從“肺”探討《理虛元鑒》的學術思想特色

曹云松 高菁 閆錚

·學術論壇·

從“肺”探討《理虛元鑒》的學術思想特色

曹云松 高菁 閆錚

《理虛元鑒》是明代汪綺石先生所著，為論述虛勞的專著，觀點突出，立法新穎，提出“肺為五臟之天”“陰虛統于肺”的觀點，確立“清金保肺”的治療大法，自創清金養榮湯、固金養榮湯、清金甘桔湯、集靈膠等方劑，遣方用藥多以清、潤、宣、降，中和平正，不偏不倚。其理法方藥可推而廣之，于內科雜病中多有借鑒，在今日尤當重視。

理虛元鑒； 清金保肺； 清潤宣降

《理虛元鑒》是明代汪綺石先生所著，書分2卷，成于17世紀，其學遠宗《內經》《難經》，兼采諸家，如李東垣、朱丹溪、薛己等，但師古不泥古，善于靈活變通，形成自己獨特的學術風格。本書記載了對虛勞脈證、病因病機以及方藥調護的獨到見解，臨證經驗豐富，雖為虛勞專著，但里面包含的學術思想，可廣泛應用于內科雜病，是不可多得的佳作。筆者感嘆于此著之精妙，反復閱讀，心有所感，對本書印象最深也是最有特色的，莫過于對肺的論述及遣方用藥，以饗同道。

1 肺為五臟天，華蓋特色顯

綺石認為肺臟在虛勞的發生發展中起到十分重要的作用，認為“治虛有三本，肺、脾、腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根”。這句話為全書思想的總綱，確定了虛勞的主導思想。而且，綺石也指出即便是遇到虛火虛熱，陰拒陽亢之病，也不可驟用苦寒之藥；他主張“執兩端以用中，合三部以平調”。值得注意的是，綺石已經明確認識到在虛勞的診治中“主脾、主腎，先賢頗有發明，而清金保肺一著，尚未有透達其精微者，故余于論肺也獨詳”。由此可見，歷代醫家在虛勞的診治中對肺的論述較少。綺石雖顧及三臟之平衡，但尤為側重闡述肺的功用及用藥，認為肺在虛勞的發病和治療中有至關重要的作用，筆者追根溯源，這一理論與《內經》所言：“脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛……”的觀點相符合，在肺、脾、腎這一人體正常生理環節中，肺對于脾運化的水谷精微，進行輸布全身，滋養百脈，從而周身津液得以灌溉，具有源源不竭、生生不息之意，所以說肺為五臟之天，似華蓋而保津液。

2 肺為陰虛始，金為滋水源

綺石認為治陰虛統之于肺，緣由是“是以專補腎水者，不如補肺以滋其源，肺為五臟之天，孰有大于天者哉？”此段話精煉而至理，肺主氣，司呼吸，主一身之氣，宣發肅降為其主要功能；而肺主治節，朝百脈，一方面可以將脾胃化生的水谷精微輸布周身，上榮七竅，下封骨髓，中和血脈，施于周身，周身津液方可滋養。此外，金為水之母，肺之津液輸布尤其可以滋養腎水，故《醫方集解·潤燥之劑》云：“金為生水之源，寒水生化之源絕，不能灌溉周身，榮養百骸，故枯槁而無潤澤也。”而肺金的生化灌溉功能正常，周身方可尋之有源。另一方面，肺為水之上源，通調水道，下輸膀胱，對水液的代謝輸布有著重要作用，使之正常輸布于下，若肺因伏逆之火、膠固之痰、非時之感、壅塞之氣等所阻，肺氣上逆，水液必然不能輸布，則釀生痰濁，阻塞清道，不可輸布，百病蜂起。

筆者認為，肺主治節、朝向百脈的功能正是周身津液得以充足的源泉所在，而肺之宣發肅降在水液、精微的輸布運行中起到重要作用，如果肺金的功能正常，則津液得充滿，水液得暢行，故養陰當顧及肺金。正如李用粹所言：“一身之氣關于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅。”《醫宗必讀》亦明確指出：“肺為生氣之源，吸之則滿，呼之則虛，一呼一吸，消息自然，司血之清濁運化，為人身之橐龠。”

