運動療法對慢性腎臟病患者炎癥及營養的影響

趙菊，臧麗，王鳳君，李兆龍，王斌，李飛燕，王少清

(1.成都醫學院，四川成都610500；2.成都醫學院第一附屬醫院腎病科，四川成都610500）

運動療法對慢性腎臟病患者炎癥及營養的影響

趙菊1，臧麗2，王鳳君1，李兆龍1，王斌1，李飛燕1，王少清2

(1.成都醫學院，四川成都610500；2.成都醫學院第一附屬醫院腎病科，四川成都610500）

運動訓練可以降低慢性腎臟病（CKD）患者CRP、IL-6等炎癥標志物水平，減輕蛋白尿，降低機體炎癥狀態；通過改善血脂、血壓、增加肌肉強度和耐受力提高患者營養狀況。因此，在預防CKD患者潛在運動危險的情況下，運動療法能改善患者炎癥及營養狀態。本文就運動療法對CKD患者炎癥、營養的影響做一綜述。

運動療法；慢性腎臟病；炎癥；營養

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)作為一種病程長且負擔嚴重的慢性疾病，其發病率在全球呈持續增長趨勢。我國人群CKD的患病率高達10.8%[1]，其產生高昂的醫療費用，嚴重降低患者的生活質量，已成為全世界關注的人群健康問題。在CKD的發展進程中，有很多影響因素對其產生作用，雖然早期的藥物保守治療以及后期的透析療法、腎移植等腎臟替代療法早已是被人們廣泛接受了的傳統療法，但對為數更多的1、2期患者腎功能的惡化及進展無較大意義[2]。研究發現不僅在健康個體，而且在多種慢性疾病(如慢性阻塞性肺疾病、高血壓、肝硬化等)患者中，有氧康復運動訓練均能夠降低機體炎癥狀態[3]，改善患者精神上的焦慮、抑郁狀態，使患者食欲得到提高，從而增加蛋白質及能量攝入，進一步改善患者的營養狀態，因此運動療法在CKD患者輔助治療中具有重要作用。

1 運動療法對CKD患者炎癥的影響

近年來，隨著對CKD患者發病機制及其并發癥研究的深入，發現CKD患者機體處于復雜的免疫功能紊亂狀態，表現為免疫抑制，容易感染以及免疫激惹[4]。CKD患者微炎癥狀態發生率高[5]，微炎癥隨著CKD的進展逐漸加重，促進CKD患者腎功能惡化，加重營養不良的發生[6]以及繼發性甲狀旁腺功能亢進[7]。郭融等[8]做了大量研究發現運動療法可以減輕患者炎癥狀態，降低尿蛋白。Castaeda等[9]通過研究證明低蛋白飲食聯合阻力運動12周降低中度腎功能衰竭患者IL-6和CRP水平，同時改善患者的營養狀態以及肌肉力量。該結果在英國學者的研究中得到證實，非透析CKD患者劇烈有氧運動和按期中等強度的運動對T淋巴細胞和單核細胞活化、中性粒細胞脫顆粒反應、以及血漿炎癥標志物(IL-6、IL-10、CRP、TNF-α)的作用[10]。單次30 min快走可以誘導白細胞正常動員，提高中性粒細胞對細菌的作用，對T淋巴細胞和單核細胞活化影響不大；6個月的定期步行鍛煉可以發揮抗炎作用，下調單核細胞和T淋巴細胞的活性，但對循環免疫細胞和嗜中性粒細胞脫顆粒反應、中性粒細胞的數量沒有影響，對腎功能和尿蛋白影響不大。該研究證明步行運動改善CKD患者的免疫和炎癥，且運動是安全有效的。有實驗證明維持血液透析(MHD)患者在透析中進行運動訓練12周后，氧化應激終產物大量降低，氧化應激能力得以改善，生理功能、總體健康、軀體疼痛、軀體功能的得分得到提高[11]。在腹透患者的研究中也同樣發現運動能夠改善CKD微炎癥反應[12]。綜上，運動療法降低透析前和透析患者的炎癥狀態，從而提高患者的生活質量。

