降鈣素原在神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

謝事成 陳偉明

·綜述與講座·

降鈣素原在神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

謝事成 陳偉明

顱內(nèi)感染在神經(jīng)外科手術(shù)后常有發(fā)生，因?yàn)槠淙狈μ禺愋园Y狀和體征，使其前期的診斷受到了限制。關(guān)于降鈣素原對顱內(nèi)感染的早期臨床診斷的研究近年來成為熱點(diǎn)。因?yàn)榻碘}素原高靈敏度、變化幅度大而且不易受到其他成分的滋擾等特點(diǎn)，目前已經(jīng)普遍用于內(nèi)外婦兒等科室感染的診治與辨別。本文主要討論降鈣素原在顱內(nèi)感染診治中的使用價值。

降鈣素原；顱內(nèi)感染；應(yīng)用價值；進(jìn)展

顱內(nèi)感染在神經(jīng)外科手術(shù)后常有發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染會影響手術(shù)治療效果，使患者住院周期變長，不僅增添患者的經(jīng)濟(jì)壓力，而且會影響患者的預(yù)后乃至危及患者的性命。相關(guān)文章報道神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率大概為0.2%～4.0%，患者死亡率約為58%[1-3]。但其日常表現(xiàn)缺少特異性癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查所用時間長(48～72 h)，花費(fèi)高，且陽性率低，約為5.4%～50%[4]，使其早期的診斷受到了限制。降鈣素原是20世紀(jì)90年代起在患者體內(nèi)檢測到的。自20世紀(jì)90年代Assieot等首次報道降鈣素原可用在細(xì)菌感染的早期標(biāo)志物以來，降鈣素原在病情嚴(yán)重程度、臨床治療效果、疾病預(yù)后的評價及抗生素的指導(dǎo)使用等方面也成為近年來的研究熱點(diǎn)。降鈣素原對顱內(nèi)感染的早期診斷具有很大意義，各地的研究都指出高水平的血清降鈣素原被認(rèn)為是前期鑒別診治細(xì)菌型腦膜炎和病毒型腦膜炎最靈敏的單獨(dú)生物學(xué)預(yù)測指標(biāo)[5-8]。但由于降鈣素原在腦脊液中的研究目前尚不普遍[9]。本文就關(guān)于降鈣素原對神外術(shù)后顱內(nèi)感染的診治價值做一綜述。

1 降鈣素原概述

1.1 生化特征 降鈣素原本質(zhì)上是一種蛋白質(zhì),是由位于染色體上的降鈣素-I 基因編譯。并由2 800個堿基對組成該基因，降鈣素原前體是在體內(nèi)酶的消化下剪切掉nPro-CT端的序列,降鈣素原前體再生成降鈣素原,然后經(jīng)過多次蛋白酶水解,分化為降鈣素和氨基降鈣素原以及降鈣蛋白。

1.2 生物來源及調(diào)節(jié) 人在健康情況下,PCT-mRNA僅在某些細(xì)胞表達(dá),大部分是在甲狀腺C細(xì)胞內(nèi)翻譯形成降鈣素原前體。已有研究證實(shí)重度感染時，降鈣素原水平會增高；而病毒感染時，即使是嚴(yán)重病毒感染，降鈣素原也可正常或只輕微增高(0．010～0．023 ng/ml)[10]。但甲狀腺全部切除的患者,在重度感染時,降鈣素原指標(biāo)仍會升高明顯[11]。有實(shí)驗(yàn)表明單核-巨噬細(xì)胞是感染時降鈣素原的來源[11,12]。

1.3 代謝特點(diǎn) 在刺激原下降鈣素原值2～3 h就有上升,2 h可檢測到,6～8 h體內(nèi)增高明顯,12～48 h到達(dá)峰值,2～3 d后恢復(fù)正常[13,14]。與其他感染指標(biāo)的差異在于，PCT指標(biāo)在神經(jīng)外科手術(shù)后增高不明顯[15]。研究表明，在取標(biāo)本1 d時間內(nèi)，室溫下降鈣素原約下降12%，4℃時下降大概6%[16]。降鈣素原在健康人體內(nèi)水平極低，半衰期為25～30 h[17]。其清除機(jī)制目前尚不完全明確。很少一部分經(jīng)腎臟排出。腎功能差的患者降鈣素原無增高不顯著,半衰期也延長不是很明顯[18]。所以,降鈣素原可用于腎功能差的患者。

