老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進(jìn)展

韋仁杰

·綜述與講座·

老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進(jìn)展

韋仁杰

如何有效治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，以減輕患者的病痛，促進(jìn)骨折愈合，提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后是當(dāng)今骨科領(lǐng)域中一項(xiàng)重要研究課題。筆者對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外部分專(zhuān)家學(xué)者對(duì)老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方法的研究成果進(jìn)行了歸納總結(jié)，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀對(duì)老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進(jìn)展進(jìn)行研究，旨在分析各種方案的利弊，為老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療尋求更為科學(xué)有效的治療方法。

老年性；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；治療

老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人最常見(jiàn)骨折性疾病之一，隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加劇，全球老年人口逐漸上升，老年性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。而老年性骨質(zhì)疏松癥好發(fā)于髖部[1]。據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者研究報(bào)道，該病好發(fā)于65歲以上的老年人群，多因骨質(zhì)疏松癥引起[2]。目前臨床用于治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方法為外科手術(shù)治療，因老年患者常合并多系統(tǒng)內(nèi)科疾病，加之該病患者長(zhǎng)期臥床的耐受度差，導(dǎo)致內(nèi)科保守治療的病死率較高，因此臨床幾乎不采用保守治療[3]。全球骨科學(xué)界專(zhuān)家學(xué)者對(duì)老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進(jìn)行了大量的研究和實(shí)踐，取得了一系列建設(shè)性成就，為老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行有效的早期治療及康復(fù)訓(xùn)練提供了參考依據(jù)。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者的研究成果進(jìn)行了歸納總結(jié)。

1 老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的定義及流行病學(xué)特征

老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，又稱為老年人股骨粗隆間骨折，是老年人群高發(fā)的骨折類(lèi)型之一。其定義是指發(fā)生于股骨干與股骨頸交界處的薄弱部位因外力作用引起的骨折[4]。據(jù)大量文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折在65歲以上老年人群中高發(fā)，病死率較高，對(duì)患者及其家屬的心理及經(jīng)濟(jì)帶來(lái)雙重負(fù)擔(dān)[5-7]。隨著人們生活水平的提高及生活環(huán)境的改變，人口老齡化逐漸成為全球性重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題，由此引起的老年性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率也逐年上升。另?yè)?jù)陳少明等[8]研究報(bào)道，老年性骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于髖部，老年人股骨頸的基底部至小粗隆水平線以上的部位常可因外力作用而引起骨折。據(jù)Wang等[9]學(xué)者報(bào)道，老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折全球發(fā)病率約為10%左右，而在所有股骨近端骨折類(lèi)型中，老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占50%以上。

2 國(guó)內(nèi)外關(guān)于老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的研究進(jìn)展及現(xiàn)狀

2.1 國(guó)內(nèi)外關(guān)于老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的保守治療研究進(jìn)展及現(xiàn)狀 老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生于股骨干與股骨頸交界處，骨折部位的骨質(zhì)多為松質(zhì)骨，加之損傷平面廣，周?chē)屑∪狻㈨g帶、關(guān)節(jié)囊等鄰近組織附著，故血運(yùn)較好，骨折處豐富的血流及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)可為骨折的臨床愈合提供有利的解剖學(xué)條件，以上優(yōu)勢(shì)是保守治療的重要前提[10]。傳統(tǒng)的保守治療方法為臥床牽引，而據(jù)報(bào)道稱，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折長(zhǎng)期臥床牽引治療易導(dǎo)致患者發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系統(tǒng)感染等多種并發(fā)癥，重者可導(dǎo)致患肢出現(xiàn)短縮畸形、髖內(nèi)翻畸形等殘疾風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者骨折恢復(fù)及疾病預(yù)后，同時(shí)對(duì)患者家庭生活及社會(huì)造成負(fù)面影響[11]。據(jù)Gallagher等[12]學(xué)者的相關(guān)報(bào)道，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的保守治療原則為：最大程度地減輕髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋或外旋畸形、患肢短縮畸形。主要保守治療方法及目的：利用脛骨結(jié)節(jié)、股骨髁上作骨(或皮)牽引，牽引質(zhì)量定為10%～14%體重，避免牽引力過(guò)大，而影響愈合，牽引過(guò)程中通過(guò)及時(shí)調(diào)整牽引質(zhì)量及角度，或采用墊高床腳以平衡牽引力，保守治療中應(yīng)定期復(fù)查X線，以檢驗(yàn)牽引療效，并按照X線提示調(diào)整髖部位置，及時(shí)對(duì)頸干角、髖內(nèi)翻畸形等予以糾正，同時(shí)早期鼓勵(lì)并協(xié)助患者于床上進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉，加強(qiáng)患肢肌肉群的力量訓(xùn)練。最終目的在于幫助患者恢復(fù)骨折部位的解剖力線，重塑頸干角[13]。國(guó)外學(xué)者Shams等[14]報(bào)道稱，積極有效的治療可促進(jìn)患者骨折斷端早日愈合，幫助臥床患者早日恢復(fù)患肢功能及社會(huì)活動(dòng)。

