水中分娩對新生兒潛在風險的研究進展

陸益娟，鄭曉龍

(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006)

水中分娩對新生兒潛在風險的研究進展

陸益娟，鄭曉龍

(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006)

水中分娩；新生兒；風險；綜述

水中分娩是指產婦分娩啟動后，使其進入特制的分娩池或浴盆中，在水中待產和/或分娩，是促進自然分娩的方式之一。研究表明，水中分娩對母親有諸多益處，例如縮短第一產程，有效緩解產婦疼痛，減輕會陰撕裂程度等，已成為一種新的產科服務模式逐漸應用于各國產科臨床實踐中[1]。然而，水中分娩對新生兒的安全性和有效性尚未確立，美國婦產科學會(AOCG)和美國兒科學會(APP)建議：第二產程水中分娩不應該作為一項常規的醫療干預，獲得知情同意后可作為一項臨床試驗進行實施[2]。因此，本文將國內外關于水中分娩對新生兒風險的研究進行綜述，為臨床實施水中分娩提供參考依據。

1 水中分娩發展史

1803年，法國報道了首例水中分娩案例[3]。20世紀60年代前蘇聯專家開始水中分娩的臨床試驗。1975年Leboyer在《無暴力的分娩》中闡述，水中分娩給新生兒提供了最理想的出生環境，即安靜、被嬰兒熟悉的環境，這對新生兒的心身發育十分有利，使人們對水中分娩的認識發生了徹底的變化。到80年代后期，美國首家水中分娩中心成立，迄今為止估計美國已有6 000名嬰兒在水中出生。有條件進行水中分娩的醫院也從1995年的10家發展到最近的150余家。在英國，水中分娩開始于十余年前，目前估計超過半數的分娩中心設有水中分娩專用池，每年約有4 000名新生兒在水中誕生。2000年中國臺灣開展水中分娩[4]。2003年，中國上海長寧區婦嬰保健院也成功地進行了首例水中分娩[5]。進入21世紀，作為有別于傳統分娩的新興分娩方式，水中分娩已在世界范圍得到進一步應用和推廣。

2 水中分娩對新生兒的風險

2.1 吸入綜合征 水中分娩支持者與反對者最大的爭議在于：水中分娩是否會導致新生兒吸入分娩池水引發吸入綜合征，從而導致新生兒感染、死亡等預后不良情況。支持者認為，水中分娩對新生兒來說是從子宮內到子宮外環境的溫和過渡[2]。新生兒存在保護性的潛水反射，即阻止新生兒呼吸直至冷暴露。但是，在羔羊研究中發現，潛水反射會被持續的低氧狀態(8～12 h)抑制[6]。這將導致新生兒吸入周圍的液體，從而導致呼吸窘迫等疾病[7]。李紅娟等[8]學者將2010年7月至2012年12月在鄭州市中心醫院產科同意水中分娩的120例產婦作為研究組，同期按相同納入標準的658例常規分娩產婦作為對照組，比較兩組新生兒窒息率、感染率和入住NICU率是否有區別，結果發現研究組和對照組的新生兒窒息率分別為1.7%和2.9%，新生兒感染率分別為1.7%和1.6%，入住NICU率分別為4.4%和6.9%，差異均無統計學意義(P>0.05)，因此認為水中分娩并不會增加新生兒入住NICU率，從而說明水中分娩對新生兒是安全的。此外，肖兵等[9]學者納入2012年4月至2013年3月在四川省婦幼保健院水中分娩的703例產婦(其中水中待產153例、水中分娩550例)作為研究組，同期常規分娩無妊娠合并疾病、并發癥的足月單胎頭位產婦658例為對照組，比較研究組和對照組間新生兒窒息及嚴重呼吸并發癥的發生情況，結果表明，研究組新生兒窒息發生率為1.8%(13/703)，其中1例為重度窒息，其余均為輕度窒息，對照組常規分娩者新生兒窒息發生率為0.9%(6/658)，均為輕度，研究組新生兒窒息發生率高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，水中待產組1例重度窒息使用了經鼻持續氣道正壓通氣(NCPAP)，水中分娩組有2例窒息新生兒發生嚴重的胎糞吸入綜合征，使用呼吸機輔助通氣，因此，認為尚需擴大樣本進一步研究水中分娩是否會增加新生兒窒息的發生率。Gilbert等[6]以1994年4月至1996年3月大不列顛群島的低危產婦為研究對象，其中水中分娩4 032例，新生兒圍生期死亡率為1.2‰，入住特護病房率為8.4‰，無直接因水中分娩而死亡的案例；同期在英國進行的常規分娩者相應比例依次為0.8‰～4.6‰、9.2‰～64‰，故其認為水中分娩的圍生期死亡率并沒有顯著高于常規分娩者。Cluett等[1]系統評價了12個試驗(包含3 243例產婦)，發現水中分娩與新生兒5 min Apgar評分、入住NICU率以及感染率差異都無統計學意義(RR 1.58，95%CI 0.63～3.93；RR 1.06，95%CI 0.71～1.57；RR 2.00，95%CI 0.50～7.94)。因此，水中分娩支持者認為水中分娩對新生兒是安全、可行的。與以上觀點相反的是，部分學者認為水中分娩可導致新生兒呼吸系統等疾病。Bowden等[10]報道，水中分娩的37周足月男嬰患呼吸窘迫綜合征，需要呼吸機輔助通氣。Mammas等[11]和Nguyen等[12]共報道了6例呼吸窘迫綜合征，均發生在出生6 h內的正常水中分娩的案例中。但Carpenter等[13]認為，新生兒早期的Apgar評分正常并不代表之后不會發生呼吸窘迫，Carpenter等將水中分娩(14例)和空氣分娩(24例)的呼吸窘迫新生兒的臨床和X線特征進行區分，結果表明水中分娩的新生兒較空氣分娩者酸中毒程度更深，通氣需求和一氧化氮治療需求更為迫切，建立喂養時間更為長久，X線表現更為嚴重。然而，這些均是個案報道，證實水中分娩是否會引起吸入綜合征及其可能機制還需要進行大樣本的隨機對照試驗。