2 運動療法對CKD患者營養的影響

研究表明腎小球濾過率(GFR)低于35 mL/min的CKD患者中有45%～64%發生不同程度的營養不良，而終末期腎臟病患者中重度營養不良發生率高達9.6%[13-14]。患者營養不良使機體免疫功能下降，易發生貧血、感染及心血管意外，甚至多臟器功能衰竭，其不僅直接影響患者的生活質量水平和存活率，也是增加死亡風險的相關危險因素[15]。CKD患者體內存在不同程度的代謝紊亂，激素分泌異常，尿毒癥毒素堆積和前炎癥因子激活等原因可能共同導致了營養不良的發生。

運動能改善CKD患者的糖脂代謝，減輕動脈硬化，使心血管疾病發生的風險降低，從而提高生存率[15-17]。有學者進行了大量體力訓練與生活質量方向的研究，確定了運動訓練能使患者的軀體功能和生活質量得以改善[18]。太極拳是一種中低強度的有氧運動，通過開放體內儲備的毛細血管，降低血管內壓力，從而改善血壓；長期練習能通過加快肝氧化脂的降解代謝，即加速低密度脂蛋白(LDL)的降解，減少膽固醇對高密度脂蛋白(HDL)的抑制作用，從而改善血脂[19]，進而改善患者的營養狀況。羅春華[20]研究運動療法能否改善慢性腎臟病患者血脂及腎功能，選擇了太極拳、八段錦、五禽戲三種傳統運動方式，同時有余力者可以配合慢跑、慢走等運動。結果顯示(基礎治療配合運動療法)較對照組(給予基礎治療)甘油三酯、膽固醇水平在治療后明顯降低，證明運動療法改善患者血脂。維持血液透析患者由于合并腎性貧血，營養不良、肌肉萎縮，出現運動耐力下降，導致其生理功能及生活質量低下，進而導致MHD患者出現較高死亡率。Meta分析發現運動鍛煉可以改善血液透析患者的機體組分、肌肉強度和運動耐力，并且改善患者的生活質量，所以運動療法對于MHD患者是一種有效的治療措施。此外，段永昌等[21]研究了運動干預改善CKD的實驗，發現運動訓練可以改善熱休克應激蛋白70(HSp70)、增加超氧化物歧化酶、減少硫代巴比妥酸反應物(TBARS)、保護左旋硝基精氨酸甲酯(L-NAME)誘導的腎臟損傷，對于延緩CKD的進展具有極其重要的意義。綜上，臨床上通過多種運動治療改善CKD患者血脂、血壓等指標，進而改善CKD患者營養狀態，延緩CKD的進展。

3 CKD患者運動療法的設置與注意事項

運動訓練能改善CKD患者腎功能，降低并發癥發生率，但由于CKD患者自身因素的限制，制定合適的運動方式以及運動強度尤其關鍵。在過去很長一段時間，傳統觀念認為，CKD患者因為體力與正常人相比較差，再加上長期營養不良，應該減少運動。但現今大量的研究證明，低等或中等強度的有氧運動對CKD患者有益，建議CKD患者進行適量運動，傳統的太極拳、八段錦、五禽戲等均屬于有氧運動[22]，除此之外相關人員還應依據CKD患者的身體情況、病期等因素來設置相應的運動處方。例如，CKD早期患者，可以傳授其五禽戲、太極拳等中低強度有氧運動，并要求患者保證可以獨立達到每天早或晚鍛煉半小時以上，直到全身發熱、無心慌氣急為宜。對于身體較好的CKD早期患者可以適當的延長鍛煉時間，安排慢跑等理想的運動方式。而CKD中晚期患者只需要每天通過步行、練習簡單太極拳這種低強度的方式來達到運動治療的效果。此外對各期患者還應給予相應的基礎治療(營養治療、降壓、控制血脂、維持水和電解質、酸堿平衡、優質低脂低鹽飲食、合適的蛋白質攝入)。

