智慧護(hù)理模式在炎癥性腸病護(hù)理干預(yù)中的研究進(jìn)展

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智慧護(hù)理模式在炎癥性腸病護(hù)理干預(yù)中的研究進(jìn)展

羅丹，林征

綜述了智慧護(hù)理模式在炎癥性腸病(IBD)病人護(hù)理干預(yù)中的應(yīng)用及其效果，為拓展IBD病人的互動(dòng)式臨床干預(yù)模式提供依據(jù)，最終改善病人的臨床結(jié)局。

智慧護(hù)理；移動(dòng)醫(yī)療；炎癥性腸病

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis，UC)和克羅恩病(Crohn’s disease，CD)。20世紀(jì)中后期以來(lái)，發(fā)病率持續(xù)增加。流行病學(xué)調(diào)查顯示，IBD影響大約0.5%的普通人群，發(fā)病率為(10～30)/10萬(wàn)[1]。近年來(lái),隨著人們生活節(jié)奏加快、環(huán)境因素影響和飲食結(jié)構(gòu)的改變，亞洲地區(qū)尤其是東亞的IBD發(fā)病率逐年增高，中國(guó)發(fā)病率居亞洲之首，為3.44/10萬(wàn)[2],IBD已經(jīng)成為消化領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。IBD病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，給病人的身心造成巨大的痛苦，影響病人生活質(zhì)量[2]的同時(shí)給病人帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究指出，與其他住院人群相比，IBD病人的住院花費(fèi)明顯偏高[3]。與此同時(shí)，其對(duì)醫(yī)療資源的需求和占有率也偏高。隨著電子科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，電子信息技術(shù)廣泛地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。通過(guò)大數(shù)據(jù)、云計(jì)算機(jī)技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)+應(yīng)用平臺(tái)的形式與病人形成有效互動(dòng)，取得了顯著的效果[4-5]。護(hù)理是醫(yī)療工作中必不可少的組成部分，將電子科技應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域，可以極大地提高護(hù)理工作者的工作效率，節(jié)約醫(yī)療成本，改善病人的臨床結(jié)局[6]。目前，國(guó)內(nèi)智慧護(hù)理模式主要應(yīng)用于一些慢性疾病的管理，包括心血管疾病[7-8]、慢性呼吸系統(tǒng)疾病[8-9]、糖尿病[10-11]、癌癥[12-13]等，并被證明可以提高病人的依從性，控制疾病活動(dòng)度以及提高病人的自我管理水平和生活質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)療成本，同時(shí)使偏遠(yuǎn)地區(qū)的病人獲得更多醫(yī)療資源。IBD作為一種慢性病，決定了其需要長(zhǎng)時(shí)間的定期隨訪和治療，與心血管等慢性病有共通點(diǎn)。由于IBD好發(fā)于青少年，這一人群對(duì)現(xiàn)代化信息的接受程度高，使IBD人群中應(yīng)用智慧護(hù)理成為可能。國(guó)外許多學(xué)者已將注意力集中到IBD上，我國(guó)目前探討智慧護(hù)理與IBD的研究尚處于起步階段。本研究通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文章進(jìn)行分析，旨在了解智慧護(hù)理模式應(yīng)用于IBD病人的主要形式及其對(duì)病人臨床結(jié)局的影響，為日后指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供思路和方向。

1 IBD病人智慧護(hù)理干預(yù)的主要形式

目前應(yīng)用于IBD病人中的電子化智慧護(hù)理主要包括以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的干預(yù)、智能設(shè)備中的APP干預(yù)以及遠(yuǎn)程護(hù)理3種形式。

1.1 以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的干預(yù) 指通過(guò)自我評(píng)估、監(jiān)測(cè)、目標(biāo)設(shè)定、技術(shù)、技巧建立、心理教育和反饋等形式達(dá)到改變病人行為的目的，通過(guò)使用交流和信息技術(shù)擴(kuò)大醫(yī)療支持[14]，是目前最常見(jiàn)、應(yīng)用最多的智慧護(hù)理形式。

1.1.1 干預(yù)方式

1.1.1.1 家庭遠(yuǎn)程自我管理系統(tǒng)(HAT) 最早被應(yīng)用于IBD病人，包括家庭單元(筆記本電腦或其他電子設(shè)備)、決策支持提供者以及以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的臨床專家入口[15]。參與者通過(guò)家庭單元回答關(guān)于癥狀、依從性、副作用等問(wèn)題，臨床專家為參與者提供疾病相關(guān)的心理教育。每次互動(dòng)結(jié)束后，數(shù)據(jù)將被重新識(shí)別并且編碼傳送給決策支持提供者。以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的臨床專家入口提供量身定制的臨床警告和行動(dòng)計(jì)劃，當(dāng)病人的反饋達(dá)到臨床警戒值時(shí)，系統(tǒng)將發(fā)送警告郵件到護(hù)士的郵箱，提醒護(hù)士關(guān)注該病人，并督促病人來(lái)醫(yī)院就診。

