姜樹民教授從脾胃調治慢性非特異性潰瘍性結腸炎經驗

于忠楊

(遼寧中醫藥大學2015級碩士研究生，遼寧 沈陽 110000)

姜樹民教授從脾胃調治慢性非特異性潰瘍性結腸炎經驗

于忠楊

(遼寧中醫藥大學2015級碩士研究生，遼寧 沈陽 110000)

慢性非特異性潰瘍性結腸炎(CUC)是一種結腸、直腸慢性非特異炎癥性疾病，主要臨床表現為腹痛、腹瀉、黏液膿血便，見于乙狀結腸及直腸黏膜，常累及黏膜下層。其病程纏綿，遷延難愈，愈后反復發作，西醫臨床內科常予藥物治療，效果欠佳。中醫藥治療CUC有個體化優勢，可明顯緩解癥狀并控制病情發展。姜樹民教授根據多年經驗總結一套治療CUC的中醫藥方案，療效顯著。

結腸炎,潰瘍性；名醫經驗；姜樹民

慢性非特異性潰瘍性結腸炎(chronic ulcerative colitis，CUC)發病機制尚不明確，現有研究表明其發病與免疫系統相關[1]。CUC發病率逐年上升，現已成為消化系統常見疾病，可伴有關節炎、皮膚黏膜結節性紅斑等腸外表現，以及發熱、貧血、消瘦等全身癥狀[2]，并伴有腸穿孔、大出血、腸息肉、結腸癌等并發癥。隨著現代醫學飛速發展，病理學檢查和電子腸鏡的廣泛應用使本病診斷的精準率大幅度提高[3]。內科常規治療藥物為水楊酸抑制劑和糖皮質激素等[4-5]，腸穿孔、大出血、癌變、臨床上治療無效時行外科手術治療[6]。中醫古籍中并未記載CUC，但其常見的臨床癥狀與痢疾相似，《內經》稱痢疾為“赤沃”“腸澼”，以腹痛、里急后重、痢下赤白黏凍為主癥。《景岳全書》中記載“泄瀉之本無不由脾胃”“瀉與痢本為同類，瀉淺而痢深，瀉輕而痢重”。《素問·太陰陽明論》曰：“故犯虛邪賊風者……下為飧泄,久為腸澼。”CUC歸屬中醫“腸澼““赤沃”“滯下”“下利”“泄瀉”等范疇[7]。姜樹民教授為遼寧中醫藥大學附屬醫院主任醫師,遼寧中醫藥大學碩士研究生、博士研究生導師，先后師從國醫大師李玉奇、周學文老先生，曾獲遼寧省科技進步一等獎、國家中醫藥管理局“優秀臨床人才研修項目”研修人等多項榮譽稱號。姜師從醫30余載，積累了寶貴的治療經驗，總結了一套治療CUC的中醫方案，善以癰論治，燥濕解毒，托毒生肌，療效頗佳。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，特收集姜教授臨床經驗整理如下。

1 病因病機

CUC病位在大腸，大腸為傳導之官，是胃降濁之接替，與肺肅降相承，為腎氣化之所，脾氣運化之地，受肝氣疏泄調節。外感邪氣、先天稟賦不足、飲食不節、情志不暢、久病體虛均會引發本病。姜師認為CUC形成過程為濕濁之邪損傷腸絡，形成瘀血，瘀陳不去，新血不生，腸失濡養，氣血搏結，久則腐敗化膿而潰爛，形成內癰。遂姜師概括CUC的致病因素為濕、濁、瘀、毒。

1.1 脾胃虛弱 脾胃虛弱是發病的內在因素，濕毒貫穿本病始終。飲食不節、木盛克土、憂思過度、內生濕邪均使脾胃虛弱，致脾胃運化失常，傳導失司。脾胃為升清降濁之樞紐，脾失健運則清陽不升，胃氣不順則濁陰不降，水谷精微無以灌四傍，水液無以運化聚成濕濁，濕邪壅滯脾胃，食積與濕濁積聚，化熱生痰，下注大腸引發本病[8]。

1.2 腸道濕毒 腸道濕毒為發病條件，多由飲食不節誘發。外感濕毒，脾虛濕盛，皆致瀉痢，濕毒日久郁而化熱，濕熱毒邪迫血妄行，氣血瘀于脈中，瘀血阻滯氣機，瘀血不去，新血不生，腸道失于濡養，損傷絡脈，肉腐瘀敗化為膿血。CUC夏秋季有暑濕內蘊，正氣未衰，伏而不作，若飲食不節、過量、誤食生冷、過食油膩、過量飲酒，可損傷脾胃誘發本病[9]。

