血液透析病人動靜脈內瘺自我護理行為研究進展

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·科研綜述·

血液透析病人動靜脈內瘺自我護理行為研究進展

楊淼淼，趙慧華

對血液透析病人首選的血管通路即動靜脈內瘺的自我護理行為現狀、影響因素、測量工具、干預方法等進行綜述，以提高護理人員對血液透析病人血管通路的關注，進而提高血液透析病人動靜脈內瘺的自我護理能力，延長動靜脈內瘺使用壽命。

血液透析；動靜脈內瘺；血管通路；自我護理

維持性血液透析病人常用的血管通路包括動靜脈內瘺(arteriovenous fistula，AVF)、移植物血管內瘺(arteriovenous graft,AVG)、中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)3種[1]。其中動靜脈內瘺因臨床操作方便、血流量大而穩定、病人生活運動不受限制、使用壽命最長、并發癥最少等優點逐漸成為血液透析病人的首選[2-3]。雖然其并發癥少，但仍有病人因血管通路并發癥而需入院接受治療。據估計，每年用于血管通路障礙的經濟費用已超過10億美元，并呈持續增長趨勢[4]。血管通路并發癥不僅增加病人痛苦、影響生活質量，導致醫療費用增加，也是終末期腎病病人再入院、發病和死亡的主要原因[5]。有研究通過對110例血液透析病人進行為期9個月的調查發現，病人自我護理水平高低與動靜脈內瘺相關性并發癥的發生密切相關[6]。國外的指南和專家共識都推薦，對血液透析病人的血管通路應予以關注，并指導病人掌握血管通路自我護理的方法[7-8]。

1 血液透析病人動靜脈內瘺自我護理行為現狀

盡管血管通路被稱為血液透析病人的“生命線”，其功能的好壞直接影響病人的透析充分性和生活質量，然而血液透析病人血管通路的護理狀況并未得到足夠的重視。國內外關于慢性病自我管理的研究較多，但關于血液透析病人動靜脈內瘺自我護理行為狀況的文獻報道較少[9]。僅在血液透析病人自我管理的研究中被提及。一項多中心的調查顯示，血液透析病人自我護理和共同承擔照護責任兩個維度得分較高，但自我管理行為總體得分較低[10]。佘燕朝[11]研究顯示：血液透析病人自我管理總水平處于中等水平，其中服藥依從行為(97.33%)、形成良好的生活習慣(88.35%)、內瘺保護行為(83.74%)、自我病情監測(83.17%)維度得分較高。宋藝君等[12]采用其自行構建的血液透析病人自我管理量表對196例血液透析病人進行調查顯示，病人自我管理的平均分為58.82分；4個維度的條目平均得分從高到低依次為問題解決、自我照顧、伙伴關系、情緒處理。Li等[13]研究顯示：198例維持性血液透析病人的自我管理的平均分為56.01分，其中自我護理維度得分最高。上述研究都提示血液透析病人自我護理能力相對較好。但自我護理包括自我護理維持和自我護理管理，自我護理維持指遵從健康的行為；自我護理管理包括追蹤治療進度，監測癥狀、體征和副作用，尋求積極有益的行為等[14]。而上述研究工具中關于評估動靜脈內瘺自我護理行為的條目只有一個，因此無法全面、有針對性地對血液透析病人動靜脈內瘺自我護理行為進行準確評估。有研究對110例血液透析病人血管通路的護理狀況進行了調查，結果顯示，超過2/3的病人自我護理總水平處于中等水平[15]，所有病人都知道應該避免在內瘺側肢體穿刺、測血壓、采血，但其他方面的知曉度及依從性卻較低。Costa Pessoa等[16]研究顯示：97.7%的血液透析病人存在動靜脈內瘺自我護理行為不足，只有33.3%病人會在內瘺血腫形成24 h內采用冷敷，43.4%病人會控制水分攝入以減少透析間期體重增加量。因此，加強血液透析病人動靜脈內瘺自我護理行為的指導，成為臨床亟須解決的問題。

2 血液透析病人動靜脈內瘺自我護理行為影響因素

2.1 人口學資料 包括年齡、性別、學歷、婚姻、職業、收入水平、透析年限、每周透析次數等。多項慢性病研究表明，人口學資料是自我護理行為的影響因素，然而關于這些因素與血液透析病人動靜脈內瘺自我護理行為間關系的研究較少。李慧[17]研究表明，性別和文化水平是血液透析病人自我護理行為的影響因素。

2.2 動靜脈內瘺相關知識水平和自我效能 有效的自我護理需要有正確的相關知識的指導[18]。研究表明，知識水平直接影響病人血管通路的選擇[19]。國內外對多種慢性病包括心力衰竭、糖尿病、慢性腎臟病等研究表明，幫助病人掌握疾病相關知識對提高病人自我護理行為產生正性作用[18,20-21]。目前關于血液透析病人動靜脈內瘺自我護理行為與知識水平相關的文獻較少。有研究指出，血液透析病人動靜脈內瘺相關知識不足是導致其自我護理行為較低的原因，但是此研究自行研制的動靜脈內瘺相關知識問卷采用的是問答題形式，答題難度較高，病人不易接受。因此，動靜脈內瘺相關知識與自我護理行為間的關系有待進一步研究。自我效能是個體對完成某個目標的信心，是知識與自我護理行為間的重要媒介[22]。病人自我效能越高，則自我護理行為的采取、相關癥狀的管理越好，亦越有能力提高生活質量、降低醫療費用[23]。

