腹腔鏡治療粘連性腸梗阻69例臨床分析

侯建芳

(洛陽市第二中醫院 外科 河南 洛陽 471003)

腹腔鏡治療粘連性腸梗阻69例臨床分析

侯建芳

(洛陽市第二中醫院 外科 河南 洛陽 471003)

目的 探討腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的臨床經驗。方法 對2011年1月至2016年6月在洛陽市第二中醫院因粘連性腸梗阻接受腹腔鏡腸粘連松解術69例的臨床資料進行回顧性分析。69例中男41例，女28例，年齡11～82歲，平均(76±9)歲。所有患者既往均有腹部手術史。結果 所有患者均痊愈出院，術中平均出血量12 ml，術后平均住院時間4.2 d，術后無并發癥，隨訪無病情復發。結論 通過嚴格的患者選擇，由經驗豐富的腹腔鏡外科醫師采用腹腔鏡行腸粘連松解術腹部創面少、創口小、腹腔干擾小，能夠最大限度地減少術后粘連性腸梗阻的復發率。

腹腔鏡；粘連性腸梗阻；腸粘連松解術

粘連性梗阻是臨床最常見的一種腸梗阻類型，約占腸梗阻的20%～63%[1]，有部分患者通過保守治療可以痊愈，但有的患者通過禁食、胃腸減壓和藥物治療無效就需要外科手術。以往，外科手術治療只能開腹手術，開腹手術創傷大，住院時間長，費用高，并發癥多，術后復發率高，給患者造成巨大痛苦。腹腔鏡粘連性腸梗阻松解術是在以往傳統腹腔鏡手術的基礎上不斷總結經驗而發展起來的一項新的手術技術。本文對洛陽市第二中醫院2011年1月至2016年6月因粘連性腸梗阻通過腹腔鏡手術治療的69例患者的臨床資料進行回顧性分析，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 洛陽市第二中醫院自2011年1月至2016年6月通過腹腔鏡行粘連性腸梗阻松解術共69例，男41例，女28例，年齡11～82歲，平均(76±9)歲。本研究所有患者既往均有腹部手術史(部分患者既往有2次腹部手術)。本次手術距上次手術1.8～23 a。粘連性腸梗阻的類型：大網膜與腹壁粘連壓迫腸管致腸梗阻24例，腸壁之間廣泛粘連致腸管折返成銳角17例，腸壁與原手術切口粘連成銳角13例，腸壁與腹壁粘連固定成銳角9例，束帶樣粘連牽拉攀附腸管致腸梗阻6例。

1.2 納入標準 本次梗阻距上次腹部手術≥1.5 a；腸管擴張脹氣范圍≤3個象限；既往腹部手術次數≤2次；心、肝、腎、肺等臟器功能無明顯異常，能夠耐受手術；美國麻醉醫師協會病情分級≤Ⅱ級；既往無腹部惡性疾病史，前次手術為良性疾病。

1.3 排除標準 本次梗阻距上次手術<1.5 a；腹脹嚴重，腸管擴張脹氣>3個象限；既往腹部手術次數>2次；既往有腹部惡性疾病手術者；心、肝、腎、肺等重要臟器功能不全，不能耐受手術者。

1.4 手術方法 患者住院后經詳細詢問既往病史，認真查看患者前次腹部手術部位、手術原因及手術方式，仔細進行體格檢查，結合本次住院情況和影像學檢查，估計粘連梗阻部位，對患者禁食水、胃腸減壓、糾正水及電解質平衡，評估患者能夠耐受手術后，采用腹腔鏡行腸粘連松解術。

