TACE術后并發肝癌栓塞后綜合征病人護理的研究進展

，，

TACE術后并發肝癌栓塞后綜合征病人護理的研究進展

王艷梅，孫志強，王修

經皮肝動脈化療栓塞術(TACE)是中晚期肝癌病人標準的治療方法,而栓塞后綜合征是其常見并發癥，本研究主要從TACE術后并發肝癌栓塞后綜合征概念、發生率、影響因素、預防及護理干預等方面進行綜述。

肝癌；經皮肝動脈化療栓塞術；栓塞后綜合征；并發癥；影響因素；護理干預

全球每年有超過50萬人罹患肝癌,其中一半以上發生在中國[1]。肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是最常見的原發性肝癌,占其總數的85%～90%[2],是全球第7大常見的惡性腫瘤,占腫瘤致死原因的第3位。眾所周知,在肝癌介入治療中,經皮肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization,TACE),已被公認為中晚期肝癌的標準治療方法[3]。已有研究表明,TACE作為一種姑息性介入治療手段,能抑制腫瘤進展和血管轉移,提高病人生存率[4]。然而,TACE術后并發肝癌栓塞后綜合征(postembolization syndrome,PES)現在仍常見于臨床中,并發癥對病人術后生活質量產生負面影響,增加病人醫療費用，降低病人治療信心。而目前PES治療效果無法令人滿意,大部分HCC病人不得不忍受TACE術后并發肝癌栓塞后綜合征所帶來的痛苦。

1 栓塞后綜合征概念與發生率

1.1 概念 從20世紀80年代至今,栓塞后綜合征相關概念、包含內容不斷發展,但仍無統一標準。1981年Chuang等[5]將栓塞后綜合征定義為化療栓塞后,原發性肝癌病人出現發熱、肝區疼痛、黃疸、轉氨酶升高、胃腸道反應等癥狀。也有學者認為栓塞治療后出現發熱、栓塞部位疼痛或其他不適、白細胞計數增加及其他實驗室指標短暫異常均可稱為栓塞后綜合征[6]。2009年Vogl等[7]指出,栓塞后綜合征是包括腹痛、發熱、惡心嘔吐、疲乏、腸梗阻等癥狀,并伴隨一些生理指標改變。其由病人病程和化療藥物劑量決定,同時也受病人自身整體健康水平影響。栓塞后綜合征病因機制尚未完全清楚,但多被認為是由于組織局部缺血和化療栓塞炎癥反應引起[7],或由于非故意或不可避免的肝外膽囊動脈或胃十二指腸動脈等非靶血管栓塞所致[8]。

1.2 發生率 研究顯示,TACE術后有93.4%的病人發生不同程度的栓塞后綜合征[9]；60%～90%的病人都經歷過栓塞后綜合征,持續時間從幾小時至幾天不等,因而延長了病人TACE術后的住院時間[10-11]。栓塞后綜合征一般出現在TACE術后3 d內,持續約1周。由于現有文獻大多傾向于探討發熱、腹痛、惡心嘔吐三者的相關內容,故本研究也主要針對這三種術后癥狀進行探討。竇浩生等[12]對736例肝癌病人進行TACE介入治療,術后發生栓塞后綜合征587例(79.6%),腹痛445例(59.6%)，發熱369例(48.4%)，惡心嘔吐576例(75.5%)。陳子德等[13]對近30年關于栓塞后綜合征研究進行分析,明確栓塞后綜合征發生率為15.1%～100.0%,其中最為常見的三種癥狀分別為發熱、腹痛、惡心嘔吐，三者發生率分別為49.0%～100.0%、45.2%～80.0%、16.7%～58.9%。由栓塞后綜合征發生率及其主要癥狀發生率來看,TACE術后栓塞后綜合征是可以預見、有時無法避免的并發癥,其發生時長具有自限性。

