重梳《傷寒論》174條到177條的關系

費玉雯 郭華

·學術論壇·

重梳《傷寒論》174條到177條的關系

費玉雯 郭華

本文通過對《傷寒論》174到177條條文及用藥進行解析，外加臨床報道佐證，重新探索并梳理它們之間的關系，發現此三條條文可以視為仲景治療痹證的一個思路。174條和175條為其治療風寒濕痹，176條為其治療風濕熱痹，177條為其治療風濕熱痹內舍于心之心痹。

痹證； 桂枝附子湯； 白術附子湯； 甘草附子湯； 炙甘草湯

《傷寒論》是一本以條文為主要載體，采用三陰三陽的編次方法，將豐富的理、法、方、藥貫穿其中的大成之作。劉渡舟教授認為[1]《傷寒論》的398條是一個有機的整體，在條文之間，無論或顯或隱，或前或后，彼此之間都是有機地聯系。在寫法上，充分發揮了虛實反正、含蓄吐納、參證互明、句深義永的文法和布局，從而把辨證論治方法表達無遺。

歷來學者們[1-2,5]一直將174條的桂枝附子湯證、桂枝去桂加白術附子湯證和175條的甘草附子湯證作為太陽病傷寒的類似證提出，認為此兩條論治風濕痹證，即陳亦人[4]所言：“太陽類似證，主要是指風濕相搏的痹證，此與太陽表證類似以列入太陽病篇，以資鑒別。”將176條認為是表里俱熱的白虎湯證，177條為心血不足、心陽不振的炙甘草湯證，178條為對結代脈的描述與闡釋。大部分學者們都是將這幾條擇出來分析，未對它們之間的聯系進行梳理。然而早年時振聲先生[5]曾提出174條到178條尤有內在聯系，174、175條為急性風寒濕痹的證治，176條為急性風濕熱痹的證治，177、178條為急性風濕痹合并于心的心痹的證治。筆者亦認為此四條條文分別從不同的角度反映痹病的病性、病位及病勢。具體論述如下。

1 174、175條為張仲景治療風濕寒痹之意

《傷寒論》174條：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之。”《傷寒論》175條：“風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”此二條亦出現在《金匱要略·痙濕暍病脈證治》中，為何這兩條會出現在《傷寒論》太陽病篇？劉渡舟[6]認為：“痙濕暍此三種病，皆由感受外邪所致，也皆從太陽起病，病之初的臨床表現，和傷寒病有相似之處，故作為傷寒類似證而列于此，以便與傷寒病證相鑒別。”張仲景遂將痹證作為不經傳變或不經誤治的傷寒中風類似證，放于太陽病篇的最后。

《傷寒論》174條方后注云“此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，當加桂”，肖映昱等[7]認為此為兩種證候采取的不同治法，而非中醫學院高校五版教材《傷寒論》所認為的白術附子湯是在服桂枝附子湯后，風邪已去，寒濕未盡，繼服白術附子湯溫經祛寒。筆者同意此觀點，同中求異，異中求同，前后互參，這種文法在《傷寒論》中屢見不鮮，意在通過對比鑒別，明確病機，遣方用藥。此條二便的情況是區分治法方藥的依據。《靈樞·五變》云“粗理肉不堅者，善病痹”，《素問·痹論》又云：“營衛之氣亦令人痹乎？……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹。”可見風寒濕邪是痹病發生的外因，為標，素體營衛之氣不足是痹病發生的內因，為本。正如林佩琴在《類證治裁·痹癥論治》中所言：“諸痹風寒濕三氣雜至，而犯其經絡之陰也。風則引注，寒多掣痛，濕所重著，良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”此外，汪苓友崇《后條辨》認為“桂枝附子湯、桂枝附子湯去桂加白術湯、甘草附子湯，三方俱用附子者，以風傷衛而表陽已虛，加寒濕則里陽更勝。凡所見證，皆陽氣不充，故經絡關節的著濕，而衛陽愈虛耳，愚以此言實發仲景奧義”(《傷寒論辨證廣注·辨太陽陽明病脈證并治法》)。故筆者認為174、175條的基本病機為機體衛陽不足，固護失司，風寒濕得氣血之虛，乘襲人體，閉阻經絡，阻滯氣血而成。

