脊髓損傷病人神經(jīng)源性腸道功能紊亂研究進(jìn)展

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脊髓損傷病人神經(jīng)源性腸道功能紊亂研究進(jìn)展

程喬，李武平

從脊髓損傷神經(jīng)源性腸道功能紊亂的發(fā)生機(jī)制、評(píng)估方法、治療和康復(fù)護(hù)理措施以及目前還存在的問(wèn)題4個(gè)方面對(duì)脊髓損傷病人神經(jīng)源性腸道功能紊亂研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期根據(jù)病人的情況制訂個(gè)性化的護(hù)理措施。

脊髓損傷；腸道功能紊亂；機(jī)制；排便功能；康復(fù)治療

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)神經(jīng)源性腸道功能紊亂(neurogenic bowel dysfunction,NBD)是脊髓損傷后腸道失去中樞神經(jīng)支配造成感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙,使結(jié)腸活動(dòng)和肛門、直腸功能發(fā)生紊亂,導(dǎo)致結(jié)腸通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng),肛門括約肌失去自主控制,直腸平滑肌與盆底橫紋肌協(xié)調(diào)性被打亂，表現(xiàn)為便秘、大便失禁等腸道并發(fā)癥[1]。調(diào)查顯示，49.6%的脊髓損傷病人有輕度到重度的腸道功能紊亂[2]。據(jù)報(bào)道：美國(guó)每年新增脊髓損傷病人12 000例，2013年全美約有332 000例脊髓損傷病人，病人普遍存在排便問(wèn)題，缺乏正常的腸道功能是脊髓損傷病人最煩惱的問(wèn)題[3]。隨著腸道運(yùn)動(dòng)能力、括約肌的控制能力、運(yùn)動(dòng)能力和手靈活度的受損，腸道管理成為一個(gè)主要的生活限制性問(wèn)題[4]。腸道問(wèn)題比膀胱問(wèn)題和性問(wèn)題更加影響病人的生活[5]。所以，我們應(yīng)該重視脊髓損傷病人腸道功能紊亂的診斷、治療、康復(fù)護(hù)理。

1 脊髓損傷后腸道功能紊亂的發(fā)生機(jī)制

1.1 神經(jīng)反射功能中斷 脊髓損傷后，腸道神經(jīng)反射弧被切斷，來(lái)自腸壁的大便刺激無(wú)法上傳至大腦，大腦也無(wú)法支配效應(yīng)肌肉做相應(yīng)的收縮，造成神經(jīng)源性排便功能紊亂。其嚴(yán)重程度取決于損傷平面和脊髓損傷的嚴(yán)重程度，表現(xiàn)為兩種類型：胸12(T12)以上平面損傷，腸壁的大便刺激仍能傳至損傷平面以下的腸道脊髓中樞[腰2～腰4(S2～S4)]，當(dāng)腸道充滿大便、腸壁受到刺激時(shí)，仍會(huì)隨之排便，但排便活動(dòng)不受意識(shí)支配，稱為反射型腸道；骶1(L1)以下平面損傷時(shí)，因該平面無(wú)脊髓中樞存在，即使腸道內(nèi)充滿大便，腸壁受到刺激，也不能引發(fā)排便活動(dòng)，稱為失反射型腸道。急性期脊髓損傷病人休克早期肛門松弛，多數(shù)表現(xiàn)為大便失禁，而后肛門括約肌張力增高，由于腸蠕動(dòng)減慢，58%的排便障礙表現(xiàn)為便秘，約43%的病人出現(xiàn)慢性腹脹或不適感，38%病人有腹痛，27%病人排便伴頭痛、出汗[6]。

1.2 腸道運(yùn)動(dòng)能力改變 脊髓損傷病人腸道運(yùn)動(dòng)頻率：完全性頸脊髓損傷每周4.7 BM，不完全性腰骶段損傷每周12.0 BM,明顯低于正常人群每周9.3 BM[7]。完全性脊髓損傷病人比不完全損傷病人的腸蠕動(dòng)頻率低，脊髓損傷后，部分結(jié)腸運(yùn)動(dòng)減弱，結(jié)腸通過(guò)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，尤其是橫結(jié)腸和降結(jié)腸[8]。另外，直腸的順應(yīng)性降低，腸腔擴(kuò)大，對(duì)排便的反射能力減弱[7]。

