原發性心臟非霍奇金淋巴瘤1例的護理

孫彩虹，施 慧，李夢靜

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003)

原發性心臟非霍奇金淋巴瘤1例的護理

孫彩虹，施 慧，李夢靜

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003)

總結1例原發性心臟非霍奇金淋巴瘤患者的護理體會。護理重點為嚴密心電監護，監測血電解質，關注血壓和體溫變化，做好化療藥物使用的護理，警惕骨髓抑制期感染、發熱等的發生，患者出院后定期隨訪。經過8個療程的化療，患者右心房內的腫塊完全消失，胸悶、氣促癥狀消失，切口愈合，生活自理。

心臟腫瘤；非霍奇金淋巴瘤；護理

惡性淋巴瘤是發生于淋巴結和(或)結外淋巴組織的腫瘤。在我國惡性淋巴瘤的患者中，非霍奇金淋巴瘤遠多于霍奇金淋巴瘤[1-2]。非霍奇金淋巴瘤的病因及發病機制目前尚不明確，應是多種因素共同作用的結果，如免疫功能異常人群的增多，人類免疫缺陷病毒感染、EB病毒等病毒感染，染發劑、殺蟲劑和除草劑等化學物質的應用增多及放射性暴露增多等[1-2]。而發生在右心房的非霍奇金淋巴瘤非常罕見[2-3]。2015年10月，本院血液科收治1例原發于右心房非霍奇金淋巴瘤患者，給予積極治療和護理，患者病情得到控制，生活自理，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，68歲，退休工人。因胸悶氣急1月加重1周、既往有高血壓史，就診于某三級甲等醫院，完善各項檢查后，診斷考慮右心房腫瘤，2015年9月17日行右心房腫塊活檢術。術后病理診斷：(右心房)非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細胞性。免疫組化結果：Granzyme B(-)、MPO(-)、CD20(+++)、CD3(+)、Bcl-2(++)、Ki-67(+70%)、CD79a(+++)、CD2(-)、CD5(-)、CD8(-)、CK-P(-)、CD43(+)。分子病理檢測：EBER(-)。術后患者仍感胸悶氣促、不能平臥，伴胸骨正中切口感染，切口有9 cm×4 cm未愈合。超聲顯示：右心房內腫塊占位，心包及兩側胸腔中等量積液。于10月10日轉入本院血液科，經多學科聯合會診，完善各項檢查后，于10月17日給予R+CHOP方案治療，即利妥昔單抗+環磷酰胺(CTX)80 mg +長春地辛(VDS)40 mg +表柔比星(Epi-ADM)100 mg + 地塞米松(DXM)20 mg連續5 d化療。化療過程順利，無并發癥發生。經過8個療程R+CHOP方案化療，右心房內腫塊完全消失，胸悶、氣促癥狀消失，切口愈合，生活能自理。

2 護 理

2.1 病情觀察

2.1.1 心電監護 右心房有三個入口、一個出口。入口即上腔靜脈口、下腔靜脈口和冠狀竇口，右心房通過上、下腔靜脈口，接納全身靜脈血液的回流，冠狀竇口為心壁靜脈血回心的主要入口。出口即右房室口，右心房的血液借助其通向右心室[4]。由于患者的腫瘤腫塊較大，幾乎占據整個右心房，勢必影響血液的正常循環，如果腫塊堵塞某一口，可能立即導致患者心搏驟停，危及患者生命。嚴密監測患者的生命體征，給予心電監護，密切觀察病情變化，床邊備除顫儀、呼吸皮囊等搶救設備，關注患者尿量，保持進出量平衡，防止心臟負荷過重。

2.1.2 監測血電解質 患者入院時，心電監護提示頻發室性早搏，有胸悶氣促等癥狀，查血鉀偏低，血清鉀3.0 mmol/L，考慮與患者術后一直服用利尿藥，進食量少有關。遵醫囑立即予以補鉀，在靜脈補鉀的基礎上，采取口服補鉀溶液。因為患者的右心房有腫瘤占位，嚴格控制補液量，以防加重心臟負擔，誘發心力衰竭的發生[5]。密切監測血電解質，關注患者水電解質的平衡，以預防惡性心律失常發生。本例患者血鉀偏低，屬危急值，立即予心電監護，經PICC導管靜脈補鉀3 g、口服補鉀2 g，6 h后復查血清鉀升至4.32 mmol/L，患者室性早搏消失，胸悶癥狀改善。

2.1.3 監測血壓 因患者原有高血壓病史，加至化療中使用大劑量激素，關注患者的血壓變化。化療期間遵醫囑予地塞米松20 mg/d靜脈滴注(第1天至第5天靜脈滴注)。期間遵醫囑準確服用抗高血壓藥物，同時嚴密監測患者的血壓，使血壓維持在正常或接近正常水平，預防心力衰竭等并發癥發生。本例患者遵醫囑予氨氯地平片5 mg，每日1次口服，血壓穩定在130～142/72～88 mmHg。