2.3 心理狀況與社會支持 研究表明，維持性血液透析病人存在不同程度的生理和心理問題[24]，其中抑郁和焦慮是最常見的情緒障礙[25]。負性心理狀況可導致不良健康預后，如病人自我護理意愿和生活質量降低，可增加其死亡率和發病率[26-27]。有研究認為血液透析病人焦慮與社會支持密切相關，社會支持越低，其焦慮得分越高[28]。多項研究也表明，慢性病病人獲得社會支持越高，其自我護理行為越好[17,29]。原因可能是作為一種支持性的資源或行為，社會支持不僅為病人提供了積極的情緒體驗，也可緩沖壓力事件對個體健康的影響[30]。因此，關注血液透析病人心理和社會支持狀況，鼓勵醫護人員關愛病人，并對病人提出的問題及時反饋，使其獲得足夠的心理和信息支持至關重要。

3 血液透析病人動靜脈內瘺自我護理行為測量工具

血液透析病人動靜脈內瘺自我護理行為評估量表(Scale of Assessment of Self-care Behaviors with Arteriovenous Fistula in Hemodialysis，ASBHD- AVF)由Sousa等[31]于2015年根據Orem自我護理理論發展而成，為自評量表，包括癥狀體征的管理和并發癥的預防2個維度，共16個條目。量表采用“從不、很少、有時、經常、總是”Likert 5級計分，除條目12采用反向計分，其余條目均采用正向計分，所有條目分值相加就是總分，得分范圍為16分～80分，分數越高表示病人自我護理行為水平越高。該量表的Cronbach’s α系數為0.722～0.797。目前國內尚無公認的、針對性較強的血液透析病人動靜脈內瘺自我護理行為評估工具。

4 提高血液透析病人動靜脈內瘺自我護理行為

健康教育不僅是創建理想的血管通路的前提，還可以提高動靜脈內瘺病人的自我護理行為，進而減少并發癥，延長自體動靜脈內瘺的使用壽命[32-33]。依據評估結果對病人及照顧者提供個性化教育和培訓是預防和護理動靜脈內瘺并發癥的重要措施，而強化相關知識是病人對動靜脈內瘺相關并發癥進行準確鑒別并給予正確預防和護理措施的關鍵。因此，對于使用動靜脈內瘺進行血液透析的病人及家屬進行關于內瘺保護、物理檢查的指導，對提高內瘺成熟率和延長內瘺使用壽命是非常有必要的。美國腎臟基金會指南(KDOQI)[34]、日本透析治療學會指南[35]指出，作為動靜脈內瘺的自我監測者和保護者，動靜脈內瘺術后病人應掌握維護血管通路的基本方法，包括：做好個人衛生、保持手臂清潔、用肥皂水清洗穿刺部位、勿抓撓此處等；按壓止血方法；識別感染的癥狀、體征；選擇合適的功能鍛煉以維持足夠血流量；每天檢查瘺管處有無震顫。同時每例病人都應知道內瘺側肢體不能提重物、穿過緊衣服、睡眠時不可壓迫；穿刺部位要交替使用；確保護士穿刺前，戴口罩且消毒方法正確；發現任何感染癥狀或瘺管聲音減弱/消失，都要立即通知醫生。另外，應教會病人識別感染跡象，觸診搏動、震顫的方法以及搏動震顫消失時通知醫生的時間。

5 小結

血液透析病人血管通路障礙直接影響病人透析的維持，嚴重者甚至危及生命。因此，規范血液透析病人動靜脈內瘺管理意義重大。血液透析護理專業人員應鼓勵病人積極參與自我護理。在有效落實健康教育，指導病人掌握相關自我護理知識的基礎上，建立有針對性的評估工具。幫助病人通過對自身的客觀評估，了解個體動靜脈內瘺自我護理行為狀況，并通過分析其成因、擬定對策，有針對性地采取個性化的干預措施，延長病人動靜脈內瘺的使用壽命。

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2016-09-25;

2017-08-21)

(本文編輯 蘇琳)

Researchprogressonself-carebehaviorofhemodialysispatientswitharteriovenousfistula

YangMiaomiao,ZhaoHuihua

(School of Nursing,Fudan University,Shanghai 200032 China)

It reviewed the status quo of self-care behaviors,influencing factors,measuring tools and intervention methods for hemodialysis patients with arteriovenous fistula,in order to improve the care of vascular access in hemodialysis patients with arteriovenous fistula,and then improve the self-care ability of hemodialysis patients,and prolong the service life of arteriovenous fistula.

hemodialysis;arteriovenous fistula;vascular access;self-care

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.001

1009-6493(2017)33-4177-03

上海市衛生和計劃生育委員會科研課題，編號：201640321。

楊淼淼，碩士研究生在讀，單位：200032，復旦大學護理學院；趙慧華(通訊作者)單位：200032，復旦大學附屬中山醫院。

信息楊淼淼，趙慧華.血液透析病人動靜脈內瘺自我護理行為研究進展[J].護理研究，2017，31(33)：4177-4179.