2 栓塞后綜合征的不同癥狀及其影響因素

2.1 栓塞后發熱 被定義為病人在TACE術后3 d內體溫超過38.0 ℃,卻不是由感染所致的發熱[14]。栓塞后發熱其實是治療效果良好的一種表現[15],為栓塞治療成功的早期征象，多在38.5 ℃以下,少數可達39℃～40℃[12]。栓塞后發熱可被認定為腫瘤組織壞死而引起的吸收熱,故腫瘤組織的壞死范圍是其主要的影響因素。Shim等[16]對442例病人進行回顧分析,報道腫瘤大小(≥5 cm)與術后發熱有著密切的關系(P<0.001),它也是肝癌病人累積生存率的顯著性獨立影響因子(P=0.048)。曹洪友等[17]在對103例單獨使用TACE治療中晚期原發性肝癌的病人進行回顧性分析,結果表明甲胎蛋白(AFP)及肝功能分級對術后發熱無明顯影響,巨塊型肝癌病人發熱率為90.9%,差異有統計學意義(P<0.05)。巨塊型肝癌因腫瘤體積大、供血充足故壞死范圍較大,由腫瘤壞死引起的發熱更為突出,且持續時間較長。Jun等[18]通過對443例使用TACE的肝癌病人進行回顧性分析,經過單因素和多因素分析,表明TACE術后丙氨酸氨基轉移酶和碘油劑量≥7 mL是術后發熱的獨立危險因素，在單因素分析中,血糖控制不佳也是術后發熱的危險因素。栓塞后發熱并非由術后感染所致,故對于肝細胞癌的病人,TACE術前沒有必要預防性應用抗生素[19]。在臨床中應針對具有危險因素的特殊人群,進行相應的預防及護理措施。

2.2 栓塞后腹痛 疼痛本身是一種極度不適且嚴重的負性身心刺激,故腹痛為大多數病人TACE術后最難忍受的癥狀之一。其一般發生在TACE術后2 d～7 d,通常在術后24 h～48 h能達到高峰[20]。在栓塞后綜合征中腹痛一般最早發生[12],主要集中于右上腹,有時可波及至右肩背或腰部,呈持續性鈍痛、脹痛,偶爾可以引起劇烈疼痛。導致TACE術后腹痛的主要因素是由于栓塞劑使腫瘤組織周圍肝實質急性缺血、壞死從而導致肝區腫脹、肝包膜膨脹牽拉所致。此外,膽囊動脈栓塞致膽囊壞死也可引起腹部疼痛[21]。腫瘤組織壞死釋放前列腺素E、緩激肽等致痛的炎性介質也會引起病人的疼痛[22]，同時病人精神緊張、心理恐懼、個體差異均可對腹痛造成影響。若栓塞劑用量增加或種類增多,重度疼痛的發生率會有所上升,且疼痛時間延長[23]。也有學者對病人年齡、術前肝功能實驗指標(AST、ALT、ALP、TB)與TACE術后腹痛發生率之間的關系進行研究,但在統計學上無顯著性差異(P>0.05),故年齡與肝功能指標不能用于預測病人術后腹痛發生率及鎮痛藥物的用量[24]。

2.3 栓塞后惡心、嘔吐 多發生在介入治療術后48 h以內,48 h后可緩解,其發生多為陣發性,1周內基本可以消退[12]。大多數惡心嘔吐是由于化療藥物的毒副反應以及栓塞劑反射性引起迷走神經興奮所致[25]?；熕幬锏姆N類、劑量及藥液的推注速度和機體對藥物的敏感性等多種因素都可對其造成影響。反復嘔吐可導致病人攝入量不足,嚴重者可能出現水、電解質紊亂,加重病人恐懼、焦慮的同時,又刺激惡心、嘔吐的發生[26]。肝功能分級、腫瘤形態、腫瘤供血是術后惡心、嘔吐的影響因素(P<0.05)，肝功能儲備越差,病人體質越弱,惡心、嘔吐的發生率更高，腫瘤形態中,巨塊型腫瘤病人惡心、嘔吐發生率為90.9%，由于腫瘤體積越大,其供血越豐富,惡心、嘔吐癥狀較為嚴重，供血豐富病人惡心、嘔吐發生率為93.5%,供血豐富病人栓塞效果較好,但胃腸道反應較重[17]。Wang等[27]對150例肝細胞癌病人進行回顧性分析,性別是TACE術后惡心的危險因素,術前堿性磷酸酶(ALP)>100 U/L是TACE術后惡心與嘔吐兩者的危險因素，女性術后惡心發生率明顯高于男性(P=0.024),術前ALP水平較低的病人惡心與嘔吐發生率明顯高于ALP水平較高的病人(P=0.044)。

