從口渴辨治看《溫病條辨》對《傷寒論》的繼承與發展

2017-02-28 05:31:44陳曦朱章志

環球中醫藥 2017年2期

陳曦朱章志

·學術論壇·

陳曦朱章志

口渴是《溫病條辨》與《傷寒論》中辨證的重要依據之一。從口渴辨治的角度看《傷寒論》對《溫病條辨》產生的影響，了解吳鞠通對傷寒學說的繼承與發展，在繼承的基礎上師古而不拘泥于古，形成獨特的辨治體系，為后世醫家學習先輩經驗提供了寶貴方法。

口渴；《溫病條辨》；《傷寒論》；吳鞠通

《傷寒論》作為一部中醫巨作，歷千年風雨而不衰，“其言精而奧，其法簡而詳”[1]，被歷代醫家奉為圭臬，爭相研習。吳鞠通深受《傷寒論》影響，在仲景學說的基礎上，博采前代醫家之眾長，結合自身臨床經驗，仿《傷寒論》作法寫成《溫病條辨》，自成書以來備受推崇，成為中醫又一部經典著作。

《溫病條辨》以三焦辨證為綱，從上而下，觀疾病之變化，為縱看。《傷寒論》以六經辨證由表入里，看疾病發展規律，為橫看。《溫病條辨》與《傷寒論》相互對照，“有一縱一橫之妙”[2]，而諸病診治之法皆可從這一縱一橫中尋得。

1 《傷寒論》與《溫病條辨》辨治口渴

口渴是《傷寒論》中許多病證辨治的要點，在五十余條條文中出現，涉及白虎加人參湯、五苓散、豬苓湯、大承氣湯等十二首方。在《溫病條辨》中口渴亦是溫病辨證的重要依據之一，僅三焦三篇中涉及口渴的條文就有五十四條，原病篇、雜說、解產難、解兒難等其他篇中亦有提及，可治療口渴的方劑達四十九首。

2 從病因病機角度看繼承與發展

《傷寒論》與《溫病條辨》均認為口渴是由于津液不能潤澤口咽所致，其主要分為津液不足與津液輸布失常兩類。二者即可單獨出現，又可相互影響、同時出現。

2.1 津液不足

《傷寒明理論》云：“渴者，里有熱也。”[3]疾病過程中熱邪耗傷津液，出現津液不足，不能上潤口咽，而致口渴。正如吳鞠通所言“火爍津液故口渴”,此為口渴最主要的原因之一。

“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺；通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”[4]此為《黃帝內經》中對水液代謝的描述，也是張仲景水津失布之口渴的理論依據。吳鞠通亦云：“其在上焦也，郁遏肺氣，不能清肅下降，反挾心火上升爍咽，渴欲飲水，愈飲愈渴，飲后水不得行……其在中焦也，水停心下，郁遏心氣不得下降，反來上爍咽喉，又格拒腎中真液，不得上潮于喉，故嗌干而渴也……其在下焦也，水郁膀胱，格拒真水不得外滋上潮……今下焦水積而腎脈不得通調，故亦渴也。”由于痰飲水濕、瘀血等病邪阻礙了水液的正常輸布，或臟腑功能失司、水津不布，不能使津液上潮于口，亦可出現口渴。

雖然《傷寒論》與《溫病條辨》的主要病機大致相同，但其具體偏重有所差別。《溫病條辨》受明清溫病理論影響，以治療溫熱病為主，因而三焦口渴多為邪熱傷津所致。如《傷寒論》中雖提及溫病傷津而口渴，“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病”，卻未進一步進行論述。吳鞠通在此基礎上提出上焦太陰溫病，且根據熱邪輕重不同列出“辛涼三劑”以治之。《溫病條辨》還對暑熱之邪傷津耗氣而致口渴進行詳細辨治。

3 從辨證選方看繼承與發展

《溫病條辨》治療口渴時運用經方原方達10方，化裁應用也有10首，其中白虎加人參湯、五苓散、大承氣湯、小柴胡湯、茵陳蒿湯、理中丸均為《傷寒論》治療口渴之方。

3.1 白虎湯類方的運用

《溫病條辨》與《傷寒論》都多次使用白虎湯加減治療口渴。《傷寒論》以白虎加人參湯治療口渴，《溫病條辨》在此基礎上將白虎湯、白虎加蒼術湯也應用于口渴的治療。在白虎湯類方的變化應用中，吳鞠通不僅將其運用在中焦陽明溫病之中，當上焦太陰溫病邪熱較盛時也以辛涼重劑白虎湯治之，他還將其應用于暑熱傷津之口渴。

《溫病條辨》將口渴列為白虎湯“四大癥”之一，且提出“不渴者，不可與也”。《傷寒論》白虎湯條文中并無口渴之癥，而是使用白虎加人參湯治療口渴。后世醫家對白虎湯能否治口渴、口不渴是否能用白虎湯等問題爭論不休。渴與不渴雖為白虎湯運用時辨內熱盛衰的重要依據，但不應成為白虎湯運用的枷鎖。使用白虎湯之時不能拘泥于醫書，還應結合臨床與實際情況。在《吳鞠通醫案·溫疫》楊案中出現溫病自汗、脈浮芤等，而無口渴之癥，吳鞠通也用了人參白虎湯以清熱益氣生津[5]。

3.2 承氣湯類方的運用

大承氣湯在《傷寒論》中用于少陰急下證。燥實內結，火熾津枯而口渴，以大承氣湯急下之，祛實熱而存津液。

《溫病條辨》在此基礎上進行發揮，變化運用大承氣湯、承氣合小陷胸湯、護胃承氣湯、導赤承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯、小承氣湯、加減桃仁承氣湯等承氣湯類方治療燥實之口渴。