1.3 病久必瘀 本病久經不愈則氣滯血瘀，其一因大腸濕濁之邪阻滯氣機，氣滯則血行不利，進而加重血瘀[10]；其二因長期失血，致陰血不足，陰血虛而發熱灼傷腸絡，絡傷血溢則瘀血積聚。姜師認為瘀和虛是CUC遷延難愈的根本原因，故“行血便膿自愈，調氣后重自除”。活血化瘀以祛腐肉，行氣止痛以通腸腑，補益氣血以托毒生肌。

2 治療原則

2.1 健脾除濕，三焦同治 脾為生痰之源，濕本于脾虛，益氣健脾為治下痢之道，助脾運化，斷濕之源。而除濕之法有多途，諸如清淡滲濕、芳香化濕、苦寒燥濕、辛溫通陽利濕等法，殊途同歸。用甘溫益氣之品益氣健脾，淡滲利濕之品使濕濁出走下焦，芳香化濕之品化解濕氣，苦寒燥濕之品降泄燥濕。肺為貯痰之器，母病及子，宜清肺化痰，祛濕邪于上焦。遂姜師認為本病應扶脾兼祛三焦濕邪。

2.2 清熱解毒，拔腐生肌 濕熱傷及腸道，阻滯腸腑，久則氣滯血瘀，瘀血濕熱搏結，蘊結腸腑，不解成癰。CUC患者在腸鏡下可見黏膜充血、水腫、糜爛等類似于外癰紅腫熱痛的表現[11]，遂以癰論治。引入中醫外科“消、托、補”的治療方法，以清熱解毒、拔腐生肌為基本治法。發病初期消癰散結，以防邪聚成膿；發病中期補益氣血，以托毒外出；發病后期邪去正衰，宜補益氣血，養新生肌。

2.3 調暢氣機，兼顧脾胃 氣機調暢在肝，肝失疏泄則發病，肝主疏泄能調暢氣機，使氣血津液正常運行，促進脾胃運化，協調平衡脾之升清、胃之降濁。情志異常致氣機失調，影響氣血運行，“百病生于氣也”，加重瘀滯，宜使肝氣條達而不郁。見肝之病，當先實脾，四季脾旺不受邪，脾胃為中焦樞紐，調氣應兼顧調理脾胃。脾胃生化氣血，為正氣之根本，脾喜燥惡濕而胃喜濕惡燥，二者其性相反，一升一降，卻互為表里，運納相合，燥潤相濟。所謂“治中焦如衡，非平不安”，調理脾胃宜辛開苦降，以辛溫藥扶脾陽使脾氣得升，苦寒之品清胃火使胃氣和降。脾升胃降三焦通利，正氣存內邪氣易除，易趨康復。

3 辨證論治

3.1 審證求因 CUC分發作期、緩解期，發作期以祛邪為主，治宜清熱解毒，排除糟粕；緩解期以扶正為主，治宜健脾止瀉，扶正祛邪[12]。治療應靈活變通，見微知著，辨寒熱虛實，分標本緩急。CUC中醫藥治療的優勢在于個體化，臨床需辨證施治。CUC常見辨證分型有大腸濕熱、肝郁脾虛、脾氣虛弱、脾腎陽虛、寒熱錯雜幾個證型，其中以大腸濕熱、肝郁脾虛和寒熱錯雜最常見[13]。姜師認為CUC患者表現為大便次數增多，便質稀溏，應屬泄瀉范疇；遷延不愈，感邪復發，可認為休息痢；便夾膿血黏凍,可按血痢論治。

3.2 知犯何逆，謹察法度 痢下腹痛，夾有黏液膿血，肛門灼熱，里急后重，伴煩熱口渴，苔黃膩脈數，屬大腸濕熱邪盛，治宜清利濕熱，涼血解毒，加茵陳、苦參、連翹、蒲公英、秦皮、白頭翁；腹痛腸鳴，大便清稀如水，苔白膩，脈濡緩，屬寒濕侵襲，治宜芳香化濕，加藿香、半夏、佩蘭、茯苓；大便溏瀉不調，次數增多，舌淡苔白，脈細微，為脾胃虛弱，治宜健脾止瀉，加白術、砂仁、白扁豆、山藥；有因情志不順、腸鳴腹瀉加重，胸脅痞滿不舒，善太息，舌紅，脈弦，為肝氣犯脾，治宜疏肝理脾，加柴胡、川楝子、薄荷、枳殼、郁金、合歡花等；便下赤白膿血量少黏稠，并伴潮熱盜汗，心煩口干，舌苔剝落，脈細數，屬瀉痢傷陰，治宜養陰止痢，加太子參、石斛、枸杞子、鱉甲。

