術后疼痛管理評價指標研究進展

陳佳佳,童鶯歌,陳 易,黎曉艷

(杭州師范大學醫學院，浙江杭州 310036)

·綜 述·

術后疼痛管理評價指標研究進展

陳佳佳,童鶯歌,陳 易,黎曉艷

(杭州師范大學醫學院，浙江杭州 310036)

術后疼痛；評價指標；疼痛管理；綜述

隨著疼痛機制研究的不斷深入，新型鎮痛藥物也不斷問世，但調查表明國內外術后疼痛的控制情況仍不容樂觀。在我國，手術患者約占住院患者總人數的19%[1]。在術后患者群體中，鎮痛不足現象較為普遍，高達58.27%的術后患者曾經歷中重度疼痛[2]。鄢建勤等[3]對湖南三大省級醫院術后疼痛現況調查發現有51.6%的患者術后疼痛未得到任何處理。荷蘭一項研究[4]發現術后第1天有40%患者經歷中度或重度疼痛，英國一項研究[5]發現有67%的患者術后經歷中度到重度的疼痛。由此可見，術后疼痛控制不足的現象普遍存在，亟需引起醫務人員的關注。盡管引起術后疼痛控制不足有醫院、醫護人員、患者等多方面的原因[6-8]，近年來醫護人員也付出了很多努力去克服上述障礙，但是疼痛管理的質量依舊沒有得到提高。因而Meissner等[9]認為產生這種矛盾的原因在于缺少有效的結果指標去評價疼痛管理的質量。美國疼痛學會(American Pain Society，APS)于2005年提出：迅速發現疼痛、患者參與、及時調整方案、改進治療模式及定期持續評價是疼痛管理的5大關鍵要素，其中，定期持續評價是實現前4個要素的基礎[10]。由此可見，“評價”在疼痛管理質量控制中的重要作用。現就國內外術后疼痛管理評價指標的建立情況綜述如下。

1 國內外研究現狀

1.1 國外研究現狀

1.1.1 APS的評價指標 APS是國際上較早關注疼痛管理的學術組織，早在1995年APS就推薦患者結局調查問卷(Patient Outcome Questionnaire，APS-POQ)來評價醫療服務機構急性疼痛管理的質量，包括疼痛對患者的影響、患者滿意度、鎮痛治療及時性、鎮痛觀念、疼痛宣教、出院指導或門診隨訪等方面內容[11]。Gordon等[12]于2010年基于專家意見將其修訂為適用于評價成人術后疼痛控制的量表，包括6個方面，即疼痛強度和緩解情況，疼痛對活動、睡眠、負面情緒的影響，疼痛治療的副作用，疼痛治療信息的有用性，患者參與疼痛治療決策的能力，非藥物鎮痛，共有23條目，此量表具有良好的信效度，Conbach’sα系數為0.85。現該量表已在中國、澳大利亞、丹麥等多國得到應用[13-14]。2005年APS通過文獻回顧和專家咨詢的方法，出臺了由6項指標組成的急性疼痛管理質量評價體系[10]，每個指標均有相應的測量標準，包括使用工具評估疼痛強度，定時評估疼痛，采用非肌內注射方式給藥及多模式鎮痛4項過程指標及患者疼痛控制情況和患者對疼痛健康教育的效果評價2項結果指標。該評價體系由童鶯歌等[15]引進我國醫院實施后，患者術后疼痛管理質量有了明顯提高。