3 栓塞后綜合征的預防及護理措施

3.1 術前預防 栓塞后發熱并非由術后感染所致,對于行TACE治療的病人,術前沒有必要預防性地應用抗生素[19]。在手術前30 min給予鹽酸托烷斯瓊5 mg、地塞米松5 mg,囑病人放松緊張情緒,同時進行深呼吸訓練,有助于減輕疼痛及胃腸道癥狀[28]。有研究者同時給予甲氧氯普胺、地塞米松加入5%葡萄糖注射液中靜脈輸注,也收到良好效果[29]。術前6 h禁止飲食,防止術中出現嘔吐、窒息[30]。手術前心理護理更為重要,應針對病人不同的心理狀況、對TACE手術了解程度進行心理護理,講解病人最關心的問題,讓病人有充分的心理準備。如病人出現過度緊張與焦慮,可給予適當的鎮靜劑[31]。

3.2 術中預防與護理 對于可預見的疼痛應進行提前干預并能取得良好的效果。因此，常規在栓塞前給予病人肌肉注射哌替啶50 mg～70 mg或術中經導管注入2%利多卡因2 mL～5 mL[32]。對于惡心嘔吐反應,可預見性地在術中常規使用胃黏膜保護劑[12]。術中應多注意觀察病人的意識、面色、表情,詢問自覺癥狀,予以心電監測,如有異常,及時報告醫生[30]。

3.3 術后護理

3.3.1 發熱 對于體溫<38 ℃且無其他不適的病人,不需要使用退熱劑,囑病人臥床休息,適量飲水。TACE術后3 d內應保持攝水量在3 000 mL/d以上,如果消化道化療反應嚴重、進食困難,應通過靜脈補充足夠的水分,這樣可以明顯降低術后發熱反應,且能增加病人術后舒適感[33]。體溫在38 ℃以上的病人,可使用退熱劑、物理降溫等措施,保持手術創口清潔干燥,觀察病人有無虛脫,及時補充水分,多可順利渡過發熱期[17]。對于體溫超過38.5 ℃以上者,可予以物理降溫或消炎痛(吲哚美辛)栓塞肛降溫。對于頑固性發熱,在排除機體感染、肝膿腫等因素外,可使用激素類藥物降溫[26]。

3.3.2 腹痛 疼痛較輕時,護士可轉移病人注意力使其放松,或用雙手拇指指腹反復輕柔從眉間向兩側按摩,直至太陽穴,每次按摩5 min～10 min,通過緩解病人的恐懼、焦慮來達到緩解疼痛的目的[34]。對于疼痛劇烈不能忍耐者,遵醫囑給予鹽酸哌替啶50 mg+異丙嗪12.5 mg肌肉注射或嗎啡10 mg皮下注射[28],也可采用芬太尼透皮貼劑,常用規格每帖4.2 mg,使用時注意選擇干爽、清潔、無破損的皮膚整張粘貼,記錄粘貼時間。應當注意芬太尼能夠導致惡心、嘔吐、排尿困難、便秘、低血壓、呼吸抑制等不良反應[35]。

3.3.3 惡心、嘔吐 對于嘔吐病人,囑其頭偏向一側,以免誤吸引起嗆咳窒息,同時還可按壓病人內關穴進行止吐[34]。TACE術后出現栓塞后綜合征時,聯合使用人參皂苷和地塞米松能夠顯著降低惡心、嘔吐、發熱、疼痛的發生率[36]。目前臨床上應用最多的止吐藥物是5-羥色胺受體拮抗劑,如恩丹西酮、格拉司瓊等。有研究表明,如果沒有特殊情況,最好在TACE術后30 min～60 min內使用靜脈止吐藥物[37]。指導病人飲食宜清淡,少吃多餐,加強口腔護理,減少不良刺激,促進毒素的排泄[31]。