1.1.1.2 持續(xù)照顧系統(tǒng) 主要用于藥物治療期間的IBD病人。病人自主使用量表進(jìn)行疾病活動(dòng)度評(píng)分，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)分，并將病人歸入綠、黃、紅3個(gè)等級(jí)。根據(jù)不同的級(jí)別系統(tǒng)給予病人不同的指導(dǎo)，并且為病人提供及時(shí)、準(zhǔn)確的信息，包括癥狀嚴(yán)重程度、安全性、數(shù)據(jù)輸出、生活質(zhì)量、推薦的治療、如何聯(lián)系醫(yī)生、潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)知識(shí)等[16-17]。

1.1.1.3 電子郵件 主要用于生活或者工作在偏遠(yuǎn)地區(qū)的病人。以電子郵件的形式與病人進(jìn)行持續(xù)性的交流，了解病人主要情況，解答病人的問(wèn)題[18]。大部分病人傾向于門診與電子郵件相結(jié)合的形式[18-19]。

1.1.2 干預(yù)效果 以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的干預(yù)可以根據(jù)病人的情況制定具體化的干預(yù)方案，提高病人的依從性和自我管理水平[20]，減少醫(yī)療花費(fèi)，節(jié)約醫(yī)療資源[21]。但是以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的干預(yù)涉及諸多設(shè)施設(shè)備，而熟練地操縱這些設(shè)備需要一定的知識(shí)和技能，因此，對(duì)遠(yuǎn)程設(shè)備的熟悉和操作問(wèn)題是遠(yuǎn)程護(hù)理實(shí)踐中護(hù)理人員需要解決的首要問(wèn)題[22]。其次，一些偏遠(yuǎn)或貧窮地區(qū)，可能沒(méi)有網(wǎng)絡(luò)覆蓋。同時(shí)，需要完善病人的家庭設(shè)備[20]。最后，大部分老年人就網(wǎng)絡(luò)這一新型事物的接受程度不高，如何教會(huì)病人使用網(wǎng)絡(luò)設(shè)備也是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。

1.2 智能設(shè)備中的APP APP是一種專門為手機(jī)和平板電腦設(shè)計(jì)的軟件。消費(fèi)者可以通過(guò)在線商店進(jìn)行選擇和下載[23]。近年來(lái)，健康型APP的數(shù)量迅猛增加。截至2013年，國(guó)外市場(chǎng)上至少有4萬(wàn)種健康相關(guān)APP[23]，其中與IBD相關(guān)的APP有26款。國(guó)內(nèi)各類醫(yī)療健康A(chǔ)PP已有2 000多個(gè)[24]。APP可以為監(jiān)督和管理IBD病人提供必要的輔助。與網(wǎng)絡(luò)干預(yù)相比，其更加便捷，經(jīng)濟(jì)成本更為低廉[20]。為IBD病人設(shè)計(jì)的APP主要包括以下幾類。

1.2.1 APP類型

1.2.1.1 飲食日記型APP 此類APPA可同時(shí)記錄攝入食物種類及腸道相關(guān)癥狀。但并非所有的軟件均可記錄精確的食物攝入時(shí)間。此外，大部分APP需病人自己輸入食物名稱，無(wú)預(yù)先提供的食物清單。

1.2.1.2 提供信息型APP 此類APP提供潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩相關(guān)的知識(shí),此類APP大都只具備提供信息的功能。雖然提供的信息可以對(duì)病人提供指導(dǎo),但其信息大都不是來(lái)自專業(yè)的醫(yī)生，并且與國(guó)際公認(rèn)的指南的知識(shí)符合度不高。

1.2.1.3 決策支持型APP 部分APP可以通過(guò)病人記錄的日記，根據(jù)病人自我報(bào)告結(jié)局，自行產(chǎn)生生活質(zhì)量得分[23],但是目前尚無(wú)將決策功能作為其首要功能的APP。

1.2.1.4 提醒型APP 一些APP具有服藥提醒的功能,但是缺乏追蹤癥狀的能力。目前尚無(wú)將提醒功能作為主要功能的APP[23]。

1.2.2 干預(yù)效果 APP軟件方便下載，操作簡(jiǎn)單，便于攜帶,可以幫助病人了解疾病知識(shí)，提高自我效能和自我管理水平，降低經(jīng)濟(jì)成本。但是現(xiàn)存的針對(duì)IBD病人的APP大多為評(píng)估型和提供信息型。缺乏決策支持型和提醒型APP。同時(shí)，絕大部分提供信息型APP提供的信息沒(méi)有通過(guò)專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可，并且與目前國(guó)際公認(rèn)的指南缺乏一致性[23]。而國(guó)內(nèi)目前自行設(shè)計(jì)的一款A(yù)PP，其所提供的信息均來(lái)自專業(yè)醫(yī)務(wù)人員和高質(zhì)量的指南，還具備決策支持和提醒的功能，但尚未大規(guī)模的推廣應(yīng)用[25]。除此之外，目前缺乏統(tǒng)一的APP管理和評(píng)價(jià)工具。