1.1.2 術后疼痛管理策略及臨床質量評估量表 瑞典學者Idvall等[16]對臨床護士進行焦點小組訪談，找出了15個可能影響外科護理質量的因素，認為這些因素是建立質量指標的“初步模型”，將其分為“表現要素”和“先決條件”2個維度，并于2001年在初步模型和文獻回顧的基礎上，構建了15個包含結構和過程兩方面的術后管理策略及臨床質量評價指標[17]。2002年Idvall等[18]又在上述評價指標的基礎上建立了術后疼痛管理策略及臨床質量評估量表(The Strategic and Clinical Quality Indicators in Postoperative Pain Management, SCQIPP)，該量表從患者的角度評估術后疼痛管理質量，涵蓋了術后疼痛管理的重要方面，包括交流、行動、信任、環境4個維度，共14條目，總量表的Conbach’sα系數為0.84。平均分>4.5分是比較理想的結果，即患者術后疼痛得到了較好控制，而平均分<4.0分則表示患者的疼痛未得到滿意控制。現已成為國內外學者用來持續評價患者術后疼痛管理質量的有效工具[19-20]。

1.1.3 術后疼痛管理質量改進項目的評價指標 2003年美國學者Dahl等[21]開展了術后疼痛管理質量改進項目，基于美國衛生保健政策和研究署(Agency for Health Care Policy and Research，AHCPR)和APS疼痛管理指南及相關研究建立了16項指標以評價項目開展的效果。其中包括8項結構指標、5項過程指標及3項結果指標。結構指標包括多學科合作團隊、疼痛評估和記錄的標準、鎮痛藥物使用的詳盡制度和流程、明確的疼痛管理責任制度、藥物和非藥物干預對醫生的可及性、患者及家屬被告知鎮痛的重要性、醫護人員有持續的疼痛管理繼續教育機會、持續評價患者結局的過程，每項結構指標以“是”“否”或者“不知道”作答。過程指標包括：用數字評分法或語言描述法記錄疼痛強度；按照一定間隔時間記錄疼痛強度；疼痛以非肌內注射的方式得到治療；通過定時應用止痛藥物的方式治療疼痛，而且在可能的時候應用多模式鎮痛療法(如聯合使用區域或局部鎮痛療法)；疼痛以非藥物干預措施得到治療。結果指標包括疼痛強度(當時的疼痛及最近24 h內疼痛最強和最輕的程度)、活動性疼痛強度(用0～10尺度來衡量)、疼痛管理的總體滿意度(1～6分，1分最不滿意，6分非常滿意)。研究發現，術后疼痛管理的結構和過程指標均有了改善，而結果指標沒有改善。Dahl認為缺乏敏感的、易測量的、可靠的結果指標是原因之一[21]。

1.1.4 以患者結局為導向的評價指標 德國學者Meissner等[9]認為很多醫院都注重結構和過程指標，忽略了有效的結局指標。而患者最關注疼痛緩解程度等結局指標，因此其在2007年開展了一項以結局為導向的術后疼痛管理質量改進(Quality Improvement in Postoperative Pain Management，QUIPS)項目，制定了一系列術后疼痛管理的結局指標[9]。包括活動性疼痛，術后最強、最輕疼痛強度，疼痛是否阻礙肢體移動，咳嗽呼吸時是否疼痛，晚上是否被痛醒，疼痛是否影響心情，術后是否疲勞、惡心嘔吐，是否需要更多的鎮痛藥物，對疼痛治療的滿意度。通過收集不同醫院的上述結局指標進行分析反饋發現，使用上述結局指標的醫院均能持續提高術后疼痛管理。此外，研究還發現，常規的“疼痛記錄”這項過程指標并非是改善上述結局指標的必不可少的要素。而“鎮痛藥物的可及性”與患者結局有著非常強的相關性，即患者的疼痛得到及時的藥物治療后，其疼痛控制相對較好。截止到2011年，德國已經有超過130家醫院以QUIPS作為術后疼痛管理的測量工具[9]。

