運用中醫四法診療胃息肉

張月濤 謝晶日

運用中醫四法診療胃息肉

張月濤 謝晶日

胃息肉是臨床常見的胃癌癌前疾病之一，目前首選內鏡下手術切除對胃息肉的根治效果尚不理想。疏理、祛濕、消散、理中“四法”，是在臨證診治胃息肉疾病時，分析并借鑒古人經驗為基礎，就胃息肉氣郁濕阻、痰瘀互結的發病機制總結的治法。筆者臨證運用以上四法辨治胃息肉病，收效良好。

胃息肉； 疏理法； 祛濕法； 消散法； 理中法

胃息肉是指發生于胃黏膜或(和)黏膜下層向胃內突起的局限性、隆起樣病變[1]，其形狀以蒂或藚狀為多見，臨床多以上腹部疼痛、脘腹脹滿、食欲不振等不適為主要癥狀。胃息肉屬于胃癌前疾病中僅次于慢性萎縮性胃炎的疾病[2]，據其存在惡變的風險，西醫多以內鏡下手術切除的方式治療，但由于目前西醫尚未提出十分明確的胃息肉發病機制[3]，手術切除此種治療方案存在術后高復發率，還會增加其他不良事件的發生[4]。中醫藥治療本病經驗豐富，通過傳統中醫學理論，在辨證論治的特色基礎上充分發揮整體調治，療效肯定，復發率低[5]。筆者從以人定法，以法定方，以量辨證加減的角度治療本病療效良好。故筆者不惴愚鈍，今將“四法”辨治胃息肉的經驗與體會整理如下，愿與同行共同探討。

1 氣郁濕阻，痰瘀互結為病機關鍵

胃息肉的臨床表現以胃脘部脹滿為常見癥狀，重則以攻撐疼痛連及兩脅多見，依其癥狀可將本病歸屬于中醫“胃脘痛”“痞滿”等病證中。“息肉”一詞首見于《黃帝內經》中，對于其成因和形成過程，《靈樞·水脹》有曰：“寒氣客于腸外，與衛氣相搏，氣不得榮；因有所系，瘀而內著，惡氣乃起，息肉乃生。”即寒邪侵襲胃腸，導致氣滯血瘀郁結于內所致，但古代文獻中并無對胃息肉病機進行專篇論述。近年來隨著胃息肉的檢出率及部分類型惡變率[6-7]的上升，當代醫家對其發生機制的關注度也進一步增加，如魏睦新認為胃息肉病機為脾胃虛損，濕停痰生，中焦氣滯，進而血脈不暢，產生瘀血，濕與瘀互結所致[8]。而陳妍等[9]總結各醫家臨床經驗認為情志失調、飲食不節、感受寒濕、脾胃虛寒使中焦水濕不化而形成病理產物痰濁濕邪，進而導致氣滯血瘀，痰瘀互結是胃息肉形成的主要機制。此外，魏玉霞等[10]則總結牛興東教授經驗提出胃息肉的形成機制為脾胃虛弱，濁毒內蘊，久積而成。探其病機，古有外邪克伐使脈絡不通，瘀血內阻；今有指出正氣弱使痰濕內停胃腑，但不論是外感或內傷，終致中焦本虛，虛則生病理產物,濕邪生痰濁停，氣滯血瘀，壅滯中焦久發為息肉。

總結古代前輩理論經驗并結合《金匱要略》的“肝脾同治”思想[11]，筆者認為精神刺激、飲食不當、勞逸過度，久致中焦陰陽失衡，脾胃弱，肝氣強，氣滯濕阻，致橫逆犯胃，水濕不運，胃絡受阻，血行不暢，痰瘀互結而成本病。因此氣郁濕阻、痰瘀互結是本病病機關鍵所在。本病病位在胃，但正如葉天士所云“肝為起病之源，胃為發病之所”以及《素問·至真要大論》曰“木郁發之，民病胃脘當心而痛”，說明本病還與肝相關。當代國醫大師李振華教授從生理和病理闡述“脾胃同調”的學術觀點[12]，脾胃同居中焦，胃病必傷及脾，因此本病也與脾密切相關。