1.3 遠(yuǎn)程護(hù)理 是隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展而產(chǎn)生的護(hù)理模式。美國(guó)門診護(hù)理協(xié)會(huì)(American Association of Ambulatory Care Nursing，AAACN)將遠(yuǎn)程護(hù)理定義為:在護(hù)理實(shí)踐中通過(guò)電子通信技術(shù)的傳輸、管理和協(xié)調(diào)為服務(wù)對(duì)象提供的保健和護(hù)理服務(wù)。電話、短信、互聯(lián)網(wǎng)等是遠(yuǎn)程護(hù)理的常用電子通訊方式，借此可消除護(hù)理人員與服務(wù)對(duì)象交流時(shí)間和空間距離的限制[22]。

1.3.1 干預(yù)方式

1.3.1.1 電話干預(yù) 用電話隨訪代替定期的門診，IBD專科護(hù)士通過(guò)電話隨訪的形式，了解病人目前的情況,并對(duì)病人進(jìn)行健康教育，解答病人的疑惑。電話隨訪可以減少醫(yī)療咨詢時(shí)間，降低醫(yī)療花費(fèi)[26-27]。有研究顯示，在病人接受度方面，絕大多數(shù)病人支持電話干預(yù)，認(rèn)為其節(jié)省時(shí)間,但也有少部分老年病人由于聽(tīng)力不佳、疾病活動(dòng)度、醫(yī)療監(jiān)測(cè)和擔(dān)心IBD護(hù)士的勝任力等原因不傾向于電話隨訪[28]。

1.3.1.2 短信干預(yù) 通過(guò)手機(jī)短信定時(shí)推送的形式，了解病人的癥狀、體重、治療副作用等，以短信形式對(duì)病人進(jìn)行健康教育，并促進(jìn)治療[29]。

1.3.1.3 網(wǎng)絡(luò)干預(yù) 以網(wǎng)絡(luò)作為媒介進(jìn)行遠(yuǎn)程護(hù)理干預(yù)是遠(yuǎn)程護(hù)理干預(yù)最常見(jiàn)的形式。

1.3.2 干預(yù)效果 遠(yuǎn)程護(hù)理拓寬了護(hù)士的工作場(chǎng)所，有助于識(shí)別一些高風(fēng)險(xiǎn)人群，包括年輕病人、有不遵醫(yī)行為的病人以及缺乏社會(huì)支持的病人。不僅使醫(yī)療條件優(yōu)越地區(qū)的人們接收到良好的護(hù)理資源，同時(shí)也提高了護(hù)士的滿意度與工作成就感[22-30]。但遠(yuǎn)程護(hù)理要求護(hù)士具有良好的計(jì)算機(jī)操作水平以及網(wǎng)絡(luò)溝通水平[22]。同時(shí)要指導(dǎo)病人進(jìn)行計(jì)算機(jī)的使用。有些病人由于年齡過(guò)大、聽(tīng)力下降、不識(shí)字等因素，可能會(huì)影響遠(yuǎn)程護(hù)理的開(kāi)展及干預(yù)實(shí)施效果[28]。遠(yuǎn)程護(hù)理干預(yù)缺乏有效的法律支持[22]。

2 智慧護(hù)理對(duì)IBD病人臨床結(jié)局的影響

2.1 疾病活動(dòng)度 許多研究探討了智慧護(hù)理模式對(duì)IBD病人疾病活動(dòng)度的影響。Pedersen等[31]在95例使用美沙拉嗪治療的病情為輕度至中度的潰瘍性結(jié)腸炎病人中開(kāi)展了為期3個(gè)月的以網(wǎng)絡(luò)干預(yù)為基礎(chǔ)的研究。病人通過(guò)網(wǎng)站自行完成簡(jiǎn)單臨床結(jié)腸炎活動(dòng)指數(shù)(Simple Clinical Colitis Activity Index，SCCAI)量表，并記錄糞鈣衛(wèi)蛋白(fecal calprotectin，F(xiàn)C)。86%的病人完成了網(wǎng)絡(luò)治療。干預(yù)后，病人SCCAI分?jǐn)?shù)、FC含量均明顯下降，美沙拉嗪使用量也減少。Elkjaer等[21]開(kāi)展的一項(xiàng)研究也得到了相似的結(jié)論。網(wǎng)絡(luò)干預(yù)可以明顯縮短病人復(fù)發(fā)持續(xù)時(shí)間，但兩組在疾病復(fù)發(fā)頻率、入院率、手術(shù)率、不良事件發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Van Deen等[32]開(kāi)展了一項(xiàng)研究測(cè)試結(jié)果顯示，在移動(dòng)手機(jī)上使用病情檢測(cè)工具可以較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)病人的病情活動(dòng)度，尤其適用于UC病人。 大部分研究表明，電子化智慧護(hù)理模式應(yīng)用于IBD病人可以有效改善病人疾病活動(dòng)度，對(duì)病人具有重要意義。但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)探究應(yīng)用APP軟件改善病人疾病活動(dòng)度的文章，尚未見(jiàn)到遠(yuǎn)程護(hù)理改善IBD病人疾病活動(dòng)度的研究。