3 肺為清虛臟，金畏伏火添

肺居高位，為清虛之臟，纖芥不容，不耐寒熱，易受傷而難固護。嬌臟受傷，則百病蜂起，風邪侵襲而肺失宣降則為喘，痰濁壅滯而氣道不通則為嗽，火邪上犯而絡脈受損則為咯血，種種皆可為病。但肺金尤其畏懼火熱之邪，如綺石曰：“惟肺之一臟屬金，金畏火克，火喜鑠金，故清肅之臟最畏火，此言其臟質也。肺居膈上，其氣清，其位高，火若上沖則治節失令，而痰滯氣塞，喘嗽交加，故至高之部極畏火，此以部位言之也。”這是肺金受損的關鍵因素。

筆者認為肺葉受火邪煎灼，葉焦枯萎，一方面伏火煎灼津液，可直接耗傷肺津肺陰，則肅降滋養周身之源不足，疾病叢生；另一方面，肺為火乘則治節無權，水谷精微和津液上停滯于胸膈，或化飲成痰，或夾絡脈瘀血，或兼上焦氣滯，種種病證，根源在于伏火也。故《名醫執掌》曰：“痰即有形之火，火即無形之痰。未有有痰而無火，有火而無痰者。”《仁齋直指方》亦指出：“邪氣伏藏，凝涎伏涌，呼不得不呼，吸不得吸，于是上氣促急。”所以從肺臟本身的臟器特性來講，肺喜潤惡燥，尤其畏火，天氣輕清方為貴,故治肺不離清、潤、宣、降，方得要旨。

4 立清金保肺大法，遣清潤中和之藥

綺石在“肺為五臟之天”“陰虛統于肺”基礎上，提出“清金保肺”的新穎觀點，如治療勞嗽、吐血、骨蒸等典型病證時，認為“凡此種種，悉宰于肺治”，所以在未發病時應提前清金保肺；病證已起者，急急清金保肺；即便病情轉愈后，仍終身護肺，以肺之興榮貫穿始終。“清金保肺”這一治則其實包括清化伏火、滋養肺陰、宣降肺氣三個方面[1]，用藥以清潤通降中和為主，避免使用燥烈、伐氣、苦寒之品。所謂“清金”就是清化伏火，宣肅肺氣；“保肺”就是滋養肺陰，保護肺氣；用藥之時兼顧清金、保肺，認為“清金若不養榮，如吹風滅火，風勢愈逆，烈焰愈生”。這一觀點是該書的特色，筆者認為在疾病發生的早期，提早干預防范，防止傳變，與葉天士的“先安未受邪之地”暗合；在中期則果斷迅速的采取治療，以清除火邪、清化痰濁為主，使邪氣不傷及肺金；到后期收功之時，則始終以保護肺氣、養陰固護為法，步步為營，緩緩圖之，這也和近賢蒲輔周所說的“王道無近功，多服自有益”不謀而合，亦誠如吳鞠通所言：“治內傷如相，坐鎮從容，神機默運，而人等壽域。”

對于肺虛勞的治療，有具體的治療次序：先以柴胡、前胡等辛苦微寒之品清理表邪，繼用桔梗、貝母等清潤化痰；待表邪、痰熱驅除之后，方以麥冬、生地黃、玄參等清涼滋陰以善后。分析用藥步驟，筆者考慮虛勞多為外邪引動內虛，內外相合而為病，古人曾云“諸癥者，有表當先解表”，故先以辛苦微寒之品解表，繼以清潤宣通以化痰，使肺氣得以宣發，水道進而通暢，最后邪氣退去以清潤之品養肺收功。可以看出，這種治法有步驟，分層次，衡量邪正之間的關系，確實是臨床實踐與理論結合的典范。

綺石先生自創清金養榮湯、固金養榮湯、清金甘桔湯、集靈膠等方劑，以清金、固金、養榮、肅肺立法，兼顧脾、腎。選藥方面喜用桔梗、桑葉、桑白皮、地骨皮、貝母之類以清金化痰，疏生地黃、麥冬、玄參、玉竹之類以養肺保肺；此外，亦常選天冬、黃精、石斛、枸杞子以肺腎同調，取金水相生、生生不息之意。有醫家統計，在治療虛勞的22首方劑涉及58味中藥里，清金保肺類的方劑為14首，藥物方面使用最多的是補氣藥、養陰藥，養陰常用藥物是麥冬、當歸、白芍，其次是桔梗、川貝母等清熱化痰藥，再次為生地黃、玄參、牡丹皮等清熱涼血藥。以上藥物的藥性多為性寒之品，一般為辛寒、微寒之品，并非苦寒，而在藥味上使用最多的是甘味藥及苦味藥[2]。筆者認為，對于遣方用藥規律上，正是體現了清、潤、緩、宣、降的大法，力求辛寒而不傷及肺氣，清潤而不滋膩礙胃斂邪，以平和清淡為主。并且，在治療上注意肺、脾、腎三臟共調，打通各個關隘是整體津液得以運行的關鍵環節，肺朝百脈，水谷精微方可正常輸布滋養周身，源源不竭。而水谷精微的運行、病邪的祛除、藥物的轉化吸收等方面，周流不息，首環無端，一宣一通，一清一潤，盡得精髓。

