痛風每作歷節治

陳國權

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·仲景學術研究專題·

痛風每作歷節治

陳國權

筆者認為西醫學的痛風病可按《金匱要略》的歷節病辨證論治，歷節病是把《素問·痹論》的痛痹乃至行痹具體化。通過列舉臨床案例說明本病關乎外邪，除寒與濕外，尚關乎風邪，這對痛風的臨床治療有很好的提示和借鑒作用。同時指出，從治療痛風的臨床實踐看，《素問·痹論》所論“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”并非盡然，寒邪輕微甚或幾無寒邪者，亦可致痛。在寒、濕乃至于風邪相合的痛風病中，尚有夾雜著熱邪者，亦可致痛。

痛痹； 行痹； 歷節； 痛風； 關乎外邪

隨著人們生活水平的不斷提高，痛風病的發病率與日俱增，屬于西醫學“富貴病”隊伍中的新成員。痛風，顧名思義，其臨床表現以痛為主，只是或劇痛、或緩痛、或隱痛、或暫時甚或終身不痛而已，無論其疼痛的程度與頻率如何，從總體上看應當屬于《素問·痹論》的痛痹乃至于行痹的范疇，與《金匱要略》以全身關節遞歷疼痛為主癥的歷節病十分相近。本文列舉痛風病例五則，與同道交流一下辨治體會，尚乞不吝指正。

1 《內經》論痹

《素問·痹論》主要將痹證分為行痹、痛痹及著痹三類。同時以四時受邪及病位之不同又分為筋痹、脈痹、肌痹、皮痹及骨痹等五種。著重指出臟腑自傷是痹證的主要內因，故言“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也”。并具體論述了邪在五臟及腸、胞所導致的痹證。如：肝痹、心痹、脾痹、肺痹、腎痹、腸痹及胞痹七證。還進一步指出：“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕，其故何也？岐伯曰：痛者，寒氣多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，榮衛之行澀，經絡失疏，故不痛，皮膚不榮，故為不仁。”最后點明：“夫痹之為病，不痛何也。岐伯曰：痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒，故具此五者，則不痛也。”從中可知，無論行痹、痛痹還是著痹，因為皆具備了“不通”之病機，故或多或少、或輕或重地出現疼痛，但事實上并非盡然，即或痛或不痛。這為張仲景繼承痹證的相關理論，并將其具體化，在《金匱要略》中創立“歷節”這個病名奠定了堅實的基礎。

2 《金匱要略》論歷節

《金匱要略》在“中風歷節病”篇專門設立歷節病。在內因上強調飲食不節，尤其是過食酸則傷肝、過食咸則傷腎(9條)，而歷節病主要病在肝(筋)、腎(骨)；因“谷氣實”而顯現“浮而滑”的趺陽脈，即飲食不節，宿食傷胃乃至于脾。谷氣壅滯于胃，升降失調，致脾升太過而趺陽脈浮，故汗自出(即所謂脾汗)。爾后侮肝傳腎，日久致筋骨俱病而成歷節(5條)；“血不足”(6條)致風邪趁虛而入，陽氣虧虛(7條)再加上“飲酒汗出當風”，傷筋動骨(7條)，以致“歷節痛，不可屈伸”；“汗出入水中”傷肺脾乃至于心，導致“歷節黃汗出”(4條)。歷節病，一般是以全身關節遞歷疼痛為主癥的疾病，偏風濕者“諸肢節疼痛”即全身關節無處不痛，且痛點不定即當今所謂“游走性疼痛”。偏寒濕者“不可屈伸疼痛”，二者皆不離痛，故《金匱要略》的歷節病可謂是仲景對《素問·痹論》的繼承和發揚。