1.3 神經(jīng)肽對(duì)腸功能不全的作用 P物質(zhì)(SP)、血管活性腸肽(VIP)等腸神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)結(jié)腸傳輸功能也有一定影響。脊髓損傷后，結(jié)腸傳輸障礙可表現(xiàn)為結(jié)腸肌層內(nèi)P物質(zhì)、VIP含量的異常[9]。

2 脊髓損傷后腸道功能的評(píng)估方法

2.1 一般的評(píng)估方法 ①病史采集、體格檢查。②結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間測(cè)定[10]，是最常用的評(píng)估方法。③腹部平片，可快速、便捷地評(píng)估結(jié)腸糞便的分布和腸腔擴(kuò)張的狀態(tài)[11]。④腹部超聲，測(cè)量直腸的直徑和面積，作為一個(gè)附加的參數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)脊髓損傷病人的腸道功能。上位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷與下位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷相比結(jié)腸直徑和面積更小，排便后直腸的直徑和面積減少,用腹部超聲測(cè)量直腸的直徑和面積有助于區(qū)分神經(jīng)源性腸道的種類，有助于理解脊髓損傷病人神經(jīng)源性腸道的癥狀[3]。⑤結(jié)腸鏡及肛鏡，檢查有無(wú)腸道結(jié)構(gòu)性改變。⑥肛管直腸測(cè)壓，了解肛管直腸內(nèi)的壓力以及結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)。⑦肛門外括約肌肌電檢查，了解支配該肌肉的神經(jīng)有無(wú)失神經(jīng)現(xiàn)象。⑧排糞造影檢查，測(cè)定肛門括約肌及肛管、直腸的形態(tài)功能和動(dòng)力學(xué)功能等[12]。

2.2 常用的指南和評(píng)分系統(tǒng) 國(guó)際胃腸病組織(OMGE)指南 其他相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)有便秘外科診治指南、中國(guó)慢性便秘的診治指南、便秘臨床實(shí)踐指南[1],脊髓損傷后腸道功能障礙：美國(guó)臨床實(shí)踐指南[9]、羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際脊髓損傷生活質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集[13]、Cleveland便秘評(píng)分系統(tǒng)(CSS)、St.Mark’s大便失禁分級(jí)系統(tǒng)(FIGS)[10]、神經(jīng)源性膀胱功能紊亂得分(NBD)[14]、青少年大便失禁和便秘的癥狀指數(shù)(A-FICSI[15])。

2.3 與腸功能紊亂相關(guān)的生活質(zhì)量量表 排尿和排便功能紊亂最常用的測(cè)試工具是醫(yī)療結(jié)局研究量表(SF-36)，24%的研究?jī)H用未證實(shí)的生活質(zhì)量問(wèn)卷，只有3個(gè)針對(duì)尿、便功能紊亂的生活質(zhì)量量表被發(fā)現(xiàn)：Qualiveen問(wèn)卷、 FICQOL英國(guó)健康問(wèn)卷、 QOL-BM腸道管理的生活質(zhì)量評(píng)分工具[16]，國(guó)內(nèi)外常使用Barthel指數(shù)評(píng)分法、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量-100(WHOQOL-100)量表和質(zhì)量調(diào)整期望壽命(quality adjusted life expectancy,QALE)[1]；運(yùn)用較少的有：FICQO便失禁和便秘生活質(zhì)量、MSQOL-54克雷格評(píng)估和報(bào)告技術(shù)等。另外，還有一些研究采用未證實(shí)的的量表[16]。

3 神經(jīng)源性腸道的管理方法

3.1 保守方法

3.1.1 心理指導(dǎo) 心理康復(fù)護(hù)士與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，針對(duì)病人的負(fù)性情緒，積極主動(dòng)地進(jìn)行溝通，了解心理障礙原因，給予解釋、鼓勵(lì)、安慰和恰當(dāng)?shù)谋ＷC，幫助建立信心，所有病人至少有1名親人陪護(hù)，向其解釋家庭成員參與的重要性[17]。

