾胃同居中焦，少陽厥陰，同司相火。脾胃濕熱內郁肝膽，郁甚則少火皆成壯火，而轉化為肝膽濕熱證。

濕熱留滯肝膽，肝氣疏泄失常，阻滯于脅絡，犯胃克脾，致脾胃運化失衡，即“木旺乘土”，因此肝膽濕熱證必有腹痛脹脹、惡心嘔吐等一系列消化道癥狀。可見，肝膽濕熱是果不是因，而是脾胃濕熱失治、誤治進一步發展的結果，兩者互相影響而出現肝失疏泄和脾胃升降運化失常并存的癥狀。

2.3 濕熱久蘊傷陰耗陽乃肝失疏泄之本

腎為水火之宅，寓真陰涵真陽。水、火為陰陽之極，濕熱具有陰陽兩重性，兩者融合、牽制，陽熱者易消爍陰液，陰寒者易損傷陽氣，最終損傷元陰和元陽。

腎水為肝木之母，水旺則木榮，腎充則肝旺。肝體陰而用陽，肝體是肝用的物質基礎，濕熱久蘊易于耗傷真陰，真陰耗損，肝無水養則肝郁更甚，郁甚而克土愈力，可出現濕熱內蘊、氣機不利和脾腎虛損、真陰不足共存的現象。

濕熱之邪損傷陽氣則水寒而木郁，陽氣受阻，疏泄不及，氣化失司，腎水更寒，母病及子，肝陽不足，氣機升降不靈，濁陰阻塞上下。同時，肝中又內寄相火，肝陽虛而無以生發疏泄，相火敷布失常，郁熱內生，此即“積陰之下必有伏陽”[10]。張錫純曾有云，肝主疏泄，相火內藏，肝虛無以疏泄，相火無以周身循行，以致郁滯經絡，凝滯氣血，不通則痛，故可表現在肝區悶痛不適，或可牽涉右腰背部。

3 PGS濕熱證論治

濕熱蘊結始于中焦脾胃，從脾胃、肝膽、腎三個層次影響肝膽的疏泄功能，參與PGS的發病和演變過程。

3.1 脾胃濕熱證

脾胃濕熱證多見PGS早期，常見于體質壯實的患者。由于濕熱蘊結中州，樞機阻遏，肝氣疏泄不利，故中焦脾胃運化失司兼有肝膽氣機郁遏的癥狀，出現頭身困重，頭面多汗，口干口苦，厭食油膩、心胸煩悶，脘腹脹滿，脊背困脹，小便黃赤，大便不爽，舌紅苔黃膩，脈象濡滑等癥。針對此病病機，治以清熱燥濕、化痰除痞、和胃降逆。選連樸飲加減。

3.2 肝膽濕熱證

肝膽濕熱證多見PGS中期，濕熱內郁肝膽，多涉及脾及濕熱循經下注。肝膽濕熱證患者臨床多見：口苦口干，脅肋脹痛，頭身沉重，嘔惡納呆腹脹，和(或)眼黃、尿黃、皮膚黃染等，舌苔黃膩，脈弦滑數。治法為清肝瀉火，以龍膽瀉肝湯為代表方。

3.3 陽虛內寒、濕熱內郁證

濕熱久蘊，內傷肝腎陽氣，陽氣不足，無以溫煦機體，乃至下元虛寒。肝陽虛無以生發疏泄，相火亦不得敷布，相火內郁和濕熱余邪相互博結，臨床上出現陽虛內寒和濕熱蘊結共存的現象。肝腎陽虛為本證的主要矛盾，濕熱郁火為次要矛盾。隨著經脈氣血的流注，此種濕熱郁火亦可流竄全身，而非單一的停留在膈上或胃中。臨床常見心煩口苦，頸項拘緊、脊背脹痛，脅脘脹痛、飲冷脘脹，腸鳴下利，大便溏滯，手足及下肢冷甚，舌暗紅、舌根部紅色乳頭，苔黃根部腐膩，脈寸關小弦尺弱。由于陽虛濕熱內郁證的臨床表現比較復雜，其主要指征有:(1)診其左關脈太弱。肝臟位置雖在右，但其氣化常行于左。肝氣虛弱，氣化不足，升發無力，故左部也相應微弱無力，或左關不任重按[11]。(2)舌象:舌質暗紅/舌根部紅色乳頭，苔黃根部腐膩。(3)肝經癥狀，如頸項拘緊、脊背脹痛，脅肋脹痛，納呆脘痞，四肢畏寒，寒熱交作等。以上數癥并見，或僅見一癥，即可使用烏梅丸清上溫下。

3.4 腎虛濕熱證

內傷濕熱產生于中焦脾胃，久病遷延則濕熱耗傷腎精，真陰不足，故臨床上脾腎虛損，真陰不足和濕熱內蘊的癥狀并存。主證：唇干咽燥，不欲多飲，口苦、口臭，脅肋脹痛，胃脘滿悶，腰膝痠軟，脈寸關濡滑尺弱；次癥：身體重困，關節、肌肉酸痛，頭面部多汗，下肢怕涼，便溏或便秘等，舌質淡紅苔薄膩。治法為補腎泄火，健脾化濕，以三才封髓丹加味胃代表方。

4 病例分析

張某某，男，62歲，2014年8月6日因“保膽取石術后5個月，右上腹悶痛3天”就診我院。癥見：右脅脹痛牽涉脊背，飲冷脘脹，口苦口干，不欲多飲，形寒怕冷，尿黃，大便先干后溏，舌暗紅，舌根部紅色乳頭，苔黃膩，左脈寸關小弦尺弱。證屬肝陽虧虛，相火內郁，濕熱未清，治擬溫陽疏肝，健脾和胃、佐清熱利濕，方選烏梅丸加減，3劑后患者右上腹悶痛不適癥狀明顯改善，續服5劑而瘥，繼續服用15劑以鞏固療效。此方寒熱并調，相互為用，以取其效，療效甚佳。

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[3] 廖巖，王琦.關于濕熱體質研究的幾個相關問題[J].新中醫，2009，41(3)：1-2 .

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