血液透析操作過程中常見安全隱患與防范措施

徐 美 張建華 范 花

血液透析操作過程中常見安全隱患與防范措施

徐 美 張建華 范 花

目的:探討血液透析操作過程中常見安全隱患與防范措施。方法:對162例血液透析患者的透析護理資料進行回顧性分析。結果:血液透析操作過程的每個階段均存在一定概率安全隱患。結論:血液凈化中心應建立健全的護理工作制度，細化操作流程。加強工作責任心，以保證患者順利完成每次透析，避免各種安全隱患的發生。

血液透析；護理操作；安全隱患；防范

血液透析是晚期腎功能衰竭患者的主要治療方法之一。隨著社會醫療保險事業的不斷改革，政府對透析患者費用的報銷力度不斷提升，加上近年來還大量參與了其他疾病的輔助治療，使透析行業快速發展。血液透析護理技術除了有基礎護理技術外，還具備操作性較強的專科護理技術，由于操作過程比較復雜，容易出現一些操作失誤，現結合臨床實踐，分析血液透析操作過程中常見安全隱患及應對措施，以加強防范意識，降低透析風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2016年5月在本院透析中心接受透析治療的患者162例，其中男98 例，女 64 例。年齡30 ～88 歲，平均 57.9歲。動靜脈內瘺患者146 例，深靜脈置管患者16 例。共透析53 625 例次，采用Fresenius 4008S透析機,碳酸氫鹽透析液。

1.2 方法 對162例血液透析患者的透析護理資料進行回顧性分析，統計并分析出現的安全隱患因素。

2 結 果

A、B液用反、透析液旁路連接錯誤、動脈端血液引出不暢、下機后穿刺部位滲血一般都能及時發現，予及時處理。透析器預沖不充分，透析器內有少量氣泡，經及時處理后未發生血液凝固。透析器準備錯誤致發生透析器反應2例次；定點穿刺后滲血不止重新穿刺10例次；針柄固定不牢，針頭脫出7例次，深靜脈置管患者血路管與導管連接處脫出1例次；透析管路連接不緊密致漏血5例次，肝素注射器有裂縫導致漏血1例次；機器按鍵操作失誤5例次；未注射低分子肝素鈣導致透析器及管路嚴重凝血3例次；置管患者下機漏蓋肝素帽1例次。

3 操作過程中常見安全隱患與防范措施

3.1 透析準備階段

3.1.1 透析器準備錯誤 本院有德朗B-14P、B-16P、尼普羅150 G等多種透析器，根據醫囑為患者準備透析器，護士為下一班準備用物時未核對清楚致上機后透析器用錯。本組患者發生2例次因透析器用錯致患者上機30 min后出現腹痛，予立即停止透析，棄用污染透析器及管路，更換透析器及血路管后癥狀逐漸緩解至消失，2例次為同一患者。護士在準備用物時應反復核對醫囑、患者、透析機號，下一班護士接班后應先熟悉機位患者，了解患者使用的透析器型號，透析開始后再次核對患者及透析器。交班者和接班者都做到三查七對，杜絕差錯發生。

3.1.2 A、B液用反 這是經常碰到的問題。開機后，護理人員誤將A液棒插入B液、B液棒插入A液，導致透析液電導度沖頂，機器不能正常運行。為預防A、B液用反，首先在放A、B液桶時要仔細核對標記，其次在開機自檢時A、B棒插入濃縮液桶再核對1次，正確連接A、B液。

3.1.3 透析器及管路預沖不充分 透析器膜內預沖時泵速過快，預沖生理鹽水量過少。排凈空氣重點在于低速，用生理鹽水預沖透析器(膜內)和管路時，血泵流速為80～100 ml/min，預沖量應嚴格按照不同透析器說明書中的要求[1]。新的透析器使用前應先用生理鹽水充分預沖，有些透析器的說明書上注明預沖1000 ml以上可以防止首次使用綜合征的發生[2]，充分預沖可減少致凝風險及回血后透析器的殘余血量。

3.1.4 透析液旁路連接錯誤 護理人員在操作中旁路接反導致透析器血流方向與透析液流動方向相同，直接影響透析效果。旁路連接透析器時注意連接標識，透析正常開始后再做1次自我檢查。

3.2 上機至透析結束前

3.2.1 動脈端血液引出不暢 預沖管路結束后生理鹽水通道未關閉夾子,致血泵開始運轉時生理鹽水在重力作用下經動脈端進入體內，致過多液體進入體內，增加患者多余的液體負擔。預沖后應及時關閉生理鹽水通道，并在連接動脈端管路前再次檢查。