3.1.2 飲食調(diào)節(jié) 脊髓損傷后大便的管理很重要，應(yīng)以高纖維、低脂肪、低膽固醇飲食為主，保證足夠的水分?jǐn)z入，進(jìn)而保持大便松軟，促進(jìn)糞便傳輸[18]。但Cameron等[19]病例研究報(bào)告(納入研究對(duì)象11例)指出，高纖維食物的攝入使結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間較之前延長(zhǎng)了50%，同時(shí)使直腸乙狀結(jié)腸內(nèi)糞便通過(guò)的時(shí)間較之前延長(zhǎng)了約3倍[20]。

3.1.3 排便環(huán)境 提供一個(gè)安靜、私密的空間，達(dá)到身心放松，又便于集中注意力。 病房?jī)?nèi)設(shè)置床幔，減少人員出人，同時(shí)取得同一病房病友的理解，便后及時(shí)開窗通風(fēng)，消除異味[17]。

3.1.4 排便訓(xùn)練 ①定時(shí)排便：每日配合飯后胃結(jié)腸蠕動(dòng)反射，在飯后1 h內(nèi)定時(shí)排便，持續(xù)15 min左右，以早餐后最佳。根據(jù)病人以往排便習(xí)慣，同時(shí)考慮將來(lái)工作和學(xué)習(xí)的需要，安排在早餐或晚餐后，但須保持在每天的同一時(shí)間進(jìn)行，便于建立反射[17]。②手指刺激:手指的直腸刺激是最普遍和最常用的一種方法[18]，用一個(gè)戴手套的手指深入直腸持續(xù)向骶骨方向施壓，放松痙攣的肛門外括約肌(EAS)和盆底肌肉[21]；轉(zhuǎn)動(dòng)手指持續(xù)產(chǎn)生刺激，直到產(chǎn)生結(jié)腸蠕動(dòng)波，排便排氣[22]。③排便姿勢(shì)：以坐位為佳。如病情不允許采取坐位時(shí)，以左側(cè)臥位較好，可使用一次性衛(wèi)生墊置于臀下，盡量少用硬便盆，防止皮膚受傷，飲食護(hù)理注意全面均衡飲食[17]。以便秘為主要表現(xiàn)者損傷平面較低，多為圓錐馬尾以下?lián)p傷,乙狀結(jié)腸通過(guò)時(shí)間延遲，只在損傷早期,升結(jié)腸通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)[23]。對(duì)此可采用順時(shí)針摩腹、盆底肌訓(xùn)練、 橋式運(yùn)動(dòng)和模擬排便， 在上述手段不能刺激排便的情況下可使用直腸栓劑和用手協(xié)助排便。大便失禁者損傷平面多較高、程度嚴(yán)重，采用肛門牽拉和盆底肌訓(xùn)練[24]。

3.1.5 腹部按摩 腹部按摩減輕了腹脹，降低了結(jié)腸的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，促進(jìn)了腸道蠕動(dòng)頻率的增加，對(duì)脊髓損傷造成的腸道功能紊亂有積極的方面[25]。

3.1.6 灌腸 腸道灌洗改善了病人排便的頻率，排便時(shí)不適、腹痛和出汗的發(fā)生率，對(duì)脊髓損傷病人來(lái)說(shuō)管理腸道功能紊亂和排便功能紊亂是一種長(zhǎng)期安全、有效的措施[26]。脈沖式水灌腸技術(shù)[27]、小劑量灌腸和熱水灌腸是最新應(yīng)用在韓國(guó)的方法[28]。

3.1.7 各種栓劑的使用 臨床上常用的栓劑通常是指輕瀉劑,它的作用是刺激腸道黏膜引起腸道蠕動(dòng),使得腸道傳輸?shù)臅r(shí)間縮短[28]。比沙可啶最早用于1953年，結(jié)構(gòu)類似于酚酞(果導(dǎo))，曾成功地應(yīng)用于腸道紊亂的管理[29]。研究文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)：基于聚乙二醇的比沙可啶栓劑比以植物油為基礎(chǔ)的栓劑在治療脊髓損傷病人腸功能紊亂方面發(fā)揮作用更快[30]。

