問題解決療法在國外老年癡呆和老年抑郁癥治療中的應用研究進展

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問題解決療法在國外老年癡呆和老年抑郁癥治療中的應用研究進展

張婷婷，劉春娥，鄭賢月

從問題解決療法干預形式、干預步驟、應用過程與效果4個方面綜述了該方法在國外老年癡呆和老年抑郁癥治療中的應用研究進展，為提高老年癡呆和老年抑郁癥病人的生活質量及國內問題解決療法的開展提供依據。

問題解決療法；老年癡呆；老年抑郁；干預形式；干預步驟；應用過程；效果

問題解決療法是以認知心理學關于問題解決的研究為理論基礎,從解決來訪者現實問題和正常的社會適應入手,注重來訪者解決問題能力的發展和主動應對現實的心理經驗的積累。近年來，與心理相關的治療方法在老年抑郁癥和老年癡呆治療中應用較廣泛[1-2]，但針對老年癡呆目前尚無特效療法，心理社會干預有助于提高病人及其照顧者的生活質量[3-4]。問題解決療法是一種新興的短程心理治療理論技術[5],備受國外研究者的關注。現對國外問題解決療法在老年癡呆和老年抑郁癥兩種疾病中的應用進展綜述如下。

1 問題解決療法的干預形式與干預步驟

1.1 干預形式 問題解決療法有以下3種干預形式：問題解決療法的家庭護理、問題解決療法的初級護理、問題解決療法的個案管理。Dimitris等認為，問題解決療法可通過電話、網絡、可視電話實現，通過12周的臨終關懷可視手機問題解決療法與現場實施問題解決療法對比，前者在減輕照顧者的焦慮、提高照顧者與病人的生活質量方面效果更好[7]。

1.2 干預步驟 包括以問題為導向，定義問題，選擇一個目標，頭腦風暴法替代解決方案，平衡審查每個解決方案的優缺點，選擇一個解決方案，創建一個行動計劃，實施、評估行動計劃[8]。以問題解決療法在系統應用程序的訓練為例[9]：①描述一個清晰問題；②設立一個現實目標；③頭腦風暴解決方案；④列舉出每個方案的優缺點；⑤選擇一個解決辦法；⑥發展行動計劃；⑦評估進程。參與者和干預者一起完成這7個步驟，解決至少1個問題。第一階段，照顧者先對干預者提出幾個自己解決有難度的問題，然后經干預者討論選出最重要的問題，讓照顧者設立一個短期內可以實現的目標，然后請老年癡呆方面的資深神經內科專家和心理咨詢師針對這個問題列出幾個具體解決方案，并指出各個方案的優缺點，專家選擇一個最優方案，然后讓照顧者實施計劃，最后參與者與干預者一起評估效果。第二階段干預開始前，參與會議的照顧者和干預者要詳細記錄每次提出的問題和最優解決辦法，最后進行匯總。這些問題是干預階段討論的基礎，給予每個參與會議的照顧者1份詳細的疾病治療手冊。為了治療的真實性，所有治療會議都要錄像，供主要研究者隨機檢查。