所有患者均仰臥體位，采用氣管插管全麻，術中行超聲檢查，選擇無明顯腸管擴張區進行穿刺。一般應選擇距原手術瘢痕6～8 cm處，同時無腸管擴張的部位置入第1枚Trocar，注入CO2氣體，當腹腔內壓力達12～14 mm Hg時插入腹腔鏡，觀察腹腔內粘連情況，根據觀察到的腹腔情況和梗阻部位，在明視下置入另外2～3枚穿刺套管做輔助操作孔，用于分離腹腔粘連，松解梗阻腸管。術中須保證視野清晰，操作方便，準確找到粘連腸管的梗阻部位，利用超聲刀或電凝鉤逐步分離松解粘連組織，從多角度觀察粘連腸管的松解情況，注意保護腸管不受損傷。術中若發現腸有缺血壞死或腸管廣泛粘連而無法松解者，應立即果斷開腹手術。所有患者術畢均于腹腔粘連部位噴涂透明質酸鈉以防術后粘連復發，手術完成后常規置一根腹腔引流管觀察病情，若無異常24 h后拔除。

2 結果

所有病例手術均順利完成，手術時間45～120 min，平均65 min。術中平均出血量12 ml，無1例腸管損傷，所有患者2 d內均下床活動，術后24 h內排氣26例，其余患者在4 d內排氣，胃腸功能恢復并開始流質飲食。4～7 d痊愈出院，平均住院時間4.2 d。圍手術期未出現并發癥。術后隨訪1～48個月，平均隨訪16個月，均未發現病情復發。

3 討論

粘連性腸梗阻在臨床上發病率高，病情易反復發作，多數患者需反復多次手術，每次手術均增加腹腔粘連機會，所以粘連性腸梗阻術后復發率高，患者和家屬往往承擔巨大的精神和經濟壓力，外科醫師也對粘連性腸梗阻的手術和術后恢復缺少足夠的信心。傳統開腹手術的術后并發癥多，恢復慢，有可能成為再次粘連的重要因素，使患者陷入“手術-粘連-再手術”的惡性循環[2]。近年來，隨著腹腔鏡微創手術的廣泛開展，為粘連性腸梗阻的有效治療提供了大量經驗。研究顯示腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻與開腹手術相比，在手術時間、術中出血量、術后并發癥及復發率等諸多方面均優于開腹手術。

3.1 優越性 ①微創性，創口小，腹部損傷小，術后患者恢復快，住院時間短，費用少，同時腹部瘢痕小，具有美容效果[3]，因創口小，降低了脂肪液化和切口感染機會，也降低了切口疝的發生率；②腹腔鏡手術在松解腹腔內粘連時，操作輕柔，副損傷小，腹壁切口瘢痕極小，穿刺孔遠離有創面的腸管和原粘連部位，有利于預防再粘連的發生；腹腔鏡直視下探查范圍廣，視野清晰，能夠準確發現腸粘連的梗阻部位，為腸粘連的有效松解提供了科學依據。

3.2 局限性 ①既往有超過3次腹部手術病史者，或者前次手術距本次手術<1.5 a者，既往有腹部惡性疾病手術者；②彌漫性腹脹者，腸管廣泛、高度擴張，腸管粘連致密，或者懷疑有絞窄性腸梗阻伴腸管壞死、腸管穿孔者；③心、肝、肺等重要臟器功能不全，不能耐受氣腹者。

3.3 腹腔鏡腸粘連松解術的操作技巧

3.3.1 穿刺位置的選擇 造氣腹或者觀察孔時，有損傷與腹壁粘連腸管的可能，增加手術風險[4]，特別是第1個穿刺孔位置的確定，第1個穿刺孔應選擇在無腸管擴張區，同時遠離切口6 cm以上[5]。穿刺時注意應充分提起腹壁，進氣腹針不要過深，以免損傷擴張的腸管。當第1個穿刺Trocar進入困難時，不能強行穿刺，必要時采用開放的方法建立第1個戳口。建立氣腹后根據腹腔粘連情況和梗阻部位，在直視下選擇第2、3個戳口部位，穿刺部位要注意與粘連組織保持6 cm以上的距離，以便于腸粘連松解手術的操作。