3.1.8 輔助用具的使用 Hoenig等[31]發(fā)現(xiàn)1周用5次輔助直立桌，大大增加了腸道的蠕動(dòng)頻率，減少了腸道的護(hù)理時(shí)間；Uchikawa等[32]發(fā)明了經(jīng)過(guò)修改的配有電荷耦合器件(CCD)攝像頭和電子浴盆的沖水馬桶，使水流精確地沖擊直腸區(qū)域刺激脊髓損傷病人的腸道蠕動(dòng)，并且證明了這是一種可供選擇的腸道管理方式。

3.1.9 中醫(yī)治療 針刺大腸俞、胃俞、足三里、陽(yáng)陵泉等穴,同時(shí)配合推拿,用拇指平推腰部和骶部?jī)蓚?cè)，用拇指尖推小腸俞、大腸俞等穴位或按摩腹部,順時(shí)針?lè)较蛉鄤?dòng)每次10 min,每日2次,10 d為1個(gè)療程[33]。

3.2 藥物治療 西沙必利發(fā)揮作用是通過(guò)促進(jìn)腸神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿，局部激動(dòng)腸道。在兩個(gè)橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，西沙必利并不能改變腸道運(yùn)動(dòng)節(jié)段的數(shù)量，使排便更容易，也沒(méi)有改變直腸、結(jié)腸的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間[34]。普卡必利是一個(gè)與腸蠕動(dòng)相關(guān)的5-羥色胺4受體拮抗劑。它減少了結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間，增加了腸道活動(dòng)的部分，但并不影響其他腸道相關(guān)的參數(shù)[35]。新斯的明增加了膽堿能神經(jīng)的活性，通過(guò)阻止膽堿酯酶的代謝，并在脊髓損傷病人腸功能紊亂治療中與胃腸寧(格隆溴銨)和正常的生理鹽水做了隨機(jī)雙盲的對(duì)照試驗(yàn)[36]，胃腸寧是一種膽堿受體拮抗劑，它可以有效地減輕新斯的明引起的心動(dòng)過(guò)緩和支氣管狹窄癥，抑制結(jié)腸的膽堿能受體的活性，新斯的明和胃腸寧結(jié)合，縮短了腸道排泄時(shí)間[37]。氯吡啶是一種選擇性鉀通道阻滯劑，增加了五分之一受試者腸道運(yùn)動(dòng)的天數(shù),同時(shí)還改善了脊柱的強(qiáng)直狀態(tài)和膀胱和性功能紊亂的問(wèn)題[38]。

3.3 功能性神經(jīng)刺激和電刺激 陰部神經(jīng)刺激的效果被認(rèn)為是僅次于軀體神經(jīng)和自主神經(jīng)在脊髓和高級(jí)中樞之間的作用，被認(rèn)為是一個(gè)潛在治療神經(jīng)源性腸道功能紊亂的方法，甚至在脊髓完全損傷的病人中也適用[39]。骶神經(jīng)前根刺激后，使用栓劑、手指刺激和小劑量灌腸和排便期間所有依賴的措施大大地減少了。骶神經(jīng)前根刺激有潛力成為為數(shù)不多的幾種方法治療脊髓損傷后的多器官功能紊亂[40]。慢性骶神經(jīng)刺激并不能解決所有繼發(fā)性脊髓疾病和損傷所引起的膀胱和腸道癥狀，但結(jié)合其他措施可以改善多重癥狀[41],骶神經(jīng)前根刺激改善了腸道功能，絕大多數(shù)病人更滿意植入式骶神經(jīng)前根的刺激[42]。功能性磁刺激可以減少結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，并且有廣泛的應(yīng)用范圍，可以改善脊髓損傷病人的腸道功能紊亂[43]。后路的脛神經(jīng)刺激,用黏貼式電極或電指針?lè)旁诮钻P(guān)節(jié)的表面的神經(jīng)末梢，接地電極放在同側(cè)的腿部[44]，刺激人工自主反射弧，排便前結(jié)直腸的排空狀態(tài)、內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、部分結(jié)直腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、肛門括約肌壓力和直腸容量都沒(méi)有改變，NBD得分、便失禁得分也沒(méi)有改變，所以人工刺激軀體自主反射弧對(duì)脊髓損傷的腸功能紊亂沒(méi)有效果[45]。通過(guò)體外電刺激腹壁肌肉可以改善四肢癱瘓病人的腸道管理，他們用一個(gè)嵌入電極的腹帶提供整晚的刺激[16]。