2 契合病機，衍生四法

既知息肉這一贅生物為正虛、痰瘀濕濁等諸邪互結所致，故治療運用疏肝健脾、消痰散瘀即“疏理法、祛濕法、消散法、理中法”四法，使痰消瘀去，息肉自可除。

2.1疏理法

疏理法即疏肝理氣，主要適用于肝氣郁滯，橫逆犯胃的實證，臨床多見胃脘處痞塞滿悶，胸脅脹滿，噯氣口苦，喜嘆息，常因情志不遂而加重，舌淡，苔薄白或白膩，脈沉弦。依據中醫學理論并參閱“肝脾同治”的理論筆者認為：氣血生化在脾而暢達在肝，胃為傳病之所[13]。氣血的暢達與否是健康的基本保障，因此無論何臟之病，多伴有氣機的郁滯，治療必從疏肝開始。而胃息肉，可以視為是全身健康狀況的信號表達，故治療上也離不開疏理肝氣。加之當代受“亞健康”困擾的人群[14]更易出現憂愁思慮、情緒抑郁難宣；或工作繁重、起居失宜，好逸惡勞、酒食失當……如此種種不良的生活習慣，久之易致肝疏泄失常，氣機郁滯，木郁克土，乘脾犯胃而發本病。故要疏肝以健脾，暢達中焦。臨證常用的疏肝藥如柴胡、佛手、炒白芍、香附、枳實、紫蘇梗、厚樸。其中尤為推崇柴胡，該藥味辛苦、性微寒，可入肺脾肝膽經。除常見的退熱治療外感表證外，還可入肝經調理肝氣而解郁，作用于脾升提脾胃的陽氣而助脾運化水谷。若氣滯甚疼痛明顯者，首推對藥柴胡、九香蟲。因其二者均入肝膽經，合用可行氣疏肝，調暢氣機，使郁結得散，中土得安。

2.2祛濕法

祛濕法即清利濕濁毒邪法，主要適用于濕邪久郁中焦，阻滯中焦脈絡而見胃脘處灼熱甚則疼痛，口干口苦，吞酸惡心，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑數。筆者常用豬苓、茯苓、澤瀉以利濕，黃連、黃芩、梔子以燥濕。結合既往的臨證經驗，并考慮時代、環境和氣候等特點可知除肝郁之外，內濕也是現代脾胃病的病機關鍵。故在治療本病癥中，不論溫化寒濕或清化濕熱，祛濕法均需考慮。同時，濕邪久羈中焦必損傷脾胃，阻礙脾陽運化功能，因此臨床用藥酌加黃芪、炒白術、砂仁、白豆蔻益氣健脾助化濕邪。

2.3消散法

消散法即消痰散結、活血化瘀以通絡法。臨床疾病纏綿不愈多與痰有關，自古有“久病入絡、久病必瘀、百病多由痰作祟”的說法。清代醫家葉天士提出“陽氣虛損，鼓動無力，久病血瘀，胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀”。胃息肉后期癥狀多表現胃脘疼痛反復發作，痛如椎刺，部位固定不喜按，或伴見面色晦暗無華，唇舌色黯淡，邊有瘀斑瘀點，脈澀。圍繞此法，筆者喜用消痰散結、活血化瘀的藥如當歸、丹參、郁金、五靈脂、三棱、莪術。其中對藥三棱、莪術尤擅破血行氣、消積止痛，能有效地改善氣滯血瘀所致的癥瘕積聚、心胃刺痛。現代藥理研究[15]也表明該藥可以有效調節血小板的生成與減少進而阻止惡性病變的發生和轉移。因瘀多化生瘀毒，臨證也可酌加解毒的藥物，如白花蛇舌草、半邊蓮等有抗癌活性[15]的中藥控制胃息肉癌變的進程，增強機體免疫。若臨證只注重消散痰結通絡而忽略解毒，則往往難達到理想的效果。但由于此類藥藥性峻猛，有耗傷正氣之嫌，故在配伍使用時常酌加黨參、白術等以固護正氣。