1.2 國內研究現狀 以“術后疼痛、疼痛管理、質量指標”為關鍵詞，搜索知網、萬方和維普等國內數據庫，僅見3篇相關研究，且集中在近3年。童鶯歌等[15]通過借鑒APS評價指標對5家三級醫院的術后疼痛管理質量進行了評價分析，研究結果表明，良好的評價指標能靈敏地反映不同醫院的術后疼痛管理水平及存在的問題，并能指導醫院開展質量改進。另外2項從護理的角度進行了研究。韓文軍等[22]在文獻回顧和質性訪談的基礎上，通過專家咨詢法分別從要素、環節和終末質量3個角度，構建了靜脈自控鎮痛技術(Patient Controlled Analgesia,PCA)的護理質量評價指標，包括3項一級指標、13項二級指標、38項三級指標并設置了不同的權重。黃天雯等[23]通過文獻回顧和小組討論的方法，建立了包含疼痛評估準確性、疼痛病情觀察及時性、疼痛護理記錄質量、疼痛干預有效率、疼痛控制滿意度5項疼痛護理質量指標，并將上述涉及過程和結果要素的指標應用于骨科病房疼痛管理，初步實現了疼痛護理服務標準化、規范化的管理。盡管疼痛管理的發展在我國尚處于起步階段，2011年原衛生部已在全國開展了“癌痛規范化治療示范病房”創建活動，并構建了癌性疼痛管理的評審標準[24]。而在術后疼痛管理上，我國尚未制定出具體的評審標準。

2 研究現狀綜合分析

綜合分析國外研究現狀發現，國外關于術后疼痛管理指標的研究較早，比較重視術后疼痛管理質量指標的研究和應用，但缺乏近期研究。其中，APS的評價指標和SCQIPP是較為成熟且應用較廣的術后疼痛管理評價指標。而從國內研究現狀可見：學術界在疼痛管理指標的構建上起步較晚；從單個學科(護理)角度建立評價指標，尚未體現術后疼痛管理多學科合作的特點；從單項PCA的角度建立評價指標，但術后疼痛管理涉及了硬膜外鎮痛、神經阻滯等多項鎮痛技術，尚未體現疼痛管理多模式鎮痛的特點；評價指標體系的構建尚不完善，童鶯歌等[15]研究主要借鑒APS急性疼痛管理評價體系，尚缺乏符合我國國情的評價指標體系；有些指標尚待進一步商榷，如有研究將“患者疼痛管理滿意度”作為結果指標，但許多研究證實，患者的鎮痛期望值、受教育程度等因素都會影響患者滿意度，甚至會導致患者滿意度和疼痛強度之間的負相關[25-26]，而APS和美國護理指標國家數據庫NDNQI的最新版評價指標中，均取消了“患者滿意度”這一充滿爭議的評價指標;應用研究較少，所建立指標只局限于某個科室(骨科)應用，而尚未得到大范圍應用。我國術后疼痛管理指標的建立處于起步階段，任重而道遠，后續研究有必要基于術后疼痛管理的系統性特征和我國國情，以構建更系統、更科學、更合理的評價指標體系。

3 結 語

“評價”具有診斷、導向和管理功能，面對當前國內外術后疼痛管理不佳且障礙因素多而復雜的現狀，通過“評價”找出問題顯得尤為重要和迫切，是醫院完善疼痛管理的必要前提。疼痛管理質量改進依賴于測量指標，建立科學的指標是評價術后疼痛管理的關鍵和首要步驟。因此當前有必要制定適合我國國情的術后疼痛管理評價指標，以作為醫院評價術后疼痛管理的有效工具，并為醫院完善術后疼痛管理提供實踐標準。術后疼痛管理評價指標的建立可基于循證、以科學的理論模式為指導。循證醫學的快速發展，為臨床實踐提供了科學依據。因不恰當的指標可能阻礙疼痛管理質量改進，故基于循證建立的指標能有效確保其科學性，依據科學的理論模式可確保所建立指標的全面性。此外，指標的選擇應基于客觀、敏感、易測量的原則。

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陳佳佳(1992-)，女，本科，碩士在讀,學生.

2017-03-09

童鶯歌，杭州師范大學醫學院

R471

A

1671-9875(2017)08-0846-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.010