2.2 心理狀況 由于IBD病程長(zhǎng)且反復(fù)發(fā)作，給病人帶來(lái)極大的痛苦。大多數(shù)病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，而情緒障礙又會(huì)導(dǎo)致病人的病情惡化[33]。因此，保持良好的情緒對(duì)病人病情控制十分必要。Belinda在一篇系統(tǒng)綜述中比較了幾個(gè)以網(wǎng)絡(luò)干預(yù)為基礎(chǔ)改善IBD病人心理狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的干預(yù)在改善病人的心理狀態(tài)方面并不是對(duì)所有的病人都有效，尤其是在干預(yù)前就存在抑郁狀態(tài)的病人[34]。因此，選擇合適的病人就顯得尤為重要。楊麗萍等[35]采用強(qiáng)化心理干預(yù)的方式探討其對(duì)IBD病人生活質(zhì)量及心理狀態(tài)的影響，包括出院后每月1次電話隨訪，了解病人病情，并解答病人及家屬疑問(wèn)。結(jié)果顯示，出院后6個(gè)月干預(yù)組炎癥性腸病生存質(zhì)量問(wèn)卷(IBDQ)評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，使用強(qiáng)化心理干預(yù)可以有效改善IBD病人的心理狀態(tài)。通過(guò)文獻(xiàn)回顧可知，目前探討電子化智慧護(hù)理模式對(duì)IBD病人心理狀態(tài)影響的研究不多，少數(shù)已知的研究得到的結(jié)論也不是很明確。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)探討關(guān)于在IBD病人中使用APP以提高其心理狀態(tài)的研究，可以將電子化智慧護(hù)理作為IBD病人心理干預(yù)中的一項(xiàng)輔助手段，通過(guò)與其他干預(yù)措施相結(jié)合，得到更好的臨床結(jié)局。

2.3 生活質(zhì)量 健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQoL)是指病人自身感受、疾病經(jīng)歷、功能狀態(tài)，同時(shí)綜合考慮病人心理、社會(huì)等因素，逐漸成為病人照顧中的一項(xiàng)重要內(nèi)容[36]。多項(xiàng)研究均關(guān)注了病人的生活質(zhì)量。Elkjaer等[21]開(kāi)展了一項(xiàng)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)，將333例病情平穩(wěn)的潰瘍性結(jié)腸炎病人隨機(jī)分到網(wǎng)絡(luò)干預(yù)組和常規(guī)對(duì)照組。網(wǎng)絡(luò)干預(yù)組病人在12個(gè)月內(nèi)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)接受炎癥性腸病特異性健康教育和自我治療的知識(shí)，結(jié)果顯示病人疾病知識(shí)和生活質(zhì)量得分明顯提高。Cross的研究也得到相同的結(jié)論，他認(rèn)為HAT對(duì)提高UC病人的生活質(zhì)量有幫助[37]。一項(xiàng)使用智能設(shè)備APP對(duì)IBD病人進(jìn)行干預(yù)的研究，將90例病情為輕至中度的病人隨機(jī)分到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組免費(fèi)下載APP，對(duì)照組使用網(wǎng)站學(xué)習(xí)關(guān)于IBD的知識(shí)。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)8周～38周的干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組IBDQ評(píng)分明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[38]。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組病人IBDQ高于對(duì)照組病人，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2015年國(guó)外發(fā)表的一篇關(guān)于遠(yuǎn)程護(hù)理的Meta分析中指出，遠(yuǎn)程醫(yī)療被認(rèn)為是安全可靠的干預(yù)措施，病人對(duì)其認(rèn)可度高，使用遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)可以提高病人生活質(zhì)量，推薦在IBD病人中使用遠(yuǎn)程醫(yī)療模式進(jìn)行干預(yù)[39]。然而，Akobeng等[26]2015年在年輕IBD人群中進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，對(duì)電話咨詢和面對(duì)面咨詢進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，兩者在病人生活質(zhì)量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上可知，將智慧護(hù)理模式應(yīng)用于IBD病人，可以改善其生活質(zhì)量，尤其是病情處于平穩(wěn)期的病人。對(duì)于不同的干預(yù)形式，以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的干預(yù)和使用APP進(jìn)行干預(yù)均被證明可以有效提高IBD病人的生活質(zhì)量，在效果上兩者尚未被證明誰(shuí)優(yōu)誰(shuí)次。但也有些實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在爭(zhēng)議。未來(lái)的研究可以探討電話隨訪對(duì)提高IBD病人生活質(zhì)量的效果。