2.2 感染 水中分娩的新生兒感染的發生率較低。Nagai等[14]報道了1例因軍團菌肺炎感染而死亡的在家進行水中分娩的新生兒，原因為未對分娩池進行嚴格消毒。Thoeni等[15]通過觀察水中分娩和常規分娩新生兒皮膚顏色和氣促等來判斷是否感染，兩組間的新生兒感染率分別為2.36%和1.22%，差異無統計學意義(P>0.05)，故認為水中分娩并不會增加新生兒感染率。Nutter等[16]綜合分析了38篇關于水中分娩母親和新生兒結局的研究，結果表明水中分娩與常規分娩比較，新生兒感染率不存在差異。

2.3 低鈉血癥和酸中毒 水中分娩的新生兒娩出后若吸入水則會稀釋其血鈉濃度，導致低鈉血癥，引起驚厥等癲癇癥狀。Kassim等[7]報道了1例水中分娩的男嬰于出生8 h內出現癲癇癥狀，測得血鈉為128 mmol/L，出生12 h血鈉降到125 mmol/L，出院診斷為水中分娩后水中毒。Barry[17]也報道了1例水中分娩后低鈉血癥的新生兒，Barry推測，將分娩池中的水替換成等滲鹽水，即使新生兒出生時吸入浴池中的等滲鹽水，也不會導致血液的稀釋，但其結果并未得到證實。臍動脈血氣分析可有效反映新生兒酸中毒情況，臍動脈血pH≤7.20者可診斷為酸中毒。Geissbuhler等[18]于1991年11月至1997年5月比較了水中分娩組(2 000例)、分娩凳組(1 108例)和床上分娩組(2 362例)新生兒情況，各組新生兒均未出現吸入綜合征、酸中毒等情況，臍動脈pH值分別為(7.30±0.77)、(7.29±0.85)和(7.26±0.78)，各組間差異具有統計學意義(P<0.05)，但均屬正常值范圍。劉平等[19]學者對362例水中分娩新生兒生后立即采取臍動脈血進行血氣分析，并與同期傳統陰道分娩349例新生兒臍動脈血氣分析進行比較，水中分娩組平均臍動脈血pH值與對照組各為(7.29±0.11)及(7.22±0.17)，水中分娩組和傳統陰道分娩組的酸中毒發生率分別為9.4%、11.7%，但差異無統計學意義(P>0.05)。由此可見，水中分娩并未增加酸中毒的發生率。

2.4 體溫調節障礙 胎兒體溫調節能力有限，需依賴母親來調節體溫，胎兒體溫往往比母親體溫高0.5℃[20]。水中分娩時，如果母親體溫升高可能會引起胎兒體溫調節障礙，從而導致胎兒死亡。因此，應定期監測和調節分娩池的水溫，使其保持在36～37℃，監測母親體溫，以確保胎兒母親體溫正常[21]。

2.5 臍帶斷裂致出血和休克 臍帶斷裂可導致新生兒出血和休克[22]。Burns等[23]觀察8 924例低危產婦的分娩結局，發生臍帶斷裂20例，其中18例發生于水中分娩，表明水中分娩可能會增加臍帶斷裂的風險。臍帶斷裂可能與胎盤未剝離時將新生兒帶出水面，臍帶受到了過度牽拉有關。Henderson等[24]學者于2002～2005年在意大利19個分娩中心進行大樣本(其中水中分娩2 505例)的前瞻性研究，水中分娩的新生兒不良結局很少，無死產和新生兒死亡，其中2例發生臍帶斷裂，但都不需要復蘇、入住NICU或輸血，1 min、5 min和10 min的Apgar評分均>7分。

3 結 語

在臨床中，即使嚴格篩選水中分娩的產婦，還是不定期發生與水中分娩有關的新生兒潛在風險，包括吸入分娩池的水導致新生兒呼吸窘迫、窒息，水中毒，低鈉血癥，缺血低氧性腦病，臍帶斷裂導致的新生兒大出血、休克等可能均與水中分娩有著密切聯系。但是水中分娩的新生兒潛在風險的發生機制并不完全清楚，還需要進行大樣本的隨機對照試驗來證實水中分娩對新生兒的安全性。

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陸益娟(1982-),女，本科，護師.

2016-12-21

R473.71

A

1671-9875(2017)08-0849-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.011