2.4理中法

理中法即健脾和胃，調理中焦氣機。《黃帝內經·評熱論篇》云“邪之所湊，其氣必虛”，理中法體現了“正氣存內，邪不可干”的防治原則。脾胃為后天之本，氣血生化之源，主受納和運化水谷。所謂“胃虛則臟腑經絡皆無所受氣而俱病”，脾胃受損，氣血化生不足，臟腑經絡、四肢九竅不得濡養則百病叢生。因此，臨證常以茯苓、炒白術、陳皮同用，消化食物，健壯脾胃達理中之效。臨床一些患者素體脾胃虛弱，運化無權，氣機升降轉樞無力，加之外因引湊，故濕濁內聚，久成有形之邪，發于胃則為胃息肉。故重在補脾胃養正，以祛邪除積，此正所謂“……養正積自除……今令真氣實，胃氣強，積自消矣”(羅天益《衛生寶鑒·卷十四》)[16]。此類患者多癥見胃脘處隱痛綿綿，喜溫喜按，伴頭暈頭沉，面色少華，形體偏瘦，四肢不溫，舌色淡、舌體胖等。于此，筆者溫中用干姜、黨參、茯苓、山藥以健脾利濕。并隨癥加減：若病人食欲不振，用炒山楂、萊菔子以助消食和胃，提高食欲。

3 辨證施治，不拘一法

雖然以上四法在本病治療中有其舉足輕重的地位，但是本病成因多樣且病機變化復雜，臨證診治并不拘泥于四法，謹遵辨證論治的原則，明辨主次，靈活運用，以祛機體內邪，恢復生理功能為要。

3.1疏理法與消散法共用，共奏疏肝理氣、消痰散瘀結之效

肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，肝氣失于條達而郁結中焦逆犯脾胃，脾胃升降失和，痰濁內生，反之阻滯肝氣，如此二者常互相影響，故在治療上根據“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣”的理論，治法以疏理法、散結法共用，相得益彰。通過對胃息肉的臨床治療和研究，發現肝膽氣郁、痰瘀互結多數見于中青年人，此類病人多是飲食失節，情志易變化無常，久而久之肝郁克伐脾胃，中焦氣滯，氣滯血瘀痰阻發為本病，多表現為消化不良、胃脹等，治療須疏理、消散。臨證用藥多以柴胡、赤芍、五靈脂、法半夏、三七及對藥三棱莪術、柴胡九香蟲等疏肝理氣，祛痰活血。使肝郁得解，肝胃調和，中焦氣機升降有序，共用消痰散瘀結藥，以達祛除有形之邪療效，此外可酌加生麥芽等行氣消食藥改善病人消化不良的自覺癥狀，以期病之痊愈。

3.2理中法與祛濕法共用以達健脾理中，化濕邪解毒之效

脾胃五行屬土，位居中焦，脾主運化水谷精微和津液，胃主受納，脾喜燥勿濕，主升清，胃與之相反相成，使中焦陰陽調和有序。中焦有病，脾虛不能助胃消食，不能運化精微以灌四傍，致水濕內停，而水濕內停阻滯中焦，并轉輸至胃，使胃納失常，久病入絡，久病必瘀，變生胃息肉。筆者在臨證診治中發現老年人多出現此類病證。究其原因，多是久病大病之人，反復發作，傷及于脾、損傷脾陽、耗傷脾之陰血，或年高體邁、素體虛弱、脾胃功能衰敗；或過用辛燥苦寒祛邪伐胃之藥，耗損脾胃之氣，導致脾胃虛弱。治療時須辨虛實輕重，兼用理中法、祛濕法。筆者常用厚樸、虎杖、茯苓、對藥砂仁、佛手各約10～20 g，以健脾醒脾，行氣以燥濕、清利濕邪解毒以祛“惡肉”，恢復脾胃的正常功能，防止胃息肉的再生或復發。