2.4 門診就診率、再入院率 IBD病程長(zhǎng)且反復(fù)發(fā)作，病人需要頻繁到門診就診，增加了病人的醫(yī)療花費(fèi)，有些偏遠(yuǎn)地區(qū)的病人沒(méi)有條件進(jìn)行定期的門診隨訪，導(dǎo)致治療的依從性不高，影響其結(jié)局指標(biāo)[40]。Elkjaer等[21]的研究指出，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)介紹疾病相關(guān)的健康教育和自我治療方案，可以有效減少實(shí)驗(yàn)組病人常規(guī)門診就診率。Stunkel研究結(jié)果顯示，使用APP對(duì)IBD病人進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于病情處于輕至重度IBD病人而言，在其病情加重時(shí)可以提高其門診就診的及時(shí)性[38]。2016年一項(xiàng)關(guān)于電話隨訪促進(jìn)IBD病人自我管理的描述性研究顯示，經(jīng)過(guò)兩年的隨訪，病人的再入院率明顯下降[41]。而Elkjaer等[21]則認(rèn)為使用網(wǎng)絡(luò)對(duì)IBD病人進(jìn)行干預(yù)不能減少其再入院率。使用智慧護(hù)理可以降低病人定期門診就診率，減少其醫(yī)療花費(fèi)。同時(shí)可以增加病人對(duì)疾病觀察的準(zhǔn)確度，病情變化時(shí)提醒病人及時(shí)入院就診。在入院率方面，尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論，需要大樣本量的試驗(yàn)證明其影響。

2.5 醫(yī)療花費(fèi) IBD給病人帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。據(jù)報(bào)道，在第1年診斷為炎癥性腸病的病人中，CD病人每年平均花費(fèi)高達(dá)5 909澳元，UC病人高達(dá)4 752澳元。其中門診病人的花費(fèi)占絕大部分[42]。因此，將智慧護(hù)理模式應(yīng)用于IBD病人，提高其自我管理水平，減少其門診就診率，進(jìn)一步降低醫(yī)療費(fèi)用就顯得尤為重要。Pedersen[43]在其研究中指出，使用網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的持續(xù)照顧模式不僅可以提高病人的生活質(zhì)量、依從性，還可以降低醫(yī)療花費(fèi)。國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，病人居住地距離醫(yī)院越遠(yuǎn)，其醫(yī)療花費(fèi)節(jié)約量就越多[44]。Luciano等[45]在其評(píng)價(jià)電話干預(yù)對(duì)IBD病人的效果中指出，病人對(duì)通過(guò)電話向護(hù)士進(jìn)行咨詢的要求逐漸增加，電話咨詢可以顯著降低病人醫(yī)療花費(fèi)。Akobeng等[26]的研究也有相同的結(jié)論。大部分研究指出，智慧護(hù)理可以降低病人的醫(yī)療花費(fèi)，減輕病人負(fù)擔(dān)。但目前尚無(wú)研究探討APP對(duì)降低病人醫(yī)療花費(fèi)的作用。

2.6 自我管理水平 自我管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、相互作用的過(guò)程，描述病人日常生活中與慢性病共存的復(fù)雜性。自我管理可以分為醫(yī)療管理、角色管理、情緒管理3部分。包括問(wèn)題解決、決策制定、資源尋求、資源利用、與照顧者形成伙伴關(guān)系、自我修正6項(xiàng)技能，其中前5項(xiàng)為核心技能[46]。提高IBD病人自我管理水平對(duì)緩解癥狀，控制疾病發(fā)作、改善病人生存質(zhì)量具有重要意義[47]。Huang[48]開(kāi)展了一項(xiàng)探討網(wǎng)絡(luò)干預(yù)在成年慢性病病人從醫(yī)生導(dǎo)向模式向病人自我導(dǎo)向模式轉(zhuǎn)換過(guò)程中的作用的隨機(jī)對(duì)照研究。實(shí)驗(yàn)組病人前2個(gè)月接受以網(wǎng)絡(luò)和書(shū)本為基礎(chǔ)的自我管理培訓(xùn)，后6個(gè)月進(jìn)行鞏固復(fù)習(xí)；對(duì)照組接收電子郵件，郵件內(nèi)容包括一些公共的健康主題。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組病人的自我管理水平、健康相關(guān)自我效能明顯提高。一篇關(guān)于APP用于炎癥性腸病病人自我管理中的系統(tǒng)綜述指出，盡管目前市場(chǎng)上的APP內(nèi)容、功能和提供的照顧各不相同，且存在一些缺陷，但其可以在實(shí)施臨床路徑和幫助病人決策制定的過(guò)程中發(fā)揮積極的作用，幫助病人進(jìn)行自我管理，提高病人自我管理水平。國(guó)內(nèi)一篇關(guān)于IBD病人自我管理的研究中，使用循證的方法構(gòu)建自我管理方案，通過(guò)QQ群、微信群等網(wǎng)絡(luò)社交軟件建立網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)共同體，同時(shí)定期對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪，提供全天的電話咨詢服務(wù)，并在前12周設(shè)置短信提醒。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組病人自我管理水平明顯提高[49]。以上研究顯示，智慧護(hù)理可以提高IBD病人的自我管理水平，但不同干預(yù)措施的效果不盡相同。目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏關(guān)于APP與病人管理水平之間的研究。同時(shí)，綜合使用多種智慧護(hù)理手段，是否可以最大化地提高病人自我管理水平也有待探索。