3.4 外科手術(shù)治療 包括植入式電刺激系統(tǒng)[46]；結(jié)腸造口、回腸造口，提供了一個(gè)干燥清潔的環(huán)境，以至于壓瘡可以愈合；絕大多數(shù)病人希望盡早進(jìn)行結(jié)腸造口[47],結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間測(cè)定和直腸壓力測(cè)定可以用于評(píng)估腸功能紊亂的嚴(yán)重性和結(jié)腸造口的位置[48],左半結(jié)腸的哈特曼袋造口最常見[49]；Malone的順行持續(xù)灌腸，是用手術(shù)的方法進(jìn)入大腸去灌洗腸道，是在腹壁做一個(gè)活瓣?duì)畹拿つc造口，既可進(jìn)行結(jié)腸灌洗，又防止漏便。在造口處插入一管道和引入灌腸系統(tǒng)，沖洗可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使結(jié)直腸保持空的狀態(tài)，從而防止大便失禁和便秘[50]。神經(jīng)通路的改道，通過(guò)神經(jīng)吻合術(shù)重建神經(jīng)通路,從而重新建立排便反射[44]。

4 目前存在的問(wèn)題

目前，對(duì)脊髓損傷造成的腸道功能紊亂尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法，大多數(shù)使用一些通用的量表，極少應(yīng)用專門神經(jīng)源性腸功能障礙的評(píng)價(jià)量表，一些量表經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)證實(shí)，大部分國(guó)外的量表未翻譯成中文，未進(jìn)行信效度的檢驗(yàn)；絕大多數(shù)研究都是探討脊髓損傷病人腸功能紊亂的發(fā)生率，很少有研究測(cè)試腸道管理項(xiàng)目的有效性，腸道功能惡化和各種并發(fā)癥的發(fā)生，很多管理措施并不令人滿意,并且病人目前的許多并發(fā)癥的發(fā)生與這些措施相關(guān)；在脊髓損傷早期人們更多關(guān)注的是肢體功能的喪失，較少關(guān)注腸道功能紊亂。因此，腸道功能紊亂管理計(jì)劃需要持續(xù)修訂，合理安排。一個(gè)規(guī)律合理的腸道管理計(jì)劃有助于減少長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，但目前對(duì)脊髓損傷病人的照護(hù)缺乏持續(xù)有效、合理的安排計(jì)劃；缺乏對(duì)照護(hù)者的關(guān)懷，照護(hù)者缺乏培訓(xùn)，長(zhǎng)期的照護(hù)對(duì)照護(hù)者身體的各種損傷，各種不舒適的體驗(yàn)，以及情緒和心理的影響關(guān)注較少。

5 小結(jié)

根據(jù)脊髓損傷病人腸功能紊亂發(fā)生機(jī)制，準(zhǔn)確評(píng)估其嚴(yán)重性和對(duì)生活質(zhì)量造成的影響，進(jìn)一步探索腸道管理措施與方法，最小化其副作用和帶來(lái)的并發(fā)癥，增加可供選擇的管理策略，并且根據(jù)個(gè)人的具體條件靈活運(yùn)用各種管理措施，以最大限度地提高病人的生活質(zhì)量。

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Researchprogressonneurogenicintestinaldysfunctioninpatientswithspinalcordinjury

ChengQiao,LiWuping

(First Affiliated Hospital of the Fourth Military Medical University of PLA,Shaanxi 710032 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.005

1009-6493(2017)3779-05

2016-06-17；

2017-10-09)

(本文編輯 張建華)

程喬，碩士研究生在讀，單位：710032，中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院；李武平單位：710032，中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

信息程喬，李武平.脊髓損傷病人神經(jīng)源性腸道功能紊亂研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(30)：3779-3783.