2 問題解決療法在老年癡呆癥病人中的應用過程與效果

Prince等認為，非正式家庭照顧者是社區老年癡呆病人的主要負擔承受者[10]。美國每年對老年癡呆癥投資的社會成本估計值約6 040億，非正式照顧者通常沒有經濟準備而且情感脆弱[11]，給老年癡呆病人提供照護，使照顧者的經濟、心理、社會、身體都受到影響。照顧者的負擔是明顯的，目前照顧者的需求常常被忽視，給照顧者提供訓練和指導的證據是匱乏的。問題解決療法是一個研究性結構化干預，由Mynors Wallis等發展，以認知療法為標準，遵循邏輯序列來識別優先考慮的問題，針對關鍵問題制定解決方案，問題解決療法被成功用來減少負面情緒，緩和一系列生理、精神方面的健康問題。一項系統綜述表明，問題解決療法優于其他治療方式，包括支持療法、懷舊療法、心理教育、電話支持。建議將問題解決療法與老年癡呆治療藥物聯合使用，也就是心理干預與藥物治療的結合[13]。問題解決療法可將照顧者的注意力由以情緒為中心的應對方式轉移到以任務為中心的應對方式，從而提高照顧者的情緒調節和護理效果，減少照顧者壓力[14]。問題解決療法有助于提高老年癡呆照顧者學習老年癡呆相關知識的意識，在完成照顧任務后提高自我效能感。有實驗表明，問題解決療法被護理協調者用來提高照顧者對復雜、具體問題的理解力，確定系統解決的最高優先權，護理協調者將問題解決技術作為一個工具來快速、準確地識別照顧者的主要問題，專注于優先事項，護理協調者和照顧者共同發現和解決問題，做出合適的改變[11]。實驗當中，作者運用了工程計算機軟件算法(MAPLE)分配照顧者面臨問題的優先級別，給予護理協調者3周～4周的課程，每次1 h。對于照顧者的心理負擔結局的測量，運用壓力應對環境量表、自我克制量表、照顧能力量表、壓力接受量表、護理者負擔量表進行測量，坎貝爾興趣和技能量表(CISS)測量個體壓力情況，測試照顧者的情緒變化是否以任務為導向。知覺壓力量表測量個體生活受壓程度。照顧者負擔量表測試個體經濟困難、社會生活、生理及心理健康、照顧者和病人之間的關系。研究顯示，問題解決技術干預被有效地利用和學習，給老年癡呆非正式照顧者提供家庭支持，使照顧者學會獨立解決遇到的多個復雜問題，提高了照顧能力，增強了自立感，減少自我感知的壓力。干預者和專家為照顧者提供一個解決問題的具體方法，通過問題解決技術的應用，使照顧者學會如何評估生理、情感影響、生理狀態和資源。問題解決技術的提供，為照顧者建立起強大的治療聯盟，幫助照顧者控制不良情緒，治療心理疾病；問題解決療法培養護理者的優勢和能力，從而建立自尊和掌控力。一個關于概念框圖的研究表明，一個以人為本的評價，問題解決療法被廣泛認可，作為對于老年癡呆行為和心理癥狀的管理[22]。此概念框架將批判性討論作為一個過程，說明問題解決療法可改善照顧者的護理質量。

3 問題解決療法在老年抑郁病人中的應用過程與效果

Rivera等[15]隨機對照試驗顯示，問題解決療法提升了社區照顧者的問題解決技能，減輕他們的癡呆后抑郁癥狀。Kasckow等[16]進行了一項對照實驗研究，納入標準是大于50歲，流調用自評抑郁量表(CES-D)得分大于11分的病人，排除標準依據第4版《精神疾病診斷與統計手冊》重度抑郁發作，濫用抗抑郁活性藥物和目前接受抗抑郁治療，迷你精神狀態考試分數小于24分的病人，對照組采用膳食教育(無任何與心理治療相關的健康指導)。觀察組應用問題解決療法的初級療法，明顯改善了退伍軍人心理健康。Williams等治療一群大于60歲輕度認知障礙或情緒障礙的人，運用各種干預措施，包括問題解決療法的初級療法，對照組是安慰劑干預組，研究對象包括退伍軍人，得出的結論是應用問題解決療法的初級療法治療的病人在抑郁癥的表現方面，并沒有比安慰劑組有很大改善，但是長時間干預以后問題解決療法組比安慰劑組的改善更加迅速。Ross等[17]的一組亞綜合抑郁老兵的隨機對照實驗，8周在線密切監測治療，6個月后評估精神疾病診斷顯示，發生率明顯降低，如廣泛性焦慮、創傷性應激障礙，但是中度抑郁發生率并沒有明顯不同，干預組提升了整體身體健康。但是不能滿足大樣本實驗，60%的參與者退出，原因可能是退伍軍人的心理需求與普通人不同，而且參與者大多數為軍人，影響結果的普遍性。