此外，綺石先生雖言陰虛統于肺，但也不忽略脾腎，有學者總結，固金養榮湯中補肺與補腎藥的比例為2∶1，清金甘桔湯中補肺與補腎藥的比例為3∶2，集靈膠中補肺與補腎藥的比例為2∶4 等[3]，由此可見，綺石治療陰虛之時，并非一味治肺，而是肺腎兼顧，以肺為主，深諳金行水化之理。

5 古意蒼勁猶未盡，今思清新尚可追

綺石先生以深厚的功底，豐富的經驗，提出新穎的學術觀點，今日看來仍意猶未盡，應當重視。結合當今社會的實際情況，筆者認為“清金保肺”這一觀點所用范圍更廣。首先，人身為一小天地，空氣污染霧霾不散，反映到人體，勢必影響肺的正常功能，清虛之臟受之雜污，宣降失司；單以北方內陸而言，冬春少雨雪，多以暖室而居，夏秋兩季以燥為主，間或有雨水，但仍偏于燥熱，故易生內熱而耗傷陰液，肺之陰液受損，肺傷之一也；其次為飲食習性，煙為辛燥之品，酒為燥烈之物，煙酒相害者甚眾，煙損及上焦，酒傷及中焦，煎灼津液，致痰濁、伏火、濕熱合而為病，一則脾胃運化不暢，二則肺金肅降失司，周身津液乏源，肺傷之二也。再次，今人奔波忙碌，憂思而殫精竭慮，加之情志不遂，或肝火易亢直射肺金，或心經熱盛灼傷肺陰，肺傷之三也。種種緣由所致而為病，可見清金保肺這一治則應加以重視，不可一見虛證，只顧補脾益腎，養肝護心，肺為五臟之天，宣布津液至周身，肺金不清，肺陰不足，何以滋養人身矣！

此外，仍有一點需提及，綺石先生所言立法以慢性虛勞為主，雜病治法亦可選用，總以緩緩圖之，調理攝生為主。但如遇到真陰大虧，心中澹澹大動，或見陰虛陽亢，龍雷之火奔越于上者，清淡平和法已然不能急救，勢必病重藥輕，必然用滋陰潛陽之法，處以二、三甲復脈湯、大定風珠、專翕大生膏等，急救真陰，固脫斂陽，方能救治于萬一，不能錯失病機。臨證用法用藥，亦不可執此一端，總以圓機活法為上。

[1] 蔡林，李曉玲，廖伯年. 綺石“陰虛統于肺”學術思想探討[J].四川中醫，2010，28(11)：45-46.

[2] 焦寧，張登山，徐瑞榮.《理虛元鑒》治療虛勞的用藥規律分析[J].遼寧中醫雜志，2012，39(11)：2138-2139.

[3] 蔡林，雷長國.綺石論治陰虛虛勞學術思想探討[J].四川中醫，2015，33(9)：19-20.

(本文編輯： 韓虹娟)

北京市中醫管理局北京中醫藥傳承“雙百工程”

100078 北京中醫藥大學東方醫院腎病科(曹云松)；北京中醫藥大學東直門醫院腎病內分泌科(高菁)；北京市懷柔區龍山社區衛生服務中心(閆錚)

曹云松(1983- )，碩士，主治醫師。研究方向：中醫內科腎病。E-mail：sanglianjie@126.com

高菁(1956- )，女，碩士，主任醫師，中國中醫藥學會內科腎病專業委員會委員，北京中醫學會腎病專業委員會委員，世界中醫藥聯合會內科腎病專業委員會常務委員。研究方向：中醫內科腎病內分泌。E-mail：3143gaojing@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.020

2016-06-20)