椎動脈型頸椎病治療中血液流變學的應用價值評價

金玉盛 王 琦 商軍安 趙 彬

(甘肅省隴南市禮縣中醫醫院內兒科，甘肅 禮縣 742200)

椎動脈型頸椎病治療中血液流變學的應用價值評價

金玉盛 王 琦 商軍安 趙 彬

(甘肅省隴南市禮縣中醫醫院內兒科，甘肅 禮縣 742200)

椎動脈型頸椎病(CSA)是臨床常見病，本文分析了CSA與血液流變學之間的關系，觀察CSA治療中臨床研究、實驗研究以及針灸推拿對血液流變學變化的影響，綜合評價血液流變學在CSA臨床診療中的研究意義和應用價值，以期為CSA的臨床診斷和療效評價提供新的思路和方法。

脊柱骨贅病；頸椎；血液流變學；綜述文獻

椎動脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery，CSA)是由于各種機械性或動力性因素致使頸椎關節失穩、增生退變等直接壓迫、刺激椎動脈使血管扭曲、狹窄，或者由于頸交感神經受到激惹產生興奮作用于椎動脈使之受累痙攣引起頭暈頭痛、耳鳴、視力模糊以及神經衰弱等一系列椎基底動脈供血不全的綜合癥狀[1]。甚至嚴重時患者在保持某一體位轉動頭頸時，突然感到頭痛、頭暈、視物不清、四肢發軟無力，隨即猝倒。CSA一般在中老年人群中好發，男性多于女性，其發病率呈逐年增高且傾向于年輕化趨勢，已嚴重影響了人們的工作和生活[2]。相關研究發現，CSA患者血液呈凝聚、濃黏狀態，并且隨著黏稠度的增高病情會加重，因此血液流變學的異常是引起CSA發病的一個重要因素[3]。本文回顧了有關血液流變學的變化作為CSA療效評價的重要指標的相關文獻報道，分析血液流變學與CSA的內在關系，不同的治療方法對血液流變學的影響，為CSA的臨床診療提供可靠的基礎研究。

1 CAS與血液流變學的關系

由于椎動脈周圍有大量的交感神經節從星狀神經節發出分布在椎動脈表面，當頸椎骨質增生退變、韌帶鈣化等因素刺激交感神經時，除了CAS特有的臨床表現外還會出現心悸、心慌、胸悶氣短、心律失常和胃腸功能減退等自主神經癥狀[4]。臨床體格檢查CAS患者時發現頸椎棘突旁有壓痛，頭部叩擊試驗及旋頸試驗陽性等典型體征。通過影像檢查發現頸椎退行性改變、椎間關節不穩等，椎動脈造影或磁共振血管成像(MRA)時可發現椎動脈有不同程度的狹窄、迂曲甚至不通等，由此可作為診斷依據。相關研究發現通過血液流變學檢查提示CSA患者血漿黏度、全血黏度、紅細胞比容及紅細胞聚集指數等指標升高，頸部彩超及經顱多普勒超聲(TCD)檢查可進一步提示頸部血管血流速度減慢、血液黏稠等指標異常引起椎-基底動脈供血不足(VBI)[5]。當血流速度減慢時又會加重血液黏稠度增高，兩者之間存在正反饋現象，使血液處于黏、聚、稠、濃、凝狀態[6]。劉婷婷等[7]研究發現當頸椎骨質增生或韌帶鈣化等因素壓迫椎動脈使之狹窄時，病變血管相應的阻力會增高，病變血管遠端的血流速度明顯降低，流速曲線顯示為低速的圓鈍波型，收縮期的上升及下降速度均減慢；當椎動脈嚴重狹窄時，舒張期會出現部分或完全的斷流，血流量明顯減少引起VBI。基于以上由血液流變學異常引起VBI癥狀的原因，血液流變學可作為CSA的重要診斷依據。