3.3 中西匯通，權重緩急 CUC急性期宜中西醫結合治療，若伴大出血，宜盡快輸血以補充血容量，防止休克；若出現電解質紊亂、酸堿平衡失調，應及時輸液糾正。患者有致命性出血、穿孔、病情持續惡化可以考慮外科手術治療。

4 遣方用藥

4.1 經驗組方，精良配伍 姜師在治療CUC的過程中，祛邪外出與培元固本兼顧，經過反復的臨床實踐，總結了一套專門治療CUC的基礎方：黃芪、白及、茯苓、炒薏苡仁、砂仁、白豆蔻、牡蠣、白芍。再根據患者整體情況，配伍相應的藥物。

4.1.1 健脾 黃芪善入脾胃，健脾補氣以托毒生肌，為瘡家圣藥，深諳“以癰論治”之法，每劑用量10 g，用量輕巧，使其少火生氣，扶正祛邪。白術健脾燥濕，利水止汗。山藥善治肺、脾、腎氣陰兩虛、滑脫之證，其藥性平和易吸收，對于CUC或虛瘦羸弱者尤為適宜。白扁豆藥性平和且氣薄味輕，能緩補脾氣，化濕和中。

4.1.2 祛濕 ①芳香化濕：藿香、佩蘭具芳香化濕之力，適用于濕濁中阻，濕濁輕證。②利水滲濕：茯苓藥性平和，扶脾兼利濕，為祛濕毒要藥；茵陳清利濕熱，利膽解毒；薏苡仁利水又能健脾止瀉，清腸腑之熱，消癰排膿，適用于CUC濕毒證。③和胃化濕：蠶砂和胃化濕，舒緩筋脈，治濕濁中阻所致嘔吐泄瀉。

4.1.3 調氣 ①升舉陽氣：防風有升清燥濕之力，可助脾胃升清降濁，用于脾虛濕盛，清陽不升所致泄瀉；升麻清熱解毒，治腸癰熱毒之癰腫疼痛、膿熱毒血之證，亦能引脾胃清陽之氣上升，善治CUC久病，氣虛下陷、久瀉久痢等證。②行氣止痛：腹痛屬氣血瘀滯證可加延胡索，偏于寒與桂枝為伍，偏于熱與川楝子相配，延胡索得川楝子，一辛散一苦降，溫通兼瀉熱，行氣能活血；木香善于行氣，為大腸引經藥，能開運脾胃、推動大腸、疏利肝膽，行脾胃氣滯食積。③理氣散結：橘核理氣散結止痛，善治腸癰腫痛。④疏肝理氣：柴胡取其疏肝解郁、升舉陽氣功效，調肝氣而解郁，升脾胃陽氣，宜用于中氣下陷、久瀉脫肛等證，久用柴胡劫傷肝陰，可與白芍相配；薄荷芳香升浮，可疏肝行氣，辟穢化濕。

4.1.4 清熱 ①清熱燥濕：蒲公英善治熱毒瘡癰，清熱利濕，通淋利尿，使濕熱出以下焦；連翹為瘡家圣藥，常用于癰腫瘡毒；秦皮清熱燥濕兼止CUC久痢。②清熱解毒：白蘞解毒散結，消癰生肌，對CUC腸絡受損尤為適宜，為腸癰要藥；馬齒莧清大腸熱，涼血止痢，可治濕熱所致便血、下痢不止，清熱解毒消腫，適用于腸絡損傷的紅腫熱痛表現；瓜蔞散結消腫。

4.1.5 止血 地榆適用于濕熱便血，解毒斂瘡消腫之效適用于腸癰各期；槐花適用于腸絡出血；三七化瘀不傷正，止血不留瘀，對于CUC后期膿毒瘀腐尤為適宜；白及可修復CUC腸絡黏膜，保護血絡，促進新絡形成。