1.4 降鈣素原的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 降鈣素原大多數(shù)人認(rèn)為是感染引起,特別是重度感染時增高顯著[19,20]。但在肺結(jié)核時,血清降鈣素原水平卻并不高[21]。當(dāng)前,降鈣素原應(yīng)用于感染性疾病的前期診治、還有與細(xì)菌性感染難以區(qū)分的疾病比如胰腺炎、免疫性疾病、腦膜炎等病的辨別以及伴隨感染的辨別。由于降鈣素原具有高靈敏度、變化幅度大且不易受其他因素的干擾等特點(diǎn)。2001年國際膿毒癥會議把降鈣素原作為膿毒癥診斷指標(biāo)之一，并且目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于血液腫瘤科、麻醉科、內(nèi)科、移植外科、新生兒科、兒科、外科等領(lǐng)域感染性疾病的早期診斷[22]。

2 降鈣素原在神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染診治中的應(yīng)用價值

2.1 判斷細(xì)菌感染 神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率約為0.2%～4.0%，死亡率高達(dá)58%[1-3],日常工作中,如何辨別神經(jīng)外科術(shù)后患者是否有顱內(nèi)感染、發(fā)燒、顱高壓癥狀、腦膜刺激征及腦脊液白細(xì)胞增高等均缺少特異性和敏感性。 Christ-Crain等[23]認(rèn)為,比較好的感染指標(biāo)應(yīng)切合以下幾項(xiàng):可以便于病情的前期診治、預(yù)測病程及患者的恢復(fù)情況。 降鈣素原可以滿足上述條件。腦脊液培養(yǎng)一般3 d以后才可以有結(jié)果,且由于抗生素的使用，陽性率較低,而降鈣素原僅需0.5 h,存在很大的優(yōu)勢。戴晶等[24]認(rèn)為,神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染患者的腦脊液降鈣素原值,細(xì)菌性感染組顯著高于無細(xì)菌性感染組,且2組腦脊液降鈣素原數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,認(rèn)為高濃度降鈣素原可鑒別細(xì)菌性感染與細(xì)菌性定植。張國新等[25]的研究也得出相似結(jié)論。然而腦脊液降鈣素原判定顱內(nèi)感染的標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一。

2.2 指導(dǎo)抗生素使用 治療顱內(nèi)感染患者,醫(yī)生一般會根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇使用抗生素,但在這些患者中,有一部分或許并非是細(xì)菌型感染所致的無菌性腦膜炎，不是全部患者都可以從抗生素治療過程中受益。抗生素的過度使用,將會導(dǎo)致二重感染的問題及多重耐藥問題的呈現(xiàn)。降鈣素原有助于迅速辨別出顱內(nèi)感染患者細(xì)菌性、非細(xì)菌型感染,以及指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用。有研究表明當(dāng)抗菌藥物治療有用時，降鈣素原的數(shù)值會在臨床癥狀好轉(zhuǎn)之前出現(xiàn)下降。當(dāng)血清降鈣素原<0．25 μg/L，一般認(rèn)為不存在細(xì)菌感染．可以不使用抗菌藥物；0.25 μg/L≤降鈣素原<0．5 μg/L認(rèn)為可能存在細(xì)菌感染，可以應(yīng)用抗生素；降鈣素原≥0．5 μg/L，強(qiáng)烈建議應(yīng)用抗生素[26]。血清降鈣素原數(shù)值的增減能夠評價抗菌藥物的療效。降鈣素原數(shù)值一直上升表示炎性反應(yīng)位于一種升高期或者病情預(yù)后不佳，有需要進(jìn)行更深層次的檢查或者改變患者的用藥方案；降鈣素原水平不高則說明感染已經(jīng)獲得遏制，抗生素治療有用。但現(xiàn)有關(guān)腦脊液降鈣素原檢測來指導(dǎo)顱內(nèi)感染患者的抗菌藥物治療報道極少，臨床上大多采取血清降鈣素原檢測值來指導(dǎo)顱內(nèi)感染患者的抗菌藥物使用。檢測降鈣素原數(shù)值有助于減少抗菌藥物的使用療程。因此檢測降鈣素原數(shù)值有利于臨床上正確使用抗菌藥物。