3.3.2 腸粘連松解技巧 腸管與腹壁切口的粘連帶可以用超聲刀和電凝鉤進行循序漸進的分解截斷；如果腸管與腹壁廣泛粘連且沒有間隙，松解困難時，用無損傷鉗輕柔的牽拉起腸壁，使粘連組織保持一定的張力，自粘連薄弱區用剪刀逐步進行銳性分離；分離腸管與壁層腹膜間粘連時，操作器械應盡可能貼近腹壁進行分解，避免腸管損傷，原則是寧傷腹壁，不傷腸管；腸粘連松解時應用彎剪刀或超聲刀為主，盡量不采用電凝棒，以避免熱傳導造成腸管漿肌層的破壞，可有效降低術后腸粘連的復發率。術中如果發現有腸管漿肌層的破壞，應立即用無損傷線進行修補縫合。

3.3.3 術后腸粘連復發的預防 術中操作輕柔，避免腸管損傷[6]；術中分離盡可能不用電凝棒進行操作，避免鈍性分離松解，盡可能用銳性分解粘連組織；術中應減少出血，術畢進行徹底止血，減少腹腔內異物殘留，術后常規置腹腔引流管以利于腹腔滲出物的排出，同時也有利于觀察并掌握病情；術畢常規于腹腔內原粘連分解處噴涂透明質酸鈉，防止術后粘連性腸梗阻復發。

總之，應用腹腔鏡治療腸粘連具有創傷小、出血少、術后疼痛輕、腸蠕動恢復快、可術中探查進一步明確診斷、術后再粘連率低等優點，逐漸成為粘連性腸梗阻松解術的主流方法。腹腔鏡腸粘連松解術為粘連性腸梗阻患者提供了除保守治療和開腹手術以外的另一種治療手段。

[1] 陳軍杰,劉衛懷.腹腔鏡與開腹手術治療粘連性腸梗阻的對比研究[J].中國現代醫生,2014,52(4):37-41.

[2] Stratakis K,Tsepelaki A,Karallas E,et al.Bezoar:an unusual cause of intestinal obstruction[J].Hellenic Journal of Surgery,2014,86(1):29-33.

[3] 王順燦,敖學斌,張永周,等.腹腔鏡下腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻的體會[J].中外醫學研究,2012,10(34):133-134.

[4] 蘇芬蓮,陳小勛,蔣卓晉,等.超聲聯合腹腔鏡治療急性粘連性腸梗阻的價值[J].廣西醫科大學學報,2013,30(3):421-422.

[5] 楊明坤.腹腔鏡治療粘連性腸梗阻效果觀察[J].當代醫學,2012,18(29):90-91.

[6] 李義廷,鄧榮文,李承良.腹腔鏡治療粘連性腸梗阻在基層醫院中的應用體會[J].河北醫學,2013,17 (2):217-219.

Clinical analysis of laparoscopic treatment of 69 patients with adhesive intestinal obstruction

Hou Jianfang

(DepartmentofSurgery,theSecondTraditionalChineseMedicineHospitalofLuoyang,Luoyang471003,China)

Objective To discuss the clinical experience of laparoscopic treatment of adhesive intestinal obstruction. Methods The clinical data of 69 patients who underwent laparoscopic adhesive intestinal obstruction surgery in the Second Traditional Chinese Medicine Hospital of Luoyang from January of 2011 to June of 2016 were retrospectively analyzed. There were 41 male and 28 female patients, aging from 11 to 82 years older with a mean of (76±9) years older. All patients had the history of abdominal surgery. Results All patients were cured perfectly. The mean blood loss in the operation was 12 ml and the mean hospital stay was 4.2 days. There was no postoperative complication and no recurrence of adhesive intestinal obstruction in the follow-up study. Conclusion Through strict patient selection, laparoscopic treatment of adhesive intestinal obstruction is safe and feasible with acceptable surgical outcomes and cosmetic benefits in the hands of skilled laparoscopic surgeon. Laparoscopic adhesiolysis has the merits of minimal invasion, less injury to the peritoneum, less disturbs to the abdominal cavity and can reduce the chance of post-operation readhesion mostly.

laparoscopy; intestinal adhesion; enterolysis

R 656

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.07.006

2016-07-08)