3.2.2 機器按鍵操作失誤或遺漏 設定超濾總量時，一種情況是由于按壓操作面板力度不均，導致按壓后未跳出數據，如超濾2.5 kg，數據2按壓后未跳出，只出現數據5，導致超濾總量為5 kg，設錯超濾總量；另一種情況是操作者按錯數據，致超濾總量或其他參數設錯。操作面板設置后，未按開始鍵，此時血泵在運轉但不超濾。透析開始后，護士對機器控制面板上的治療模式和參數，根據醫囑再逐一確認，再由另一名護士核對，并在透析記錄單雙簽名。

3.2.3 穿刺部位出血 造成穿刺部位出血主要有兩個因素：(1)內瘺定點穿刺。(2)穿刺針固定不牢固。護理人員采取階梯式穿刺，穿刺點用無菌棉球輕壓。在穿刺針針柄處交叉粘貼膠布，再用1根膠布橫貼于針柄，并稍用力按壓片刻，使粘貼牢固，用患者繃帶再加以固定，起到二次固定作用。對躁動、意識不清的患者可用約束帶固定穿刺側手，同時加強巡視，掀開治療巾直接檢查穿刺部位。如發現針尖脫出應立即停泵，關閉血路管及針尖夾子，換針重新穿刺。

3.2.4 未使用抗凝劑 使用普通肝素的患者，存在首劑與追加劑量一般不會忘記使用。主要發生在使用低分子肝素抗凝的患者，透析開始時護士忘記從動脈端給藥，如未及時發現導致凝血。本組患者出現3例次因未注射低分子肝素鈣發生重度凝血，致更換透析器和血路管。因此透析開始后護士先自查抗凝劑有無使用，再由另一位護士核對并在透析記錄單簽名，嚴格遵守雙人核對制度。使用過的抗凝劑注射器連在動脈端側管或放于機器頂部治療盤內以便核對。

3.2.5 透析管路連接失誤 透析器及管路系統連接口較多，接口任何部位發生松脫都可以造成大量出血。透析器與血路管連接時，螺紋口未正確對位或銜接不緊密導致透析器與管路接口處漏血，應立即停泵，將透析器橫置水平位，并夾閉透析器兩端血路管，重新連接至緊密狀態。平時裝管時應將管路螺紋口正確對位，再用力擰緊；動靜脈針與血路管，靜脈壓檢測器與機器連接不緊密導致接口漏血，應關泵關夾子重新連接；深靜脈置管患者血路管與導管連接時螺紋口對位不正確或過松，致接口處漏血，加上血泵的作用使血路內壓力增高，如接口銜接過松導致接口松脫造成大出血；肝素注射器有裂縫，在血泵作用下血液在裂縫中滲出，護士在上機前應檢查注射器質量，包括有效期、包裝是否完整、注射器有無裂縫等。

3.3 下機階段

3.3.1 置管患者漏蓋肝素帽 護士在為置管患者下機時，忘記蓋肝素帽，直接用無菌紗布包裹導管頭，增加導管感染機會，如果夾子不慎打開會導致大出血。操作過程中一定要謹慎，嚴格按照操作規范，將肝素帽放在機器頂上容易看到的位置，包紗布前再次確認肝素帽有無蓋上導管接口、有無擰緊。本組患者發生1例次肝素帽未蓋因及時發現未造成嚴重后果。

3.3.2 穿刺部位滲血 常見于內瘺患者拔針時按壓不當。按壓不當包括按壓位置偏離、按壓力度不夠及按壓時間過短。按壓時位置要正確，拔針時找準穿刺點進行按壓，壓力應適度，以既能止血又能保持穿刺點上下兩端有搏動或震顫，20～30 min后緩慢放松，2 h后完全放松繃帶，止血貼繼續覆蓋在穿刺針眼處12 h后再取下[3]。

4 小 結

為了減少和杜絕透析操作過程中隱患的發生，血液凈化中心應建立健全的護理工作制度，細化操作流程，對護理人員定時進行操作培訓，不定期抽查護理人員綜合技能和綜合素質，安排護理人員進修或深造，適當減輕護理人員工作強度和工作量，放慢工作節奏。加強工作責任心，加強巡視，確認各環節是否到位，發現問題及早處理，以保證患者順利完成每次透析，避免各種隱患的發生。

[1] 郁佩青.2010版血液凈化標準操作規程中關于透析器預沖的認識和解讀[J].中國血液凈化,2013,12(9):520-521.

[2] 符 霞.血液透析護理實踐指導手冊[M].北京:人民軍醫出版社,2013:197.

[3] 文艷秋.實用血液凈化護理培訓教程[M].北京:人民衛生出版社,2010:64.

(本文編輯 崔蘭英)

226200 啟東市 江蘇省啟東市人民醫院血液凈化中心

徐美:女，本科，副主任護師

2016-10-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.008