2 從血液流變學變化觀察CSA的療效

2.1 臨床研究 劉元梅[8]應用葛根湯加味治療CSA 65例,藥物組成:葛根30 g，白芍、赤芍各20 g，麻黃、生姜、桂枝各6 g，大棗12枚。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次服。對照組65例予尼莫地平4 mg，每日1次靜脈滴注。2組均治療2周。結果：2組治療后全血黏度、血漿黏度均較本組治療前明顯降低(P<0.05),基底動脈和椎動脈平均血流速度均較本組治療前明顯提高(P<0.01)，且治療組治療后改善優于對照組(P<0.05)。洪英杰等[9]應用參芎葡萄糖注射液治療CSA 31例，參芎葡萄糖注射液100 mL，日1次靜脈滴注。對照組30例予血塞通注射液8 mL加入5%葡萄糖注射液500 mL，日1次靜脈滴注。2組均治療2周。結果：2組治療后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血細胞比容、纖維蛋白原均改善明顯(P<0.01)，且治療組治療后改善優于對照組(P<0.05)。宋敏等[10]應用院內制劑活血定眩丸治療CSA 60例，藥物組成：葛根、丹參、炙黃芪、桑寄生、地龍、天麻、鉤藤、蒺藜等，每次4粒(1 g)，每日2次，連服2周。結果：患者治療后全血黏度(高、中、低切)較治療前均明顯降低(P<0.05)。王莉等[11]應用天麻素聯合倍他司汀治療頸源性眩暈45例。對照組45例予常規治療(低分子右旋糖酐注射液、維生素B6、維生素C)加用天麻素注射液0.6 g，日1次靜脈滴注。治療組在對照組治療基礎上加用倍他司汀注射液500 mL，日1次靜脈滴注。2組均治療2周。結果：2組治療后紅細胞比容、紅細胞聚集指數、全血黏度均明顯下降(P<0.01)，且治療組下降優于對照組(P<0.05)。羅春蕾[12]應用眩暈寧治療CSA 84例，每次2片，日3次口服。對照組84例予丹參注射液20 mL，日1次靜脈滴注。2組均治療8周。結果：2組治療后全血黏度、血漿黏度、紅細胞比容、紅細胞沉降率均明顯下降，與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.01)，且治療組下降優于對照組(P<0.05)。梁粵等[13]將正清風痛寧注射液電致孔給藥聯合氟桂利嗪口服治療CSA 34例，對照組34例予口服氟桂利嗪聯合0.9%氯化鈉注射液電致孔透皮給藥。2組療程均為10 d。結果：2組治療后頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分(ESCV)、內皮素(ET)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)與本組治療前比較均明顯改善(P<0.01，P<0.05)，且治療組改善優于對照組(P<0.05)。簡紹鋒等[14]將93例CSA患者隨機分成3組，每組31例，治療組應用息暈方治療，藥物組成：丹參、黃芪各20 g，葛根15 g，天麻、紅花、五味子、白芍、川芎、白芷、白術、酸棗仁、柏子仁、黨參、延胡索各10 g，炙甘草5 g，日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚飯后30 min服。對照1組予倍他司汀片6 mg，日3次飯后服。對照2組予天麻素片100 mg，日3次服。3組均治療2周。結果：治療組總有效率96.8%，對照1組總有效率93.5%，對照2組總有效率74.2%，治療組與對照1組比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療組與對照2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明息暈方能夠疏風散寒，舒經活血通絡，補益氣血，從而改善腦部血液循環和顱內缺血缺氧狀態。劉玉蘭等[15]應用平眩湯配合通絡醒腦針刺方法治療CSA 30例，平眩湯藥物組成：黃芪30 g，葛根30 g，川芎30 g，茯苓15 g，僵蠶15 g，天麻10 g，半夏15 g，白術10 g，白芍20 g，莪術15 g，甘草10 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。