3 目前存在的問(wèn)題及展望

3.1 國(guó)內(nèi)智慧護(hù)理開(kāi)展程度不一，發(fā)展不平衡 目前我國(guó)在IBD人群中使用智慧護(hù)理尚處于起步階段，相關(guān)的研究尚不多見(jiàn)，且研究多集中在經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院，對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)而言，由于受設(shè)備和技術(shù)的限制，智慧護(hù)理的開(kāi)展將面臨諸多挑戰(zhàn)。提示護(hù)理人員要緊跟時(shí)代的潮流，利用電子信息技術(shù)管理IBD病人，改善其臨床結(jié)局。

3.2 護(hù)理人員電子化信息技術(shù)知識(shí)相對(duì)欠缺 智慧護(hù)理要求護(hù)理人員必須熟練掌握各類電子產(chǎn)品的操作和維護(hù)技術(shù)。除此之外，還要教會(huì)病人如何使用電子化產(chǎn)品。由于我國(guó)護(hù)理人員水平參差不齊，一些年資較高的護(hù)士雖然具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但其對(duì)現(xiàn)代化電子信息產(chǎn)品的接受程度不夠，而年輕護(hù)士又缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，無(wú)法對(duì)病人的咨詢和信息進(jìn)行深入的解答與處理。提示護(hù)理管理者要加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，普及電子信息技術(shù)，使臨床一線護(hù)士能夠真正地掌握并接受智慧護(hù)理，并將其應(yīng)用于IBD病人中。

3.3 培養(yǎng)專職護(hù)士進(jìn)行智慧護(hù)理 護(hù)士工作繁忙，日常護(hù)理工作已給護(hù)士造成極大的負(fù)擔(dān)，對(duì)IBD病人開(kāi)展智慧護(hù)理，無(wú)疑會(huì)增加護(hù)士的工作量，護(hù)士難以做到及時(shí)回復(fù)病人的信息和咨詢。國(guó)外目前已有IBD專科護(hù)士，但我國(guó)目前消化科專科護(hù)士的培養(yǎng)尚處于起步階段。因此應(yīng)加強(qiáng)IBD專科護(hù)士的培養(yǎng)，培養(yǎng)專職護(hù)士進(jìn)行智慧護(hù)理。

3.4 缺乏有效立法 國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)電子化護(hù)理相關(guān)法律、法規(guī)，缺乏有效監(jiān)管。國(guó)家應(yīng)完善相應(yīng)法律法規(guī)，確保智慧護(hù)理的安全性。為IBD病人普及智慧護(hù)理提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，做到有法可依。

[1] Kaplan GG.The global burden of IBD：from 2015 to 2025[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2015，12(12):720-727.

[2] Ng SC,Tang W,Ching JY,etal.Incidence and phenotype of inflammatory bowel disease based on results from the Asia-pacific Crohn’s and colitis epidemiology study[J].Gastroenterology,2013，145(1)：158-165.

[3] Van Langenberg DR,Simon SB,Holtmann GJ,etal.The burden of inpatient costs in inflammatory bowel disease and opportunities to optimize care：a single metropolitan Australian center experience[J].J Crohns Colitis,2010，4(4):413-421.

[4] 智勇，段宇.智慧醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)及發(fā)展現(xiàn)狀探析[J].現(xiàn)代管理科學(xué),2015(9):52-54.

[5] 李建功，唐雄燕.智慧醫(yī)療應(yīng)用技術(shù)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)[J].中興通訊技術(shù),2012，18(2)：22-26.

[6] 王英.我國(guó)護(hù)理信息化建設(shè)[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2013,34(8):1-6.

[7] 楊浩.家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在慢性心力衰竭患者CRT治療后應(yīng)用觀察[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2014：4-6.