《靈樞·壽夭剛柔》云：“內有陰陽，外亦有陰陽。在內者，五臟為陰，六腑為陽；在外者，筋骨為陰，皮膚為陽。”可知人體內外皆有陰陽，陰陽是相對而言的。又云：“病在陽者命曰風，病在陰者命曰痹，陰陽俱病命曰風痹。病有形而不痛者，陽之類也；無形而痛者，陰之類也。”張景岳認為：“在陽為風，在陰為痹。又分言表里之有殊也。本皆由感邪所致。但外有表證之見，而見發熱頭疼等證，或得汗即解者，是皆有形之謂。此以陽邪在陽分，是即傷寒中風之屬也，故病在陽者命曰風。若既受寒邪，而初無發熱頭疼，又無變證，或有汗，或無汗，而筋骨之痛如故，及延綿久不能愈，而外無表證之見者，是皆無形之謂。此以陰邪直走陰分，即諸痹之屬也，故病在陰者命曰痹。其或既有表證，而疼痛又不能愈，此即半表半里，陰陽俱病之證，故陰陽俱病者命曰風痹。”(《景岳全書·風痹論證》)此處之陰陽應為表之陰陽，即為皮膚與筋骨。風痹陰陽俱病，則病位處在半表半里。對于半表半里的具體部位，李士材在《證治匯補·痹癥》中曰：“筋痹即風痹也。”“《內經》論痹，四時之令皆能為邪，五臟之氣各能受病，六氣之中風寒濕居其半。即其曰雜至，曰合，則知非偏受一氣可以致痹。又曰：風勝為行痹，寒勝為痛痹，濕勝為著痹。即其下一勝字，則知但分邪有輕重，未嘗非三氣雜合為病也。”(李中梓《醫宗必讀》)此外，“筋痹即風痹”“肌痹即著痹、濕痹”“骨痹即寒痹、痛痹”(李士材《證治匯補·痹癥》)，再加之《內經》亦有五體痹、五臟痹之說，故爾痹病的成因及部位是多因素多位點的，但總有偏重之處。筆者認為桂枝附子湯偏治風痹，白術附子湯偏治濕痹，甘草附子湯偏治寒痹。

筆者認為桂枝附子湯證為表陽虛偏風邪兼里陽虛，傷寒八九日仍見身痛者，表明邪尚未離表，風濕相互搏結，滯留于肌表經絡，閉阻陽氣，則身體疼煩不能自轉側。脈浮為風濕相搏在表，虛為衛陽不足，澀為寒濕凝滯氣血。朱文清[8]認為不嘔不渴不僅僅說明現在疾病不在陽明、少陽階段，而更重要的是在表明此時正津充盛，可予大劑溫燥之品盡逐寒濕。正如周禹載先生所言：“用三枚者，以其邪未入深，易于表散，故必勇猛精進，而無取乎逡巡也。”(《傷寒論三注·太陽下篇》)方后注云“大便不硬，小便不利，當加桂”，可知桂枝附子湯證應有大便不硬，小便不利的表現。太陽經為六經藩籬之屬，風寒濕邪久居易循經入腑，致使膀胱氣化失司出現小便不利，脾胃陽虛，運化失司，在外表現為衛陽不足(營衛之氣來源于脾胃運化的水谷精微)，在內表現為水液代謝異常，即小便不利，大便反快。胡翹武認為“病之初起，無不以風夾他邪客襲肌表為害，客邪初襲肌表，痹著肢節，且氣與之相爭，拒阻于血絡之外，故在經之邪，只宜從氣分論治，疏風解表，驅逐兼夾之邪，誠為治療大法。若營衛失調，氣陽偏虛，又當調和營衛，益氣助陽等參輔其間”，故方“非重用透發腠理之桂枝不足以疏外風，非重用善走之附子不足以行里濕。外加生姜甘草大棗以扶脾而暢中，使之由里達表，而風濕解矣”[9](曹穎甫《傷寒發微·太陽篇》)。方用桂枝“透達營衛，故能解肌而風邪去”(《綱目》)，“利關節、溫經通脈”(《本草疏證》)，《本草疏證》云：“其用之之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行痰，曰補中。”附子走十二經脈，合桂枝以溫經扶陽，散寒逐濕；生姜辛散行外，助桂枝、附子溫經散寒；甘草合大棗甘溫溫中，補脾胃之氣以扶正，又緩藥性之峻烈。郭毅報道[10]用桂枝附子湯加味治療平素體弱，遭遇外感又加雨淋的風寒濕痹證，取得了良好效果。