配合通絡醒腦針刺方法(風府、雙側風池、雙側天柱、大椎、雙側肩井)，每日針刺1次。對照組30例予平眩湯治療。2組均治療20 d。結果：觀察組總有效率86.7%，對照組總有效率66.7%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。2組癥狀(眩暈、耳鳴、胸悶、嘔吐)積分改善情況相比較，治療組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。陳媛[16]應用益氣化瘀通脈湯治療CSA 40例，藥物組成：丹參15 g，穿山甲10 g，乳香10 g，桂枝15 g，王不留行15 g，桑枝30 g，桃仁10 g，紅花10 g，沒藥15 g，生地黃15 g，甘草10 g。日1劑，水煎服。對照組40例予鹽酸氟桂利嗪5 mg，每日1次服。2組均治療10 d。結果：2組治療后紅細胞比容、紅細胞電泳時間、全血黏度(高、低切)、紅細胞沉降率均明顯下降(P<0.05)。治療組有效率90.00%，對照組有效率77.50%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。治療組治療后椎動脈平均血流速度和血液流變學指標改善均優于對照組(P<0.05)。范偉鋒等[17]用院內制劑玉龍散(由干姜、肉桂、赤芍、白芷、天南星、草烏等組成)外敷患者頸椎后方正中第2～7棘突之間治療CSA 60例，日1次，每周5次。對照組60例采用溫感型好及施外敷患者頸椎后方正中第2～7棘突之間，配合針刺(取穴：頸夾脊穴、風池、肩井)進行治療，針灸每日1次，每次20 min。2組均治療2周。結果：2組治療后紅細胞聚集指數、全血黏度、血漿黏度均明顯降低(P<0.05)，且治療組治療后下降明顯優于對照組(P<0.05)。刁虹[18]將120例CSA患者隨機分為2組，治療組60例用中藥(藥物組成：葛根19 g，丹參19 g，紅參、川芎、天麻、威靈仙各8 g，法半夏、全蝎各6 g，蜈蚣1條)研蜜為丸，每丸10 g，共21丸，每次1丸，日3次口服。聯合小針刀治療，患者俯臥位下確定頭上斜肌與頭后大直肌處壓痛點，采用0.5%利多卡因局麻后以小針刀縱向進針并到骨面，在骨面上做切割剝離4～5下。對照組60例采用推拿加針刺治療。2組均治療2周。結果：2組治療后椎動脈血流參數收縮期最高流速(Vs)、均速(Vm)、舒張末期流速(Vd)與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且2組治療后組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組改善優于對照組。王麗平等[19]將120例CSA患者隨機分為3組，各40例。藥物組予鹽酸法舒地爾注射液30 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，日2次靜脈滴注。牽引組予頸椎牽引療法，使頸部前屈向上呈30°用四頭布帶固定其下頜及枕部，做離心性垂直牽引，坐位時以體質量作為反牽引，牽引力5～10 kg，30 min，日1次。聯合組采用以上2組方法治療。3組均治療2周。結果：3組治療后基底動脈，左、右側椎動脈的平均血流速度均較治療前明顯提高(P<0.05)，且聯合組高于藥物組及牽引組(P<0.05)；血液黏稠度均較治療前明顯降低(P<0.05)，且聯合組更低于藥物組及牽引組(P<0.05)。趙冀偉等[20]將150例CSA患者隨機分為3組，各50例。痹祺膠囊組予自制痹祺膠囊(藥物組成：川芎、白術、黨參、丹參、馬錢子、三七、茯苓等)，每次4粒，每日3次口服。手法組予推拿手法治療，患者取坐位，在頸椎棘突兩側、雙側肩背部行按揉法，拔伸頸部，點揉印堂、攢竹、太陽、百會、四神聰等穴位。痹祺膠囊配合手法組予痹祺膠囊口服聯合推拿手法治療。3組療程均為4周。結果：痹祺膠囊配合手法組治療后血漿黏度、紅細胞聚集指數、纖維蛋白原、血小板計數、全血低切黏度、全血高切黏度、紅細胞變形能力均較本組治療前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，提示痹祺膠囊通過改善CSA患者血液流變學的異常，降低血液黏滯性，加快血流速度，增加有效血流量，從而改善患者大腦缺血缺氧狀態，緩解頭痛頭暈等癥狀。