[8] Bashi N，Windsor C,Douglas C.Evaluating a web-based self-management intervention in heart failure patients：a pilot study[J].JMIR Res Protoc,2016，5(2)：e116.

[9] 李嘉儀,段鴻露，劉雪琴.慢性阻塞性肺疾病患者的遠(yuǎn)程護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014，29(19):8-10.

[10] 趙雪，黃金.現(xiàn)代化信息技術(shù)在糖尿病患者自我管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].解放軍護(hù)理雜志，2015，32(16):46-47；53.

[11] Young H,Miyamoto S,Ward D,etal.Sustained effects of a nurse coaching intervention via telehealth to improve health behavior change in diabetes[J].Telemed J E Health,2014,20(9):828-834.

[12] Despiau F,Bombail M,Leches C,etal.Nurse telephone support at home during chemotherapy[J].Rev Infirm，2015(213):37-39.

[13] 耿朝輝,袁長(zhǎng)蓉.移動(dòng)技術(shù)在大腸癌患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(8):704-707.

[14] Oh H,Rizo C,Enkin M,etal.What is eHealth(3)：a systematic review of published definitions[J].J Med Internet Res,2005,7(1):e1.

[15] Cross RK,Finkelstein J.Challenges in the design of a home telemanagement trial for patients with ulcerative colitis[J].Clin Trials,2009,6(6):649-657.

[16] Pedersen N,Elkjaer M,Duricova D,etal.E-Health：individualisation of infliximab treatment and disease course via a self-managed web-based solution in Crohn’s disease[J].Aliment Pharmacol Ther,2012,36(9)：840-849.

[17] Elkjaer M,Burisch J,Avnstrom S,etal.Development of a Web-based concept for patients with ulcerative colitis and 5-aminosalicylic acid treatment[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2010,22(6):695-704.

[18] Plener I,Hayward A,Saibil F.E-mail communication in the management of gastroenterology patients：a review[J].Can J Gastroenterol Hepatol,2014,28(3):161-165.

[19] Adler KG.Making a case for online physician-patient communication[J].Fam Pract Manag，2008,15(5):A3-6.

[20] Stiles-Shields C,Keefer L.Web-based interventions for ulcerative colitis and Crohn’s disease：systematic review and future directions[J].Clin Exp Gastroenterol,2015,8:149-157.

[21] Elkjaer M,Shuhaibar M,Burisch J,etal.E-health empowers patients with ulcerative colitis：a randomised controlled trial of the web-guided ‘Constant-care’ approach[J].Gut,2010,59(12):1652-1661.

[22] 張雨晨,馮先瓊.遠(yuǎn)程護(hù)理的應(yīng)用與研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)護(hù)理管理,2013,13(7):107-110.

[23] Con D，De Cruz P.Mobile phone apps for inflammatory bowel disease self-management：a systematic assessment of content and tools[J].Jmir Mhealth Uhealth,2016,4(1):e13.

[24] 李曉,王明宇.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療前景分析[J].合作經(jīng)濟(jì)與科技,2015(24):186-187.

[25] 周云仙,阮佳音,楊大干.炎癥性腸病患者自我管理軟件的設(shè)計(jì)[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2016，11(2):64-66.

[26] Akobeng AK,O’Leary N,Vail A,etal.Telephone consultation as a substitute for routine out-patient face-to-face consultation for children with inflammatory bowel disease：randomised controlled trial and economic evaluation[J].Ebio Medicine,2015,2(9):1251-1256.

[27] Bager P.The impact of nurse-led annual telephone follow-up of patients with inflammatory bowel disease[J].BMJ Qual Improv Rep,2014,3(1):Pii:u206365,W2574.

[28] Bager P,Hentze R,Nairn C.Outpatients with inflammatory bowel disease (IBD) strongly prefer annual telephone calls from an IBD nurse instead of outpatient visits[J].Gastroenterol Nurs,2013,36(2):92-96.

[29] Cross RK,Jambaulikar G,Langenberg P,etal.Telemedicine for patients with inflammatory bowel disease(TELE-IBD):design and implementation of randomized clinical trial[J].Contemp Clin Trials,2015,42:132-144.

[30] Patil S,Cross R.Where we’re going，we don’t need appointments：the future of telemedicine in IBD[J].Inflamm Bowel Dis,2012,18(11):2199-2200.

[31] Pedersen N,Thielsen P,Martinsen L,etal.E-Health：individualization of mesalazine treatment through a self-managed web-based solution in mild-to-moderate ulcerative colitis[J].Inflamm Bowel Dis,2014,20(12)：2276-2285.

[32] Van Deen WK,Van der Meulen-de Jong AE,Parekh NK,etal.Development and validation of an inflammatory bowel diseases monitoring index for use with mobile health technologies[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2015,14(12):1742-1750.