《溫病條辨》中承氣湯類方多用于中焦病，陽明溫病中“病純在里，則非下奪不可矣”，故以承氣湯類方治之。中焦陽明病燥實內熾而口渴者，用大承氣湯瀉熱通降。“三焦俱急，謂上焦未清，已入中焦陽明……陽土燥烈，煎熬腎水”致口渴，予小陷胸合承氣湯使三焦之邪俱出。溫病下之后，邪氣不凈，復聚于胃，以護胃承氣湯輕瀉邪氣又顧護胃陰。陽明溫病，下之不通，又伴口渴，其證有三：或因火腑不通，小腸熱盛，下注膀胱，以大、小腸同治之法，用導赤承氣湯治之；或邪閉心包，內竅不通，又有陽明不通，消亡真陰之危，此為急之又急之證，以牛黃承氣湯，既開手少陰之閉，又急瀉陽明救足少陰之液；或因陽明火熱熾盛，而津枯腸燥，水不行舟，予增液承氣湯增水行舟。若外感暑濕，內有熱結，熱重濕輕，濕從熱而化，只余中焦之熱結，可以小承氣湯下之。加減桃仁承氣湯為僅有的用于治療下焦口渴的承氣湯方，因下焦蓄血，瘀熱互結，故以加減桃仁承氣湯逐血分瘀熱。《金匱要略》中也有“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴……是瘀血也，當下之”[6]的記載，雖未列方藥，大概也應予桃核承氣湯之類的方藥治之。

承氣湯類方為攻伐瀉下之劑，在治療口渴時應審慎而用，吳鞠通也提醒：“……承氣非可輕嘗之品……的系燥結痞滿，方可用之。”

4 從生津藥的應用看繼承與發展

4.1 天花粉的運用

《傷寒論》中小青龍湯與小柴胡湯在治療口渴時均須“去半夏，加栝樓根三兩”。張隱庵云：“半夜起陰氣于脈外,上與陽明相合而成火土之燥。花粉起陰津于脈中,天癸相合而能滋其燥金。《傷寒》《金匱》諸方,用半夏以助陽明之氣,渴者燥熱太過,即去半夏易花粉以滋之。圣賢立加減之方,必推物理所以然。”[7]栝樓根即天花粉，《神農本草經》記載：“治消渴,身熱,煩滿,大熱,補虛,安中,續絕傷。”[8]

《溫病條辨》在運用小柴胡湯治療口渴時亦使用了天花粉，并且還將其拓展應用到了其他治療口渴的加減變化之中，如銀翹散、桑菊飲的方藥加減中均提及“渴者加花粉”；而在青蒿鱉甲湯的方義中，吳鞠通云：“青蒿鱉甲湯以邪熱傷陰，則用知母、花粉以清熱邪而止渴。”

4.2 烏梅的運用

消渴為《傷寒論》厥陰病的提綱癥狀之一，“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。烏梅丸為治療厥陰病的代表方。《雷公炮制藥性解》云：“烏梅。味酸。性溫無毒。入肺腎二經。主生津液……”[9]繆希雍云：“烏梅味酸，能斂浮熱，能吸氣歸元，故主下氣……好唾口干者，虛火上炎，津液不足也。酸能斂虛火，化津液，固腸脫，所以主之也。”[10]

暑邪深入厥陰，吳鞠通仿仲景法制椒梅湯，以酸苦復辛甘，輔正祛邪立法，其中烏梅之酸以生津，與黃連、黃芩之苦相合化為陰。暑邪入少陰而消渴者，吳鞠通予連梅湯，烏梅合麥冬、生地黃酸甘化陰，“庶消渴可止也”。久痢后陰液大傷而致口渴舌干，烏梅再合麥冬、生地黃以救陰，而成人參烏梅湯。

4.3 其他生津藥的運用

除天花粉、烏梅外，《溫病條辨》中最常用麥冬、生地黃等生津藥止渴。吳鞠通還多用蔬果取汁制成飲品時時頻飲來止渴，如悉尼漿(雪梨漿)為水梨浸汁，五汁飲則為梨汁、荸薺汁、鮮葦根汁、麥冬汁、藕汁(或蔗漿)五種汁水合煮而成，吳鞠通將此法稱為甘寒救液，與《傷寒論》中“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈”或有相似之處。

綜上所述，從口渴的辨治可以看出《溫病條辨》將《傷寒論》中的理法方藥繼承與發展后用于臨床。吳鞠通在仲景學說的基礎上發展形成了一套比較完整的理論體系，其對《傷寒論》的深刻理解與靈活運用對學習古代醫家之經驗有著十分重要的啟發。

[1] 清·劉渡舟.傷寒論校注[M]．北京：人民衛生出版社，2013.

[2] 清·吳瑭．溫病條辨[M]．北京：人民衛生出版社，2005．

[3] 宋·成無己.傷寒明理論[M]//中國醫學大成·卷中．上海：上海科技出版社，1990：6.

[4] 黃帝內經·素問[M].北京：人民衛生出版社，2005：45.

[5] 清·吳瑭.吳鞠通醫案[M]．北京：人民衛生出版社，1985：32.

[6] 東漢·張仲景.金匱要略[M]．北京：人民衛生出版社，2014：62.

[7] 清·張志聰.侶山堂類辯[M].上海：上海中醫藥大學出版社，2011：30.

[8] 馬繼興.神農本草經輯注[M]．北京：人民衛生出版社，1995：196.

[9] 明·李中梓.雷公炮制藥性解[M]//中國醫學大成．上海：上海科技出版社，1990：21.

[10] 任春榮.繆希雍醫學全書[M]．北京：中國中醫藥出版社，1999：316.

(本文編輯：董歷華)