白術附子湯證為表陽虛偏濕邪兼脾虛失運，從方后注“其人如冒狀，勿怪，此以附子、術，并走皮內，逐水氣未得除，故使之耳”可知白術主要作用部位在皮內，為祛除外濕所設。就此李培生先生在《柯氏傷寒附翼箋正·太陽方總論》中言：“脾虛失于運化，寒濕凝滯，痹著于表，故大便硬。此則當用白術附子湯，取白術健脾燥濕，附子溫經扶陽，炙甘草和中，姜棗調和營衛，為風寒濕痹之偏于濕盛者立法。”針對大小便情況，章格[11]認為大便泄瀉和大便秘結均可為脾虛的表現，一方面脾虛不能運濕、濕邪停滯不除、風濕之癥仍在，一方面脾虛不能主宰大腹，無力推動腸道運動，故大便硬，同時，脾虛不能為胃行其津液，水液輸布失衡，盡走前竅，故小便自利。“術，其氣芳烈，其味甘濃，其性純陽，為除風痹之上藥，安脾胃之神品，《本經》主風寒濕痹……逐皮間風水”(《本草經疏》)，方用白術合附子一方面走表溫經散寒，逐水氣外出，一方面走里溫脾陽促運化。衛陽不足，延用姜棗草以補脾化生營衛，使衛氣得復，驅濕外出。正如曹穎甫所言“白術附子湯用白術四兩，取其化燥以祛肌表之濕，再用附子三枚，取其善走以收逐濕之功。仍用甘草生姜大棗以助脾陽，使得從皮中而運行于肌表”(《傷寒發微·太陽篇》)。《新編傷寒論類方》中一則案例[12]用白術附子湯治療寒濕著外而脾虛不運之證后以丸藥調理，逐漸平安。

甘草附子湯證為表陽虛偏寒邪兼里陽虛。對于邪氣是否存在寒邪，程郊倩云：“以上二條，雖云風濕相搏，其實各夾有一寒字在內，即三氣合而為痹之證也。”“掣痛者，謂筋骨肢節抽掣疼痛也。不得屈伸，寒濕之邪，流著于筋骨肢節之間，故拘攣不得屈伸也。近之則痛劇者，即煩疼之甚也。”(錢天來《傷寒溯源集·溫病風溫痙濕暍·濕病證治》)且《素問·生氣通天論》云“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，筋柔則無掣痛，不得屈伸之患矣。因寒為陰邪，易傷陽氣，主收引、凝滯，易致掣痛，則本條病邪主要偏寒邪。此外，清代醫家李士材將病因與部位聯系在一起，“筋痹即風痹也……脈痹即熱痹也……肌痹即濕痹、著痹也……骨痹即寒痹、痛痹也，痛若切心，四肢攣急，關節浮腫”(《證治匯補·痹癥》)。觀之骨痹的癥狀與甘草附子湯證相似，故筆者認為甘草附子湯為風寒濕三氣偏寒邪。汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫，則衛陽虛甚，三焦氣機運化不利，或已累及心腎。劉渡舟教授用此方治療心脾腎陽虛，寒濕外痹關節的寒痹證，使其患者獲愈[14]；熊曼琪等學者認為本條風寒濕邪留著于關節筋骨，病位較深，病情深重，病邪凝結難解，風寒濕邪郁閉較桂枝附子湯嚴重[14]。桂枝附子湯之大劑量桂附，以速取溫通經脈，祛風散寒除濕之效，故用附子三枚。本方緩而圖功，使邪祛正安，方為上乘，且方后云“服藥一升為多者，宜服六七合為始”意在于此，故用附子2枚。方中不用姜棗，一方面防止姜棗助汗，即《醫宗金鑒》在辨痙濕暍病脈證并治篇曾云“去姜棗者，畏助汗也”，一方面仲景在寒氣郁閉的情況下習慣不加姜棗，比如身疼、腰痛，骨節疼痛寒郁之癥的麻黃湯證。因此證是陽氣虛導致的陽氣郁閉，所以用桂枝而不用麻黃。桂附相合，附子助桂枝辛溫之性而專一走表，既能扶陽溫經，又能通陽化氣，逐除風寒濕邪；術附相合并走肌肉之寒濕；甘草合白術甘溫溫，助脾陽生營衛之氣。甘草不僅調中補虛生營衛之氣，以之為方名，旨在緩守，以盡藥力，恐欲速則不達[15]。廖常志報道[16]用甘草附子湯加味治療外感風寒濕日久，濕邪不能外達，寒濕凝滯筋骨，閉阻關節的寒痹證，服藥六個多月后類風濕因子轉陰，兩年后隨訪未復發。