綜上所述,TACE術后并發栓塞后綜合征是護理人員不可回避的問題，其發病率高、癥狀多樣，為護理工作帶來諸多難題，通過分析危險因素確定高危人群可為預見性護理提供依據。針對栓塞后綜合征,貫穿手術前后的整體護理是有效降低病人術后住院天數的重要方法。在借鑒國內外研究成果的基礎上,注重臨床實踐才能切實有效地提高病人的生活質量,樹立病人治愈疾病的信心。

[1] Yang JD,Roberts LR.Hepatocellular carcinoma:a global view[J].Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology,2010,7(8):448-458.

[2] Abou-Alfa GK,DeMatteo R.100 questions & answers about liver cancer[M].World Headquarters：Jones & Bartlett Publishers,2011：1.

[3] Bruix J,Sherman M.Management of hepatocellular carcinoma:an update[J].Hepatology,2011,53(3):1020-1022.

[4] Llovet JM,Bruix J.Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma:chemoembolization improves survival[J].Hepatology,2003,37(2):429-442.

[5] Chuang VP,Wallace S.Hepatic artery embolization in the treatment of hepatic-neoplasms[J].Radiology,1981,140(1):51.

[6] 張大海,顧偉中.原發性肝癌TACE治療后影響發熱的因素[J].介入放射學雜志,2001,10(3):146-148.

[7] Vogl TJ,Naguib NNN,Nour-Eldin NEA,etal.Review on transarterial chemoembolization in hepatocellular carcinoma:palliative,combined,neoadjuvant,bridging,and symptomatic indications[J].European Journal of Radiology,2009,72(3):505-516.

[8] Chung JW,Park JH,Han JK,etal.Hepatic tumors：predisposing factors for complications of transcatheter oily chemoembolization[J].Radiology,1996,198(1):33-40.

[9] 劉學章.原發性肝癌TACE術后綜合征臨床表現及治療[J].臨床醫學,2004,24(1):22-23.

[10] Forner A,Reig ME,De Lope CR,etal.Current strategy for staging and treatment:the BCLC update and future prospects[J].Seminars in Liver Disease,2010,30(1):61-74.

[11] Oliveri RS,Wetterslev J, Gluud C.Transarterial(chemo) embolisation for unresectable hepatocellular carcinoma[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2011,66(3):CD004787.

[12] 竇浩生,王艷紅,高詠梅.肝癌介入治療后“栓塞后綜合征”的預防處理及臨床觀察[J].當代醫學,2010(29):548-549.

[13] 陳子德,陳曉明.肝癌栓塞后綜合征研究概況[J].實用醫學雜志,2014,30(21):3524-3527.

[14] Jun CH,Ki HS,Lee HK,etal.Clinical significance and risk factors of postembolization fever in patients with hepatocellular carcinoma[J].World Journal of Gastroenterology,2013,19(2):284.

[15] 王江云,李彥豪,盧偉.肝癌TACE治療后發熱影響因素分析[J].南方醫科大學學報,2007,27(9):1417-1418.

[16] Shim JH,Park JW,Choi JI,etal.Does postembolization fever after chemoembolization have prognostic significance for survival in patients with unresectable hepatocellular carcinoma?[J].Journal of Vascular and Interventional Radiology,2009,20(2):209-216.

[17] 曹洪友,趙新建.肝癌介入化療栓塞術后并發癥相關因素分析[J].醫學信息,2014,27(2):27-28.

[18] Jun CH,Ki HS,Lee HK,etal.Clinical significance and risk factors of postembolization fever in patients with hepatocellular carcinoma[J].World J Gastroenterol,2013,19(2):284-289.

[19] Castells A,Bruix J,Ayuso C,etal.Transarterial embolization for hepatocellular carcinoma.Antibiotic prophylaxis and clinical meaning of postembolization fever[J].J Hepatol,1995,22(4):410-415.