老年人失能最受關注的原因是老年抑郁，2012年WHO提出，抑郁是全球殘疾的主要來源，全球疾病負擔的主要影響因素。低收入老年人抑郁治療的復雜性在于：①優先的訪問(患有抑郁癥的老年人一般不愿意接受醫護人員的調查與訪問)；②可接受的抑郁癥的治療[18]。低收入老年人更喜歡以咨詢為基礎的藥物干預，但是受藥物治療時依從性的影響，精神療法是這一人群的首選治療方法。個案管理和問題解決療法的結合是通過提供更多的抑郁癥經濟社會醫療資源、助困工作，減少失能。個案管理干預以臨床個案管理手冊為基礎，主要評估工具是老年人需要的坎伯韋爾評估，包括可使用的醫療保健、運輸系統、補貼、膳食、家庭支持等需要。問題解決療法的個案管理：第1次會議，治療師進行需求評估，創建一個列表，在參與者的幫助下，治療師通過個案管理解決每個參與者的問題，之后的會議，治療師檢查參與者解決問題是否進步，幫助參與者解決新問題。但是個案護理不能完全適用于精神病理學，有些照顧者在陳述需要解決的問題時感到沮喪，沒有信心。在低收入老年抑郁病人中運用問題解決療法的個案管理看到老人相關方面的改善是可能的。個案管理與問題解決和個案管理的結合相比較，后者在減少抑郁、失能方面療效更好。研究表明，運用12周的問題解決療法干預可以改善重度抑郁病人執行功能障礙病人的病情，治療師被要求對于參與者所面臨的一個問題至少要有5個不同的解決方案，平衡每個解決方案的優缺點，選擇一個解決方案，創建一個行動計劃，實施評估行動計劃。而對照組的支持療法，每次會議心理治療師與30名參與者進行討論，討論令參與者感到舒適的事情，積極傾聽，并時常對照顧者遇到的困窘問題表示同情和心理疏導，但是保持非批判態度，不提供任何建議。結果表明，在重度抑郁和執行功能障礙老年人中運用問題解決療法比支持療法減少了自殺人數[19]。問題解決療法對于這類人在減少自殺意念上有效，而且研究者發現，問題解決療法可以有效治療老年人的失能和輕度認知障礙。

4 小結

問題解決療法通過一系列解決實際問題的步驟讓老年癡呆照顧者心理減壓，對于改善老年癡呆病人的抑郁情緒、認知功能和健康狀態，減輕社會退縮及提高生活質量有著很大的潛力和價值。同樣，問題解決療法可以減輕60歲以上老年抑郁癥病人的認知障礙，減輕執行功能障礙的老年人的自殺意念，改善亞綜合抑郁退伍軍人生活質量。可見問題解決療法在國外已經普遍得到研究者的關注。問題解決療法能不能在國內很好的實施與國情和社區護理的開展以及病人自身的經濟狀況有著必然聯系，這也需要廣大護理研究者的進一步探索。

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Researchprogressonapplicationofproblem-solvingtherapyintreatmentofseniledementiaandseniledepression

ZhangTingting,LiuChun’e,ZhengXianyue

(School of Nursing，Dalian University,Liaoning 116622 China)

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.009

1009-6493(2017)30-3792-03

2016-08-31；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)

張婷婷，護師，碩士研究生在讀，單位：116622，大連大學護理學院；劉春娥(通訊作者)單位：116021，大連市新華醫院；鄭賢月單位：116622，大連大學護理學院。

信息張婷婷，劉春娥，鄭賢月.問題解決療法在國外老年癡呆和老年抑郁癥治療中的應用研究進展[J].護理研究，2017，31(30)：3792-3794.