4 病案舉例

患者，女，58歲，2015年8月14日就診。患者1年前出現胃脘脹痛伴食欲差。自述于半個月前行腸息肉切除術，并于黑龍江省省醫院行胃鏡，示：慢性非萎縮性胃炎，胃多發息肉(約30余個)。病理提示：中度腸化。患者術后出現大便頻且不成形。發病以來間斷性口服奧美拉唑等抑酸保護胃黏膜藥，但病情未見明顯緩解并于腸息肉術后出現消瘦，半月來體重下降約3 kg。初診癥見：面色淡白，神情憂慮，形瘦倦怠懶言。胃脘隱痛食少，部位固定，便稀，日2～3次，偶有胸悶不適感。舌體略胖質黯紅，少許白苔，脈沉弦且右脈偏沉弱。西醫診斷：胃息肉;慢性非萎縮性胃炎。中醫四診合參診斷為胃脘痛病氣虛血瘀兼肝郁證。處方予：柴胡15 g、黃芪20 g、炒白術20 g、炒山藥15 g、黨參10 g、蒼術15 g、炒白芍20 g、茯苓20 g、陳皮15 g、補骨脂20 g、肉豆蔻10 g、訶子10 g、山茱萸15 g。10劑，水煎服，每天1劑。

二診，患者服藥后食欲好轉，便質成形，胃脘疼痛癥狀較前好轉，仍有脹滿。舌體正常質黯紅，苔薄白膩，脈弦。首方加減，去掉訶子、補骨脂等收澀藥，黃芪減為15 g、炒山藥10 g，去掉黨參，酌加三棱、莪術。20劑，水煎服，每天1劑。

2015年9月15日三診，患者胃脘脹痛癥狀明顯改善，飲食如常，大便正常，舌色淡紅少許白膩苔，脈沉緩。于黑龍江省省醫院復查胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎，胃息肉3個。隨癥加減15劑以鞏固治療。隨診半年，患者上證未見復發。

按 本病案中，患者為老年人，年高體弱，病程較長，正氣虧虛，結合其癥見形瘦神疲，胃脘痛脹，情志抑郁，觀其舌脈可知本病屬氣虛血瘀兼有肝氣郁滯證。本病虛實夾雜，首診時虛損之象明顯，故治以疏肝理氣，活血祛瘀時，首以健脾祛濕為基。方中用黃芪、黨參一則可以助脾氣散精，理中焦氣機，促進胃之安和，二則也可以祛除病邪，正如《本經逢原》中所言“黃芪……中州之藥……性雖溫補，而能通調血脈，流行經絡，可無礙于壅滯也”。與訶子、肉豆蔻澀腸止瀉藥同用，共奏補而不滯之功。同時“中焦如衡，非平不安”，中焦脾的“升”和胃的“降”互為依存，是機體新陳代謝的樞紐，中焦運化和調，是在二者升降有序，達到一個“平”的狀態下實現的。如若中焦只補而不行，則脾氣不升，胃氣不降，非中焦平衡，因此用理氣藥，協調中焦氣機升降，使中焦補而不滯，則郁結自散，諸病才能自除。復診時患者泄瀉既輕，脾氣既健，因此重在攻邪，行氣活血祛瘀以治療胃息肉，前方去掉固腸止瀉藥，酌減補藥以除閉門留寇之弊，加三棱、莪術，取之“性非猛烈而建功甚速，治一切血凝氣滯之證”。(《醫學衷中參西錄》)以散中焦氣機郁結，除息肉，止胃痛。縱觀全方，有理氣活血以祛瘀祛息肉的作用，同時兼備健脾祛濕提高病人的免疫力，扶正祛邪以期根治本病，防止胃息肉復發。