盡管提倡CKD患者能夠進行各項體育運動，但是運動潛在的風險仍不可忽略。設置CKD患者運動處方時，需要綜合評估患者既往病史、目前疾病情況、運動能力以及心血管危險因素(超重或肥胖、高血脂、胰島素抵抗、睡眠呼吸障礙、血管內皮功能受損等)，個體化設置患者的運動處方，因為不恰當的運動會增加患者的卒死率。有報道顯示，高強度運動可誘發急性腎功能衰竭[23]。與正常同齡人比較，CKD患者運動能力下降，極易感到疲勞，這與長期的尿毒癥毒素、代謝性酸中毒和貧血對心臟和骨骼肌系統的作用，以及長期進行低強度的體力活動有關[24]。長期服用激素的患者如果運動強度過大也會增加骨折的發病率，所以，中晚期CKD患者不應進行長時間的運動。對于合并糖尿病的CKD患者在運動中應準備糖果或點心，預防低血糖的發生。

在設置CKD患者的運動處方時，以心率作為判斷運動是否過度的指標，建議運動心率控制在“運動后心率-安靜時心率≤20次/min”[25]，安全起見，同時把運動時的主觀感覺作為心率的補充，運動中感覺以“輕松-稍費力”之間為宜。并且患者家屬還應知道一些基本的急救方式，如胸外按壓、人工呼吸等。在每天運動完成后，家屬也不能粗心大意，還應密切關注CKD患者的身體狀況，若在一段時間內患者無任何不良反應方可繼續堅持運動。

4 展望

CKD患者病程長，病情難以逆轉，且隨著疾病的發展，易出現營養不良、炎癥加重、運動能力喪失等多種并發癥。有計劃方案的運動鍛煉和正確的飲食指導是CKD患者疾病管理的重要原則。CKD患者運動主要以增加患者體能、減輕肌肉萎縮、改善炎癥狀態，提高生活質量、延緩疾病的進展為目標。目前對于CKD患者而言，運動訓練的具體方案仍沒有明確的標準。2015年3月英國運動和體育科學協會(BASES)發布了CKD患者的運動療法專家共識[26]，建議對CKD 2～4期患者，在監督或自我管理模式下進行12～78周低到中等強度的有氧運動訓練，可使最大攝氧量(VO2max)增加約9%，而且早期運動干預可以使心血管儲備功能的下降減緩；對CKD 5期患者，短期(4～24周)中等強度的有氧運動訓練(主要是騎腳踏車)，使VO2max增加17%～50%，心肺功能適應水平明顯提高。透析患者在非透析日進行規律的運動，逐漸增加運動量(包括進行額外的阻力訓練)，持續至少6個月，可較大程度改善心血管功能。考慮我國老年人喜歡的運動方式(太極拳、散步、廣場舞等)，但是運動量多大或時間多久才能夠達到他們自生運動的目標，目前尚不清楚。因此，制定個體化的CKD運動處方，或者尋找到適合不同分期CKD患者的運動處方至關重要，也是今后進一步研究努力的方向。

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Effect of exercise therapy on inflammation and nutrition in patients with CKD.

ZHAO Ju1,ZANG Li2,WANG Feng-jun1,LI Zhao-long1,WANG Bin1,LI Fei-yan1,WANG Shao-qing2.1.Chengdu Medical College,Chengdu,610500, Sichuan,CHINA;2.Department of Nephrology,the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Chengdu,610500, Sichuan,CHINA

Exercise training can reduce the level of inflammatory markers such as C-reactive protein(CRP), IL-6 in patients with chronic kidney disease(CKD),reduce proteinuria and inflammation.It also can enhance the nutritional status of the patients by improving blood lipids,blood pressure and muscle strength,endurance.Therefore exercise therapy can improve inflammation and nutritional status to prevent the CKD patient's potential risk of sport injury.This article reviewed the effects of exercise therapy on inflammation and nutrition in patients with CKD.

Exercise therapy;Chronic kidney disease;Inflammation;Nutrition

R692

A

1003—6350（2017）07—1140—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.037

2016-6-26)

成都醫學院2015年省級大學生創新創業訓練計劃項目（編號：201513705084）

臧麗。E-mail：zangli2005917@163.com