2.2 國(guó)內(nèi)外關(guān)于老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的外科治療研究進(jìn)展及現(xiàn)狀 老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病基礎(chǔ)是老年性骨質(zhì)疏松癥，而國(guó)內(nèi)外老年性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率隨著人口老齡化的進(jìn)程而增高。因此如何進(jìn)行有效的治療對(duì)促進(jìn)患者骨折愈合、改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后尤為重要。而作為髖部骨折的重點(diǎn)研究課題，老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療尤其備受關(guān)注[15]。據(jù)歐陽(yáng)龍等[16]學(xué)者研究報(bào)道，老年性髖部骨折患者中，僅有50%左右患者通過(guò)保守治療恢復(fù)獨(dú)立生活的狀態(tài)。而超過(guò)80%的患者可通過(guò)外科手術(shù)治療達(dá)到滿意療效。尤其對(duì)于年齡超過(guò)65歲的高齡患者，手術(shù)治療已成為老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方法，其目的在于使骨折斷端恢復(fù)解剖及功能復(fù)位，保持良好而穩(wěn)定的內(nèi)固定。此外，孫曉華[17]相關(guān)研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療可有效降低老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的病死率，加快患者骨折部位臨床愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率，幫助患者提前恢復(fù)患肢功能，早日重返正常的社會(huì)活動(dòng)，為臨床預(yù)后提供有力保障。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者對(duì)其展開(kāi)了大量研究，均證明對(duì)老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療及進(jìn)行早期肢體康復(fù)訓(xùn)練能有效減輕患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，降低術(shù)后致殘率，改善患者生存質(zhì)量[18]。在轉(zhuǎn)子間骨折的分型研究方面，國(guó)外學(xué)者近年來(lái)常按照AO/OTA分型，將穩(wěn)定性骨折定義為2部分骨折，為不穩(wěn)定性骨折則為2型以上的骨折[19]。另有Li等[20]學(xué)者報(bào)道稱，轉(zhuǎn)子間骨折的不穩(wěn)定性、復(fù)位難度、預(yù)后、畸形率與骨折粉碎程度呈正相關(guān)，粉碎越程度重，骨折越不穩(wěn)定，復(fù)位難度越大，預(yù)后越差，術(shù)后畸形率越高。