2.2 實驗研究 繆艷燕等[21]采用組織硬化劑注射法將日本大耳家兔造成CSA模型，造模成功后于第8周開始隨機分為丹天舒頸膠囊(由丹參、天麻、川芎、杜仲、鉤藤、梔子等組成)高(1.44 g/kg)、中(0.72 g/kg)、低(0.36 g/kg)劑量組，頸復康顆粒陽性藥物組1.0 g/kg，西比靈組0.001 g/kg。采用775組織硬化劑注射家兔左側頸椎橫突切跡周圍肌肉制作CSA模型，造模后普通飲水飲食，均于第8周開始灌胃，每日1次。正常組及模型組不作任何治療處理。連續灌胃2周后測定家兔全血黏度、血漿黏度、全血還原黏度、紅細胞比容、紅細胞剛性指數、紅細胞聚集指數和紅細胞變形指數的變化。結果：與正常組比較，模型組全血黏度、血漿黏度、紅細胞比容、紅細胞剛性指數、全血還原黏度的變化均呈顯著性升高(P<0.01)。與模型組比較，丹天頸舒膠囊高、中、低劑量組能明顯降低CSA家兔的血液黏度(P<0.01)，明顯降低CSA家兔血液中紅細胞聚集指數(P<0.05)，增強紅細胞變形能力而降低血液黏度(P<0.01)。宋敏等[22]將85只大鼠隨機分為2組，空白組15只，造模組70只。造模過程中由于麻醉因素，死亡10只。造模成功后再將其隨機分為4組，即模型組、活血定眩丸低劑量組、活血定眩丸高劑量組、頸復康對照組，每組15只。活血定眩丸藥物組成：炙黃芪、桑寄生、葛根、天麻、鉤藤、丹參、地龍、蒺藜等。空白組予0.9%氯化鈉注射液，模型組予0.9%氯化鈉注射液，活血定眩丸低劑量組予活血定眩丸2.43 g/kg，活血定眩丸高劑量組予活血定眩丸7.29 g/kg，頸復康對照組予頸復康顆粒2.43 g/kg，稀釋成10 mL/kg混懸液灌胃，每日1次，連續給藥14 d。結果：與空白組比較，模型組全血黏度增高(P<0.05)，Bax染色陽性細胞表達增加(P<0.05)，Bcl-2未見明顯表達(P>0.05)；對照組、活血定眩丸低劑量組、活血定眩丸高劑量組比模型組全血黏度降低(P<0.05)、Bax表達減少(P<0.05)，Bcl-2有少量陽性表達(P>0.05)。王軍山等[23]將雄性Wistar大鼠120只隨機分為6組，分別為正常對照組，心肌缺血模型組，舒心膠囊(由當歸、桂枝、黃芪等組成)大、中、小劑量組，復方丹參片組，每組20只。各組大鼠常規飼養1周。1周后，模型組、對照組及治療組灌服脂肪乳(5 mL/kg)，正常對照組每日灌服等容積0.9%氯化鈉注射液。2周后停灌24 h(禁食12 h)，戊巴比妥鈉溶液麻醉，目內眥取血，檢測血清指標，證明造模成功。空白對照組予0.9%氯化鈉注射液(每只2 mL)，舒心膠囊各組按大(2.4 g/kg)、中(1.2 g/kg)、低(0.4 g/kg)劑量給藥；陽性對照組予復方丹參片劑量90 mg/kg，應用前以0.9%氯化鈉注射液配制。連續灌胃7 d，末次給藥前1 d，除正常對照組外，各組大鼠皮下注射鹽酸腎上腺素0.8 mg/kg 2次，間隔6 h。首次注射3 h后，將大鼠置于0～2 ℃冰水中刺激5 min。禁食不禁水18 h后，末次給藥1次，藥后1 h，以戊巴比妥鈉麻醉，腹主動脈取血，肝素抗凝，YDA-IV血液黏度計測血細胞比容、全血黏度(高切變率120/s、低切變率30/s)、血漿黏度。結果：與模型組比較，舒心膠囊中劑量組、大劑量組能顯著降低心肌缺血模型大鼠的全血黏度、血漿黏度、紅細胞比容(P<0.05，P<0.01)。胡兆斌等[24]將40只健康普通家兔通過注射硬化劑的方法建立CSA模型，隨機分為空白組、模型組、頸復康治療組及通絡定眩方治療組，每組10只，對通絡定眩方治療組模型兔給予通絡定眩方灌胃，頸復康治療組模型兔給予頸復康顆粒混懸液灌胃，另2組以等容積0.9%氯化鈉注射液灌胃，實驗前后檢測模型兔血漿內皮素(ET)、一氧化痰(NO)，實驗后檢測血液流變學并以此作為療效評價指標，統計分析各組在上述指標方面的差異，并分析比較。結果：模型組全血高切、中切、低切黏度明顯高于空白組、頸復康組、通絡定眩方組(P<0.05)，而頸復康組、通絡定眩方組比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示通絡定眩方改善家兔實驗性椎動脈型頸椎病的血液流變學的作用與頸復康顆粒相當。給藥后模型組血漿ET含量明顯高于空白組、頸復康組、通絡定眩方組，而頸復康組與通絡定眩方組比較，前者ET減少量小于后者(P<0.05)；給藥后模型組血清NO明顯低于空白組、頸復康組、通絡定眩方組(P<0.05)，通絡定眩方組與頸復康組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 針灸推拿 石海斌[25]將82例患者采用單盲的方法隨機分為2組，各41例。對照組采用單純普通針刺治療，針刺方法：選取風池、風府、太陽穴，常規消毒，用1.5寸毫針針刺風池，針尖方向微向下，向鼻尖斜刺0.5～1.2寸，1寸毫針平刺雙側太陽穴，1.5寸毫針直刺風府穴，采用平補平瀉法，留針20 min后出針。治療組在對照組治療基礎上聯合手法治療。2組均7 d為1個療程，2個療程后統計臨床療效。