4.1.6 收澀 牡蠣能益陰存陰，清里余熱，固澀大便；蓮子益氣澀腸止瀉，用于脾虛久瀉不止；CUC久瀉久痢滑脫不禁者可用訶子、石榴皮澀腸止瀉，收斂止血[14]。

4.2 組方靈活，據證變通 CUC易復發，需按療程鞏固療效，間隔服藥以降低藥物的毒副作用。姜師根據病情發展調整配伍，濕熱毒癥明顯者重用苦參、蒲公英、連翹等苦寒之藥，久用傷脾胃，故佐溫補脾胃之品。腸癰初起常用敗醬草、馬齒莧、苦參、蒲公英、連翹之類。膿已成者常用茯苓、薏苡仁、苦參、蒲公英、連翹等。下痢重不可過于分利小便，以防傷陰。暴瀉不可急用收斂固澀，以免閉門留寇。初起下痢以濕為重者，治宜運脾化濕，佐分利小便之法。

5 典型病例

田某，男，51歲。2016-08-25初診。主訴：膿血便反復發作1年余,加重5 d。平素進食尚可，便不成形，便黏液膿血，便后不爽，腹痛，服西藥治療無效，近5 d逐漸加重，舌質紅有裂痕，苔黃膩，脈弦。內鏡檢查：腸鏡示潰瘍性結腸炎，胃鏡示糜爛性胃炎伴膽汁反流。西醫診斷：CUC；糜爛性胃炎伴膽汁反流。中醫診斷:便血(濕熱型)。治則：清熱祛濕，收斂止血。處方：黃芪10 g，茯苓20 g，炒薏苡仁30 g，白豆蔻10 g，砂仁10 g，牡蠣30 g，秦皮10 g，敗醬草10 g，馬齒莧10 g，三七5 g，苦參10 g，蒲公英15 g，連翹10 g，茵陳30 g，槐花20 g，地榆20 g。日1劑，水煎3次取汁200 mL，于每日早飯前、晚飯后各溫服100 mL，共6劑。2016-09-01二診，患者大便略成形，黏液膿血便減少，時有腹脹，全身乏力，舌紅，苔薄膩，脈弦。前方加白及10 g、太子參20 g、白術10 g，共6劑，并配合成藥小建中膠囊、胃腸安丸。2016-09-21三診，大便每日1～2次，略成形，夾少量黏液，無便血，腹脹緩解，自覺體質較弱，舌淡紅，苔薄白，脈和緩。二診方加山藥10 g、白扁豆10 g、山茱萸10 g。6劑。隨訪2個月未復發。

按：患者以腹痛伴便黏液膿血為主訴，腸道濕熱蘊結，其便不成形，便后不爽，舌質紅有裂痕，苔黃膩，脈弦，證屬濕熱蘊結，以清熱祛濕，收斂止血為治療原則。方中用苦參、蒲公英、連翹、秦皮清熱燥濕，涼血解毒；茯苓、薏苡仁淡滲利濕，給濕邪出路；白豆蔻、砂仁溫中化濕，用地榆、槐花以收斂止血；黃芪、白及、三七調補正氣，托毒生肌。祛邪兼顧扶正，病情由此緩解。

6 總 結

CUC是一種發病原因不明，好發于乙狀結腸和直腸的黏膜及黏膜下層的炎癥性腸病。中醫學認為該病多與外感六淫，飲食不節，情志內傷，素體虛弱有關。本病病位在大腸，與肺、肝、脾、腎關系密切。因本病病程纏綿，反復發作，致病因素多樣，姜師主張治療時不拘泥于一法一方，從多方面綜合調治。注重調理脾胃兼顧清利濕熱，以癰論治，用苦寒之品以透毒外出，濕毒內盛酌情消導以通因通用，兼顧調補氣血以收斂生肌。

善后調理方面，姜師認為，今時之人不同以往，諸多惡習可加重CUC。陽光為自然陽氣本源，缺乏戶外勞作則陽氣乏源,空調冷氣肆虐猶如風寒外邪，冷飲克胃致脾胃內傷，肥甘厚味，暴飲暴食易致食積，日久聚濕生痰壅滯脾胃，過食辛辣，灼傷胃陰，以上種種皆耗中氣。情緒急躁易怒，使木升太過則乘土,脾失健運，聚濕生痰，瘀而化熱，發而為病。熬夜傷神致使陰陽不調，營衛失和，易感外邪。中醫善治未病，七分用藥三分調養，應法陰陽，和術數，節飲食，調起居。

(指導老師：姜樹民)

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.005

于忠楊(1991—)，男，碩士研究生在讀，學士。研究方向：中醫內科脾胃方向。

R574.621；R249

A

1002-2619(2017)07-0979-04

2016-11-25)