2 176條為張仲景治療風濕熱痹之意

《傷寒論》176條：“傷寒脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。”尤怡云：“熱痹者，閉熱于內也。《內經》論痹有云‘其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱’。所謂陽遭陰者，臟腑經絡，先有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則痹熻然而悶也。”(《金匱翼·痹癥統論》)李中梓又云“脈痹即熱痹也，臟腑移熱，復感外邪，客搏經絡，留而不行，故癖痹，肌肉熱極，唇口反裂，皮膚變色”(《證治匯補》)。可知熱痹的形成為臟腑經絡先有蓄熱，復感風寒濕邪，阻滯經絡，留而不行，郁久化熱所致。痹之為病，每各以時遇，經云以夏遇此者為脈痹。張仲景在《傷寒論·辨脈法第一》中言“五月之時，陽氣在表，胃中虛冷”，故盛夏之時，衛陽浮越在外，而致里陽相對不足，則里有寒。此與《素問·四氣調神大論》中“圣人春夏養陽，秋冬養陰”有著異曲同工之妙。對此，民間亦有“冬吃蘿卜，夏吃姜”的俗語。浮越在外之衛陽又易隨汗外泄，腠理疏松，衛外不固，此時恰逢夏季偶感傷寒，風寒乘虛而入，與陽熱相搏于肌表，郁久化熱，則表有熱。“滑為實，為下，又為陽氣衰，浮為風，為虛。”(王叔和《脈經》)因表有衛陽虛，又有實熱鼓動氣血，則見浮滑脈。此外，白虎湯證亦有身重，難以轉側之邪氣閉阻經絡之癥。如《傷寒論》219條：“三陽合病，腹滿，身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿，發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。”綜上觀之，白虎湯證與熱痹的形成及表現有著不約而同的一致性。方用石膏辛寒透表解肌，清氣分之熱，甘寒除煩止渴生津。知母苦寒清熱，甘寒滋陰。石膏走而不守偏于清肌表之熱，知母守而不走偏于潤燥。甘草合粳米，一方面甘溫溫中益氣，充盛衛陽，一方面以甘緩陽明熱盛之急(熱灼筋脈，化火傷陰易致筋脈拘攣)。此外甘草亦有“通經脈，利血氣”，助開痹之功。彭建中等[17]報道趙紹琴教授用白虎湯治療風濕熱病收效迅速。

3 177條為張仲景治療風濕熱痹內舍于心的心痹之意

《傷寒論》177條“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”。《素問·痹論》云“五臟皆有合，病久而不去者，內舍其合也。……脈痹不已，復感于邪，內舍于心”。沈金鰲又言“諸痹不已，益入內而傷臟氣”(《雜病源流犀燭·諸痹源流》)，且“復脈為熱邪劫陰之總司”(吳鞠通《溫病條辨》)。故筆者認為炙甘草湯是由風濕熱痹纏綿日久，熱灼筋脈，傷津耗氣，陰血虧虛，衛陽不足，復感外邪，閉阻心脈，心陽不振而成。“地黃，專于補血，血補則陰氣得和而無枯燥拘牽之疾也……地黃專取其性涼而滑利流通，熟則膩滯不涼……仲景《傷寒》一百十三方，惟復脈用地黃。蓋傷寒之病，邪從外入最忌滋滯，即使用補，必兼疏拓之性者方可入劑，否則邪氣向里，必有遺害”(《本草經百種錄》)，且《本經》又謂“地黃，主傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯除寒熱積聚，除痹。生者尤涼”。“逐血痹者，則血不足而氣血不行，補養充足，自然流動洋溢，而痹者行矣”。重用生地黃一方面補陰補血，一方面借其性涼滑通涼血開痹，即《別錄》所云“通血脈，益力氣”之功。“胃之大絡，內通于脈，脈絕乃胃絡之不貫”，故用“麥冬補胃陰以通絡而脈得所資則有之”。《內經》云“精不足者，補之以味。味者陰也，阿膠之甘，以補陰血”，麻子仁“非血藥而有化血之液，不益氣而有行氣之用”(《本草述》)，合阿膠使補而不滯。仲景在滋陰中又不忘益氣助陽之品，于“陽中求陰”，以使“泉源不竭”。因痹癥的形成與營衛不足，外邪乘虛而入有關，故其余藥物以桂枝湯加減化裁而成，桂枝湯為調和營衛，溫補脾陽之品，合人參“味既甘溫，調中益氣”(《湯液本草》)，遵從《難經懸解·十四難》“損其心者，調其營衛”之旨。朱良春教授認為炙甘草湯是復脈定悸的名方，有通陽、補陰、生血、復脈之功，對風濕性心臟瓣膜病、房顫、心衰確可改善癥狀，穩定病情[18]。此外，他亦認為在風濕性心肌炎尚未形成瓣膜病時，如及時采用銀翹白虎湯(連翹20 g、金銀花25 g、防己25 g、木瓜25 g、知母25 g、粳米25 g、生石膏30～60 g、甘草6 g)隨證加減，可以清熱解毒，通絡利痹，化濕寬胸，多能控制其風濕活動，避免瓣膜病變的發生甚至獲得痊愈。可知，炙甘草湯證的風濕性心臟瓣膜病可由白虎湯證尚未形成瓣膜病的風濕性心肌炎發展而成，這又將176條與177條緊密的聯系在一起，再一次印證了此四條之間的相關性。在臨床實踐中，王秀娟等[19]應用炙甘草湯治療風濕性心臟病頻發房早64例，總治愈率76.5%，總顯效率17.2%，無效6.3%，收到了較滿意的效果。