結果：2組治療后血漿黏度、全血黏度(高切、低切)、紅細胞比容較本組治療前均明顯改善(P<0.05)，治療后組間比較，全血黏度(高切、低切)差異有統計學意義(P<0.05)，而血漿黏度、紅細胞比容差異無統計學意義(P>0.05)。王睿[26]應用經筋針刺配合正骨推拿治療CSA 36例，患者取俯臥位，選擇雙側頸夾脊及頸部阿是穴，皮膚常規消毒，取1.5寸毫針，均采用提插捻轉平補平瀉法，得氣后留針30 min，再施加正骨手法。囑患者雙手垂直放置于身體兩側，保持頸椎前屈角度，術者一手輕拿后頸，拇指按于錯位橫突隆起處下方作為“定點”，另手托其面頰將頭輕輕搖動，當搖至最大角度時，托面頰之手用有限度的“閃動力”，“定點”的拇指同時加力按壓，使關節在動中因定點的壓力而復位。針推配合治療連續7 d為1個療程，正骨手法隔日1次，共治療1個療程。對照組36例予氟桂利嗪10 mg，日1次口服，連續服用7 d。結果：治療組治療后眩暈癥狀與功能評分改善均優于對照組(P<0.05)。葉常青[27]將180例CSA患者隨機分為3組，各60例。對照組予藥物治療，中藥方劑：威靈仙、白術、姜黃、川芎各10 g，丹參、骨碎補各15 g，澤瀉30 g。日1劑，水煎服。燈盞細心注射液40 mL加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液，日1次靜脈滴注。常規組予針刺、推拿治療，針刺以患者第2～7頸椎夾脊穴、風池、大椎、落枕穴、百會為主，行平補平瀉法，留針15～20 min，中間行針1～2次，每日針刺1次；推拿治療時，患者先以坐位為主，在患者頸項部涂敷上頸康膏(自制藥物，成分主要為狗脊、補骨脂)，利用手掌根部對頸椎皮膚進行揉搓后，再分別用揉、扌袞、搓、拿等手法進行患者頸背部斜方肌、項韌帶、上肢肌肉及胸鎖乳突肌等的放松，之后用彈撥、理筋及點撥等手法沿著患者的肌肉走向行重點治療，并將患者偏歪的頸椎棘突撥正，將椎體小關節的錯位糾正，最后分別按揉患者風池、百會及夾脊穴。綜合組予藥物聯合針刺、推拿治療。結果：3組治療后全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數均改善(P<0.05)，且綜合組改善均優于對照組、常規組(P<0.05)。宋大龍等[28]將144例CSA患者隨機分為2組，對照組72例予常規推拿方法(拇指按法、大魚際揉法、一指禪推法等)治療。治療組72例在對照組治療基礎上加用點振法(重點刺激按壓頸夾脊、風池、風府、大椎、肩井、局部壓痛點)。2組均治療4周。結果：治療組有效率97.22%，對照組有效率84.72%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。治療組治療后大椎穴、肩井穴溫度明顯高于本組治療前的溫度，說明振法有利于局部血液循環，解除痙攣，能夠松解粘連，產生高頻運動，加快局部肌肉的運動促進新陳代謝，產生明顯的熱效應。丁勇[29]采用推拿手法治療CSA 60例，推拿手法：患者取坐位，醫者由頸后至肩胛區對患者自上而下先做表面按摩，然后再用雙手搓揉頸部及肩胛部并且叩擊，拇指點按百會、風池、肩井、翳風、天宗等穴位后雙手向上牽引數次。治療手法應柔和，并且給予適度的力度和強度。每次推拿20 min左右，3 d 1次，4周為1個療程。結果：治療后全血低切黏度、全血高切黏度、全血還原黏度、血漿黏度均明顯低于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)，而治療后的紅細胞比容、紅細胞沉降率與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 展 望

近年來，隨著工作壓力的逐步加大和生活節奏的加快，CSA發病率逐年升高，嚴重影響人們的工作和生活質量。CSA的發病機制復雜，目前部分病理機制尚未明確。以往認為退行性變為主，引起眩暈為主要臨床表現，但隨著后循環缺血概念的提出，證明頸椎骨質增生退變不是引起后循環缺血的主要危險因素，因為在中老年人群中存在后循環缺血與否，而頸椎骨質增生退變并無差別[30]。本文回顧文獻報道各種臨床藥物研究、基礎實驗研究以及針灸推拿治療CSA患者的療效觀察，提示CSA患者的血液流變學存在不同程度的異常，并且經過治療后得到明顯改善。因此，血液流變學指標的異常與CSA有著密切的聯系，可作為臨床診斷和療效評價的客觀理論依據，具有應用價值與研究意義。在今后的基礎研究和臨床研究中需要進一步擴大樣本量，提供科學可靠的實驗成果用以指導臨床實踐，為防治CSA提供理論依據。

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(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.038

金玉盛(1961—)，男，副主任醫師。從事慢性病、多發病的中西醫結合基礎與臨床研究工作。

R681.550.5

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1002-2619(2017)07-1111-06

2016-12-26)