2.1.4 監測體溫 患者入院時，由于胸骨正中切口感染，加之淋巴瘤患者免疫功能低下，體溫波動在37.5～39.8℃，留取血培養與切口分泌物培養。遵醫囑使用抗生素和地塞米松對癥處理。同時加強物理降溫，如冰袋降溫、溫水擦浴等，患者體溫穩定在36.5～37.3℃。

2.2 用藥護理

2.2.1 使用利妥昔單抗的護理 利妥昔單抗聯合CHOP是一線治療彌漫大B細胞非霍奇金淋巴瘤(簡稱“DLBCL”)的首先方案[6]。靜脈滴注利妥昔單抗前30～60 min，先使用皮質激素抗變態反應。本病例在用利妥昔單抗前30 min，使用地塞米松5 mg靜脈注射，無不良反應發生。因為使用該藥有可能出現低血壓、發熱、畏寒、寒戰、蕁麻疹、嚴重的會出現支氣管痙攣、喉頭水腫、急性肺水腫、呼吸困難、高血壓、心動過速、腫瘤溶解綜合征等[6]，首次使用利妥昔單抗前，備好搶救物品與藥品，在有經驗的血液科醫生的直接監管下使用。無菌條件下嚴格遵醫囑抽取所需劑量的利妥昔單抗，加入無菌無致熱源的含0.9%氯化鈉溶液的輸液袋中，稀釋到利妥昔單抗的濃度為1 mg/ml。初次滴注時起始滴注速度為50 mg/h，最初60 min過后，每30 min增加50 mg/h，直至最大速度不超過400 mg/h。用藥過程中，嚴密觀察患者的癥狀與體征，如有不良反應，立即停止用藥，及時遵醫囑予以對癥處理，并加強監護。本例患者使用利妥昔單抗沒有出現任何不良反應。

2.2.2 使用環磷酰胺和表柔比星的護理 R+CHOP治療方案中，環磷酰胺使用時注意大劑量水化、堿化，防止出血性膀胱炎的發生，但由于該患者原有高血壓病史，加上腫瘤位于右心房，大劑量水化時，嚴密觀察患者的尿量與尿色，防止心臟負荷加重，保證患者尿量>150 ml/h，24 h尿量>3 000 ml。表柔比星的毒副作用是心臟毒性，尤其是累積使用后，心臟毒副作用會加重。每次化療前先做心電圖檢查、心臟超聲檢查以及血心肌酶等檢測，評估心臟功能。本例患者經8個療程R+CHOP方案化療，無出血性膀胱炎和心臟毒性等并發癥的發生。

2.3 骨髓抑制期的護理 和大多數化療藥一樣，R+CHOP治療方案對骨髓有抑制作用，主要引起白細胞、血小板減少。化療后定期復查血常規，加強營養，預防感冒，做好個人衛生。本例患者R+CHOP治療第7天白細胞降至1.6×109/L，給予重組人粒細胞刺激因子150 mg,每12 h皮下注射1次，連續用藥2 d后，白細胞升至2.2×109/L，停藥，給予保護性隔離，遵醫囑使用重組人粒細胞刺激因子皮下注射，每天2次，直至白細胞恢復。低細胞期嚴密觀察患者體溫的變化，如有發熱，遵醫囑對癥處理，在使用抗生素前，先抽取血培養+藥敏。因采取了積極的預防措施，本例患者8次化療均未出現嚴重的感染及其他并發癥，無發熱情況，全身影像學檢查未發現淋巴瘤病灶。

2.4 出院后延伸護理 出院后與患者及家屬保持聯系，定期隨訪。告訴患者出院后前2年每3月來院復查評估，第3年每6個月1次，以后每年1次至隨訪5年，檢查項目包括全身體格檢查、血生化檢查、血乳酸脫氫酶和影像學檢查等；加強營養，預防感冒；保持良好的心態,適當運動,自我放松,用積極樂觀的心態面對疾病；如有胸悶、氣促、發熱或淋巴結腫大等不適及時就診。

3 小 結

非霍奇金淋巴瘤早診斷早治療，獲得完全緩解率高。右心房非霍奇金淋巴瘤臨床罕見，早期識別并及時給予化療是疾病治愈的關鍵。化療期間做好心電監護，密切監測血電解質、血壓和體溫，同時注意化療藥物利妥昔單抗、環磷酰胺和表柔比星等使用后的護理，并做好骨髓抑制期的護理，積極給予預防措施，出院后加強隨訪。

[1] 張之南.血液病學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2003:986-988.

[2] 黃曉軍.血液病學[M].北京:人民衛生出版社,2009:149-155.

[3] 盧淡泊,黎音亮,夏利民,等.106例心臟腫瘤的臨床特點分析[J].復旦學報(醫學版),2015,42(5):574-578,595.

[4] 楊前生,譚文勇,周立強.心臟繼發性淋巴瘤65例臨床分析[J].腫瘤防治研究,2004,31(7):424-425,432.

[5] 汪洋,張凱倫.原發性惡性心臟腫瘤一例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2015,22(4):316.

[6] 王健.美羅華治療惡性淋巴瘤護理論析[J].當代醫學,2012,18(4):128-130.

孫彩虹(1966-)，女，本科，主管護師，護士長.

2016-12-14

R473.73

B

1671-9875(2017)08-0904-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.033