4 總結

針對《傷寒論》174條到177條，筆者認為它們一方面是作為未經失治誤治，外感傷寒形成的中風傷寒類似證放于太陽病篇末，以期鑒別；一方面是仲景從病因、病位、病性、病勢等不同的角度描述痹證的分類及不同治法。三附子湯用以治療風寒濕痹，桂枝附子湯為表陽虛偏風邪兼里陽虛，白術附子湯為表陽虛偏濕邪兼脾虛失運，甘草附子湯為表陽虛偏寒邪兼里陽虛；白虎湯用以治療風濕熱痹；炙甘草湯用以治療風濕熱痹內舍于心之心痹。

[1] 劉渡舟. 試論《傷寒論》條文組織排列的意義(一)[J]. 陜西中醫，1980，(1):4-8.

[2] 朱曉鳴. 《傷寒論》條文次序的意義[J]. 山東中醫學院學報，1986，10(1):18-21.

[3] 岳在文，云梁，岳慧，等. 《傷寒論》太陽病篇條文編次組合串解[J]. 中醫藥學刊，2005，23(8):1380-1383.

[4] 陳亦人. 傷寒論譯釋[M]. 上海:上海科技出版社，1992:35.

[5] 時振聲. 對《傷寒論》174～178條的看法[J]. 北京中醫，1984，(2):47-55.

[6] 劉渡舟.傷寒論講解[M] .北京:光明日報出版社，1987:96，124，181.

[7] 肖映昱，岳在文，白敏. 《傷寒論》白術附子湯證探微[J]. 中醫藥學刊，2001，19(2):148.

[8] 朱文清. 桂枝附子湯證探微[J]. 上海中醫藥大學學報，2014，28(2):11-13.

[9] 單書健，陳子華. 古今名醫臨證金鑒·痹證卷上[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2011:204.

[10] 郭毅. 淺談張仲景三個“附子湯”及其臨床應用舉隅[J]. 中醫函授通訊，1985，32(5):478-479.

[11] 章恪. 白術附子湯證之我見[J]. 四川中醫，1993，(6):7-8.

[12] 李晨輝. 淺談《金匱要略》白術附子湯方證[J]. 河北中醫，1999，21(3):159-160.

[13] 劉渡舟. 新編傷寒論類方[M]. 太原:山西人民出版社，1984:108.

[14] 李宇銘，姜良鐸. 桂枝附子湯與甘草附子湯釋義[J]. 山東中醫藥大學學報，2011，35(3):210-212.

[15] 熊曼琪. 《傷寒論》[M]. 北京:人民衛生出版社，2011:385-386.

[16] 廖常志. 甘草附子湯治療類風濕23例[J]. 四川中醫，2001，19(11):27.

[17] 彭建中，楊連柱. 趙紹琴臨證驗案精選[M]. 北京:學苑出版社，1996:180-181.

[18] 胡蔭奇，常志遂.痹病古今名家驗案全析[M].北京：科學技術文獻出版社，2003:209.

[19] 王秀娟，姜秀蓮，黃云松. 炙甘草湯治療風濕性心臟病頻發房早64例療效觀察[J]. 哈爾濱醫藥，2000，20(1):46-47.

R222

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.031

2017-02-12)

(本文編輯： 董歷華)

100029 北京中醫藥大學中醫學院[費玉雯(碩士研究生)、郭華]

費玉雯(1991- )，女，2015級在讀碩士研究生。研究方向：《傷寒論》辨證論治規律。E-mail:276485116@qq.com

郭華(1963- )，女，博士，教授，碩士生導師。研究方向：《傷寒論》辨證論治規律。E-mail:guohua852@126.com