綜上筆者認為，胃息肉形成或因外邪侵襲、情志不暢，或因年高體衰、素體正虛，或因飲食不節、起居失當等，成因復雜，但究其病機不離氣滯、痰濕、瘀血，或單一致病，或互相影響發病，故臨證辨證施治，活用疏理法、祛濕法、消散法、理中法“四法”。但筆者并不閉門造車，臨證常結合實際借鑒現代醫學治療胃息肉的方法，中西結合以根治胃息肉。此外，筆者認為“醫者-藥-患者”一體，病人、湯藥本為一家，對于本病治療，除了醫生對證給予有效的方藥之外，病人還需在“三分治”時堅持“七分養”，建立積極的生活態度，改善生活方式，忌煙酒辛辣油膩，培養健康的飲食習慣，疾病的痊愈和根治才能達到理想的效果。

[1] 王斐,韓樹堂.中醫藥治療消化道息肉的研究進展[J] .南京中醫藥大學學報,2011,27(3):298-300.

[2] 陳璐,馮義朝.胃息肉發展為胃癌的影響因子概述 [J].臨床醫藥實踐, 2016, 25(2):132-134.

[3] 許海霞,岳妍.胃息肉中西醫研究進展[J].湖南中醫雜志，2015,31(3):171-173.

[4] 陳麗.息肉的中醫病機及內鏡胃息肉切除術后護理體會[J].環球中醫藥,2014,7(S1)：21.

[5] 朱碧媛,鄧麗娥,何少初.何世東老中醫治療胃息肉經驗介紹[J].新中醫,2013,45(10)：173-174.

[6] 劉昕,李靜.胃息肉的研究現狀[J].遼寧醫學院學報,2016, 37(2):101-102.

[7] 費志強,龔淇,張華.幽門螺旋桿菌感染與胃息肉患者血清或組織中HIF-1α的相關性[J].山東大學學報(醫學版),2015,53(6)：64-67.

[8] 王平,魏睦新.魏睦新教授采用化痰消瘀法治療胃息肉經驗介紹[J].中國中西醫結合消化雜志,2014,22(12):749-751.

[9] 陳妍,韓樹堂.淺談從痰瘀論治消化道息肉[J].江蘇中醫藥,2011,43(3)：32-33.

[10] 魏玉霞,高原,樊越.牛興東扶正化積法治療胃息肉經驗[J].山東中醫雜志,2016,35(10)：888-889.

[11] 陳廣坤,錢會南,張金超,等. “肝脾同治”為《金匱要略》治療雜病理論的核心[J].中醫學報,2015,30(2)：196-198.

[12] 楊國紅.李振華教授脾胃學術思想擷要[J].湖南中醫,2006,26(11)：19-20.

[13] 張恒鈺,王躍旗,趙魯卿,等.張聲生診治胃痛的臨證經驗薈萃[J].環球中醫藥,2016,9(12)：1506-1507.

[14] 王天芳,孫濤.亞健康與“治未病”的概念、范疇及其相互關系的探討[J].中國中西醫結合雜,2009,29(10)：930-931.

[15] 應丹.中醫藥在中晚期惡性腫瘤治療中的作用[J].臨床醫藥文獻雜志,2015,33(2)：6941-6944.

[16] 陳靚,陳東梅,任北大,等.張元素“養正積自除”的內涵及臨床應用[J].環球中醫藥,2016,9(4)：441-442.

R259

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.025

2016-12-16)

(本文編輯： 王馨瑤)

150040 黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院肝脾胃科[張月濤(碩士研究生)、謝晶日]

張月濤(1992- )，女，2015級在讀碩士研究生。研究方向：中醫藥治療消化及代謝性疾病研究。E-mail：1542519242@qq.com

謝晶日(1955- )，碩士，主任醫師，教授，博士生導師。研究方向：中醫藥治療消化及代謝性疾病研究。E-mail：taosuiyueqi@sina.com