2.3 評估病情程度、預(yù)測預(yù)后 多項(xiàng)研究表明，血清降鈣素原數(shù)值增高的幅度與病患感染的嚴(yán)重情況和器官功能障礙情況有很大關(guān)系[27]。進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)表明血清降鈣素原能夠辨別化膿性腦膜炎及判斷預(yù)后；有研究報道19例降鈣素原大于100 μg/L者中死亡16例，而16例降鈣素原小于100 μg/L者中只有2例死亡[28]。當(dāng)動態(tài)監(jiān)測患者降鈣素原出現(xiàn)持續(xù)增高時，則表明預(yù)后不佳，動態(tài)監(jiān)測患者降鈣素原出現(xiàn)持續(xù)性降低時，則說明患者病情趨于好轉(zhuǎn)。李平等[29]對80例腦損傷患者行動態(tài)降鈣素原監(jiān)測表明預(yù)后狀況差的患者降鈣素原水平也較高，表明降鈣素原數(shù)值與顱腦損傷患者恢復(fù)情況有一定關(guān)系。降鈣素原可以用于腦外傷合并感染的病患前期診治，并且使用價值較高。且能用于判斷病患的病情以及預(yù)后狀況。王曉平等[30]對51例顱內(nèi)感染患者進(jìn)行分析，其中治愈組26例的降鈣素原為(0.41±0.23)μg/L，好轉(zhuǎn)組16例的降鈣素原為(3.29±1.06)μg/L，加重/死亡組9例(7.62±2.11)μg/L，與加重/死亡組比較，治愈組和好轉(zhuǎn)組血清降鈣素原水平降低明顯，治愈組血清降鈣素水平低于好轉(zhuǎn)組，是以，降鈣素原可作為判斷顱內(nèi)感染情況和預(yù)后。多項(xiàng)臨床研究顯示采用降鈣素原對重型顱腦損傷患者的感染狀況進(jìn)行預(yù)測，效果良好[31]。

2.4 預(yù)測院內(nèi)感染 神經(jīng)外科術(shù)后病患若在院期間出現(xiàn)感染,會使病患在院時間變長、病情惡化、甚至死亡。劉雪燕等[14]對45例嚴(yán)重腦損傷患者的研究表明感染組18例患者入ICU第1天和第3天降鈣素原分別為(13.89±27.98)μg/L和(23.67±53.62)μg/L，未感染組27例患者入ICU第1天和第3天PCT分別為(0.34±0.39)μg/L和(0.14±0.08)μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。降鈣素原是判斷嚴(yán)重腦損傷病患發(fā)生院內(nèi)感染的特異性指標(biāo)，特別是感染組病患降鈣素原數(shù)值在入院時即顯著上升，降鈣素原預(yù)測重度腦損傷病患出現(xiàn)院內(nèi)感染比較敏感。

降鈣素原作為一種敏感性和特異性都高的炎癥指標(biāo),有關(guān)降鈣素原的大量基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究日漸增多,降鈣素原在顱內(nèi)感染中的診治使用價值被大多數(shù)人所承認(rèn)。與傳統(tǒng)的感染標(biāo)志物相比,降鈣素原擁有在術(shù)后基本不上升、穩(wěn)定、靈敏度高、特異度高等優(yōu)勢。但在不同病理狀態(tài)下的產(chǎn)生機(jī)制以及顱內(nèi)細(xì)菌性感染的最佳診斷界值和區(qū)分細(xì)菌類型的關(guān)系及聯(lián)合其他炎性或非炎性標(biāo)志臨床研究等問題仍待進(jìn)一步研究和探索。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.032

570208 海口市，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院神經(jīng)外科

陳偉明，570208 海口市，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院；

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2016-07-16)