[20] Coldwell DM,Loper KA.Regional anesthesia for hepatic arterial embolization[J].Radiology,1989,172(3Pt2):1039-1040.

[21] Chuang VP,Wallace S.Hepatic artery embolization in the treatment of hepatic neoplasms[J].Radiology,1981,140(1):51-58.

[22] 孟永斌,陳紅云,翟笑楓,等.原發性肝癌患者肝動脈化療栓塞術后疼痛的影響因素分析[J].腫瘤學雜志,2013(19):722-725.

[23] 李忱瑞,紀雪蓮,李槐,等.惡性腫瘤介入治療后疼痛及鎮痛療效的臨床觀察[J].中國介入放射學，2009,3(1):46-48.

[24] Patel NH,Hahn D,Rapp S,etal.Hepatic artery embolization：factors predisposing to postembolization pain and nausea[J].J Vasc Interv Radiol,2000,11(4)：453-460.

[25] 徐秀靜,張桂敏,葉志霞.肝癌介入術后患者不良反應的原因分析及護理對策[J].解放軍護理雜志,2007,24(7A):52-53.

[26] 郭曉華,張焱,金紅來,等.肝癌介入治療栓塞綜合征對癥治療(附142例報告)[J].醫學影像學雜志,2010,20(7):1000-1002.

[27] Wang SY,Zhu WH,Vargulick S,etal.Nausea and vomiting after transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma:incidence and risk factor analysis[J].Asian Pac J Cancer Prev,2013,14(10):5995-6000.

[28] 孫敬梅,呂英慧,白麗華.預見性護理在減少肝癌患者動脈介入化療栓塞術并發癥中的應用效果評價[J].中國實用護理雜志,2014,30(14):44-45.

[29] 田赫男.護理干預對肝癌介入治療患者疼痛和胃腸道反應的影響[J].中國實用護理雜志,2009，25(11):50-51.

[30] 潛海濱.整體護理在預防肝癌介入治療各種并發癥中的應用[J].中國實用護理雜志,2009,25(12):52-53.

[31] 劉杰麗,卜凡葉,楊錫梅,等.肝動脈介入栓塞化療肝癌的護理[J].齊齊哈爾醫學院學報,2010(5):828-829.

[32] Zhou B,Wang J,Yan Z,etal.Liver cancer:effects,safety,and cost-effectiveness of controlled-release oxycodone for pain control after TACE[J].Radiology,2012,262(3):1014-1021.

[33] 羅莎莉,劉繼紅,謝永麗.肝動脈化療栓塞術后攝水量與體溫的關系研究[J].解放軍護理雜志,2003,20(12):4-5.

[34] 冷貴榮,秦秀珍.肝癌患者介入手術治療的護理[J].護理實踐與研究,2013(2):78-79.

[35] 楊濤濤,竇凱,張春婷,等.肝癌癌痛患者應用芬太尼透皮貼劑的不良反應及護理[J].中國實用護理雜志,2012,28(21):63-64.

[36] Feng YL,Ling CQ,Zhai XF,etal.A new way:alleviating postembolization syndrome following transcatheter arterial chemoembolization[J].J Altern Complement Me,2009,15(2):175-181.

[37] 馬海慶,魏濤,池永娥.肝癌TACE術后“栓塞后綜合征”的預防和治療[J].中外醫學研究,2011,9(16):129.

2016-08-08;

2017-10-18)

(本文編輯 蘇琳)

Reaserchprogressonnursingcareofpatientswithpost-embolizationsyndromeofhepatocellularcarcinomaafterTACE

WangYanmei,SunZhiqiang,WangXiu

(Jilin Cancer Hospital,Jilin 130021 China)

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.005

1009-6493(2017)33-4190-03

王艷梅，副主任護師，?？?，單位：130021，吉林省腫瘤醫院；孫志強、王修(通訊作者)單位：130021，吉林省腫瘤醫院。

信息王艷梅，孫志強，王修.TACE術后并發肝癌栓塞后綜合征病人護理的研究進展[J].護理研究，2017，31(33)：4190-4192.