[33] Alarhayem AA,Logue AJ.Psychosocial support of the inflammatory bowel disease patient[J].Surg Clin North Am,2015,95(6):1281-1293.

[34] Jackson BD,Gray K,Knowles SR,etal.E-Health technologies in inflammatory bowel disease：a systematic review[J].J Crohns Colitis,2016,12(9):1103-1121.

[35] 楊麗萍，潘淑慧， 顏偉萍，等.強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)炎癥性腸病病人生存質(zhì)量及心理狀態(tài)的影響[J].護(hù)理研究,2013，27(7B):2108-2109.

[36] Schipper H.Guidelines and caveats for quality of life measurement in clinical practice and research[J].Oncology(Williston Park),1990,4(5):51-57;70.

[37] Hommel KA,Hente E,Herzer M,etal.Telehealth behavioral treatment for medication nonadherence:a pilot and feasibility study[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2013,25(4):469-473.

[38] Leanne S,Kunal K,Olanma O,etal.Impact on quality of life of a smart device mobile application in patients with inflammatory bowel disease[J].American Journal of Gastroenterology,2012,107:S635-S636.

[39] Aguas PM,Delhyo J,Bebia P,etal.Telemedicine in inflammatory bowel disease：opportunities and approaches[J].Inflamm Bowel Dis,2015，21(2):392-399.

[40] Hommel KA,Maddux MH,Ingerski L,etal.Individually tailored treatment of medication nonadherence[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2011，53(4):435-439.

[41] Castiglione F,Imperatore N,Testa A,etal.Efficacy of a “contact center-based communication”in optimizing the care of inflammatory bowel diseases[J].Dig Liver Dis，2016，48(8):869-873.

[42] Niewiadomski O,Studd C,Hair C,etal.Health care cost analysis in a population-based inception cohort of inflammatory bowel disease patients in the first year of diagnosis[J].J Crohns Colitis，2015,9(11):988-996.

[43] Pedersen N.EHealth:self-management in inflammatory bowel disease and in irritable bowel syndrome using novel constant-care web applications.e-Health by constant-care in IBD and IBS[J].Dan Med J,2015，62(12):B5168.

[44] Hommel KA,Hente E,Herzer M,etal.Telehealth behavioral treatment for medication nonadherence：a pilot and feasibility study[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2013，25(4):469-473.

[45] Luciano Sanromnlvarez，Luisa de Castro,Vicent Hernández,etal.Telematic consultations by nursing staff for patients with inflammatory bowel disease：evaluation of its capacity for resolving problems and its costs[J].Enferm Clin，2014,24(2):102-110.

[46] Conley S,Redeker N.A systematic review of self-management interventions for inflammatory bowel disease[J].J Nurs Scholarsh,2016，48(2)：118-127.

[47] 關(guān)玉霞,尤麗麗,趙艷偉.炎癥性腸病患者自我管理現(xiàn)狀及其影響因素的研究進(jìn)展[J].中國(guó)護(hù)理管理，2016，16(1)：137-141.

[48] Huang JS，Terrones L,Tompane T,etal.Preparing adolescents with chronic disease for transition to adult care：a technology program[J].Pediatrics,2014，133(6):e1639-1646.

[49] 徒文靜.基于循證的自我管理項(xiàng)目在潰瘍性結(jié)腸炎患者中的應(yīng)用研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué),2015：8-10.

Researchprogressonwisdomnursingmodelinnursinginterventionofinflammatoryboweldisease

LuoDan,LinZheng

(Nursing College of Nanjing Medical University,Jiangsu 210029 China)

This paper reviewed the application and effect of wisdom nursing model in nursing intervention of patients with inflammatory bowel disease (IBD),and provided the basis for expanding the interactive clinical intervention model of IBD patients and finally improving the clinical outcome of the patients.

wisdom nursing;mobile medical care;inflammatory bowel disease

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.002

1009-6493(2017)30-3767-06

2016-10-23；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)

2015年度江蘇省“六大人才高峰”D類資助項(xiàng)目，編號(hào)：WSW-030；江蘇省重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目“護(hù)理學(xué)”，編號(hào)：蘇教研[2012]2號(hào)；江蘇省高校品牌專業(yè)建設(shè)工程項(xiàng)目“護(hù)理學(xué)”，編號(hào)：蘇教高[2015]11號(hào)；南京醫(yī)科大學(xué)(優(yōu)勢(shì)學(xué)科二期)“健康促進(jìn)護(hù)理協(xié)同創(chuàng)新中心”建設(shè)項(xiàng)目，編號(hào)：JX21831803/004。

羅丹，碩士研究生在讀，單位：210029，南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；林征(通訊作者)單位：210029，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院)。

信息羅丹，林征.智慧護(hù)理模式在炎癥性腸病護(hù)理干預(yù)中的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(30)：3767-3772.