近年來(lái)，世界范圍內(nèi)較常見(jiàn)的手術(shù)治療方法包括以下幾種：(1)外固定架：臨床主要用于對(duì)手術(shù)無(wú)法耐受者以及嚴(yán)重多發(fā)傷的治療，應(yīng)用范圍局限，效果欠佳，現(xiàn)已少用。(2)內(nèi)固定：臨床較為常用，主要包括以下幾種：①髓外固定：a.股骨近端鎖定加壓鋼板(proximal femur locking compression plate，PFLCP)，此法省去了術(shù)中塑形環(huán)節(jié)，完全按解剖學(xué)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)而成，穩(wěn)固性較高，可為內(nèi)固定提供支架作用，減少了操作流程，避免了術(shù)中創(chuàng)傷的發(fā)生，且對(duì)骨折處的血運(yùn)起到保護(hù)作用，有效降低了感染率，加快骨折的愈合，尤其對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥具有顯著效果，是目前國(guó)內(nèi)外用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要髓外固定法之一。然而其缺點(diǎn)在于對(duì)不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定成功率低，尤其對(duì)伴隨小轉(zhuǎn)子周?chē)睋p的患者固定效果較差；b.動(dòng)力髖螺釘(dy namichipscrew，DHS)內(nèi)固定，它是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的又一經(jīng)典術(shù)式，于1951年由波蘭研究者Ernst Pohl發(fā)明，早期主要用于股骨頸骨折治療，1964年由美國(guó)學(xué)者Calwson用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的固定治療，最終由國(guó)際內(nèi)固定協(xié)會(huì)改進(jìn)并命名。20世紀(jì)70年代以來(lái)，DHS被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折最經(jīng)典的固定方法，利用較粗的拉力螺釘和側(cè)方鋼板，將股骨上下緊密固定在一起，加之其優(yōu)良的動(dòng)+靜力加壓滑動(dòng)效應(yīng)，對(duì)骨折復(fù)位及愈合具有顯著的促進(jìn)作用。其缺陷主要在于對(duì)粉碎性骨折的固定作用較差，常因較長(zhǎng)的動(dòng)力臂而導(dǎo)致脫釘、斷釘?shù)蕊L(fēng)險(xiǎn)，且該方法明確禁用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折；c.動(dòng)力髁螺釘(dynamic condylar screw，DCS)，由美國(guó)學(xué)者Neer于上世紀(jì)70年代末期設(shè)計(jì)并首次應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端髁間骨折的固定，經(jīng)不斷創(chuàng)新改善后日趨成熟，并最終發(fā)展為DCS，在髖部骨折中應(yīng)用較廣，其優(yōu)點(diǎn)在于將應(yīng)力分散至各螺釘，增加了鋼板的強(qiáng)度及近端抗彎曲能力，可有效應(yīng)用于不穩(wěn)定性骨折，也可作為DHS首次失敗后的補(bǔ)救固定方法，應(yīng)用效果佳。而其缺點(diǎn)在于由于不分左右而易引起鋼板前端貼合不良，加重術(shù)中創(chuàng)傷，增大出血量。②多根針(或釘)固定：采用局部麻醉，在X線照射的引導(dǎo)下對(duì)骨折部位進(jìn)行閉合復(fù)位，若不成功，可改行局部切開(kāi)復(fù)位。骨折斷端復(fù)位完成后，采用多根加壓螺釘或多根斯氏針實(shí)施固定術(shù)，固定時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循固定針(或釘)平行于骨小梁分散排列的原則。該治療方法的優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)便、麻醉方便、創(chuàng)傷程度低、耗時(shí)耗材少，同時(shí)治療過(guò)程中無(wú)需輸血，缺點(diǎn)在于固定不夠牢靠，若早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練易導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，如多根針(或釘)松動(dòng)、骨折斷端移位、髖內(nèi)翻畸形等，如今已較少應(yīng)用于臨床骨折治療。③髓內(nèi)固定：對(duì)不穩(wěn)定型骨折的固定效果明顯，常用方法包括股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)、Gamma釘、PFN-A等內(nèi)固定治療，PFN具有干擾性低、解剖學(xué)結(jié)構(gòu)恢復(fù)快、有效抑制旋轉(zhuǎn)畸形、不易發(fā)生彎折或斷裂，在臨床老年性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折，尤其是粉碎性骨折中的應(yīng)用范圍廣。而Gamma釘固定術(shù)后發(fā)生疲勞性骨折及大腿疼痛的風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)8%。PFN-A的應(yīng)用前景最好，可有效防止醫(yī)源性股骨干骨折，缺點(diǎn)在于對(duì)操作前骨折復(fù)位及固定的要求較高，否則易出現(xiàn)骨折斷端分離。髓外固定和髓內(nèi)固定2種方法對(duì)穩(wěn)定性骨折的固定效果差異不明顯。(3)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：始于20世紀(jì)后期歐美國(guó)家，用于老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，療效較好。部分老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎等骨與關(guān)節(jié)疾病，重者在骨轉(zhuǎn)子間可出現(xiàn)重癥粉碎性骨折。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效彌補(bǔ)內(nèi)固定失敗造成的不足，減輕患者疼痛程度，促進(jìn)患者骨折早日愈合，縮短臥床時(shí)間，降低致殘率及并發(fā)癥的發(fā)生率。而一期假體置換術(shù)及術(shù)中廣泛的手術(shù)剝離使該法在臨床上仍存在一定局限性，須進(jìn)一步深入研究[21]。據(jù)傅鑫[22]相關(guān)研究，早期對(duì)老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者實(shí)施手術(shù)治療及綜合肢體康復(fù)治療，對(duì)改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量具有重要意義，已成為一種有效降低老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折致殘率及并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量的重要手段，可有效減輕患者疼痛程度，降低致死率，促進(jìn)骨骼早日愈合，相較于保守治療，外科手術(shù)臨床效果好，愈合更快，可明顯改善疾病預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量，逐漸廣泛應(yīng)用于全球老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中。

老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，又稱為老年人股骨粗隆間骨折，是老年人群高發(fā)的骨折類(lèi)型之一。其定義是指發(fā)生于股骨干與股骨頸交界處的薄弱部位因外力作用引起的骨折。據(jù)大量文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折在65歲以上老年人群中高發(fā)，病死率較高，對(duì)患者及其家屬的心理及經(jīng)濟(jì)帶來(lái)雙重負(fù)擔(dān)。本文筆者通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進(jìn)展進(jìn)行歸納總結(jié)，列舉了大量學(xué)者的研究成果，仔細(xì)分析后得出結(jié)論，盡早對(duì)老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行有效的綜合治療為治療成功的關(guān)鍵，尤其對(duì)于年齡超過(guò)65歲的高齡患者，手術(shù)治療已成為老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方法，其目的在于使骨折斷端恢復(fù)解剖及功能復(fù)位，保持良好而穩(wěn)定的內(nèi)固定。目前常用的治療方法多種多種，主要包括髓外固定(PFLCP、 DHS、DCS等)、髓內(nèi)固定(PFN、Gamma釘、PFN-A等)以及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等，而多根針(或釘)固定因其較多缺點(diǎn)而逐漸被臨床淘汰。目前外科治療主要包括早期手術(shù)復(fù)位、固定、進(jìn)行早期功能訓(xùn)練等一系列治療措施，可有效促進(jìn)患肢骨折部位的愈合，縮短患者臥床時(shí)間，極大程度地減輕患者下肢功能障礙。此外，手術(shù)治療可有效降低老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的病死率，減輕其殘疾程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活自理能力，改善近遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，幫助患者提前恢復(fù)患肢功能，早日重返正常的社會(huì)活動(dòng)，為臨床預(yù)后提供有力保障，可適用于絕大多數(shù)老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，預(yù)測(cè)在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)均具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。對(duì)老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進(jìn)展進(jìn)行研究可為提供臨床參考依據(jù)，為我國(guó)老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療及發(fā)展奠定理論基礎(chǔ)。

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547000 廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院

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2017-02-28)