3 中醫學論痛風舉隅

元·朱丹溪《丹溪心法·卷四》之六十三專論痛風，認為痛風“四肢歷節走痛是也。他方謂之白虎歷節風證。大率有痰、風熱、風濕、血虛”。論中設有“治痛風走注”的八珍丸(乳香、沒藥、代赭石、穿山甲、草烏、川烏、羌活、全蝎)等經驗方。其《格致余論》專論痛風，認為“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，汗濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也”；明·戴思恭《推求師意·卷之下》則認為“痛風即《內經》風寒濕三氣雜至，合而為痹也。雖言寒為痛痹，然三者皆能作痛，但寒勝者痛甚如掣，濕者痛著如腫，風者其痛行動無常處。悉因凝滯之痹，與流行榮衛真氣相擊搏，則作痛痹；若不搏其流行出入之道，則不痛，但痿痹耳”；明·張景岳《景岳全書·卷十二·風痹》主張“風痹一證，即今人所謂痛風也”；清·張璐《張氏醫通·卷六》專論痿痹，該卷首先論痹，然后論痛風，在痛風下附歷節一病，認為痛風即寒痹。盡管日·丹波元堅在《雜病廣要·身體類·痹》中認為“痹之為病，《內經》詳矣，前人所論，多不出行痹、痛痹、著痹三證。歷節是痹之類，既有專門”，并且認為“歷節，即行痹、痛痹之屬，唐人或謂之白虎病，宋人則稱之為白虎歷節風，又稱之為痛風，而元以降，專用其名矣。倘經久不愈者，多為鶴膝風，而痢后風亦為其類證，仍并合為篇?！钡珡乃未闹嗅t學文獻中，尚未搜索到有關痛風的記載，不過丹波氏的論述，明白無誤地指出了《金匱要略》的歷節病就是《內經》的痹證之一，而痛風則是歷節病的表現形式之一。因此，就痛風病的病名及其常見的癥狀——痛而論，痛風病屬于痹證中的痛痹范疇，就其具備走竄性或曰游走性的特點而論，又屬行痹的范疇?！督饏T要略》中的歷節病，其烏頭湯所主當屬痛痹，其桂枝芍藥知母湯所主當屬行痹。盡管西醫學的痛風也有疼痛輕微或暫時不痛者，更無關節變形之癥(若發展為痛風性關節炎則另當別論)，但從多數患者的臨床表現來看，可按《金匱要略》的歷節病辨證論治。況以上所舉《素問·痹論》的痹證也有暫時不痛者。

既然《素問·痹論》行痹關乎風、痛痹關乎寒、著痹關乎濕，而《金匱要略》的歷節病既有內傷飲、食，又有外感風、寒、濕等，那么西醫學的痛風病也不例外。有學者認為痛風病主要病理因素為“痰”和“瘀”，認為受寒、受濕只是誘因之一，濕濁瘀滯內阻是其主要病機，而非風邪作祟。其實也不盡然，請看以下病案舉例。

4 病案舉例

4.1 病案1：陰陽兩虛，溫熱內蘊

患者，男，26歲，2015年10月25日初診?；颊唠p手指關節附近偶發游走性疼痛，痛處無紅腫，一般發作時痛感不明顯，平素動則汗出；脈濡，舌邊紅，略黯，苔微黃而厚。證屬陰陽兩虛，濕熱內蘊；治宜溫陽養陰，開降濕熱，兼以祛風。方投黃芪桂枝五物湯合一貫煎加味：黃芪10 g、桂枝10 g、白芍10 g、大棗25 g、生姜3片、生地黃15 g、當歸10 g、川楝子8 g、北沙參10 g、麥冬10 g、枸杞子15 g、薏苡仁30 g、干姜6 g、川黃連6 g、羌活10 g、獨活10 g、萆薢15 g、炒谷麥芽各15 g，7劑，水煎服。二診：游走性疼痛減輕，發作頻率減少，大便偶稀，日一行，小便異味，納可；脈濡，舌邊紅，苔白厚，微黃。守上方，加茵陳蒿20 g、厚樸10 g，7劑，水煎服。三診：關節痛繼續緩解，偶胸悶，易出汗，運動后汗出更多，納眠可，藥后偶腹瀉，小便可；脈濡，舌邊尖紅，苔中黃略厚。改投一貫煎合半夏瀉心湯加味：生地黃15 g、當歸10 g、川楝子8 g、北沙參15 g、麥冬10 g、枸杞子15 g、法半夏10 g、川黃連6 g、黃芩10 g、黨參10 g、干姜6 g、大棗15 g、炙甘草8 g、防風10 g、桑枝30 g、桃仁10 g、葛根20 g、羌活10 g、炒谷麥芽各15 g、川厚樸10 g，7劑，水煎服。此后就診五次，癥狀逐漸緩解，均在上方基礎上加減治療。

按 痛風多病在下肢，尤以兩足多發，而本案主要病在手指，游走性疼痛是本案的特點。一般認為血虛生風、熱極生風，但早有學者認為寒極亦可生風，本案的游走性疼痛正是肺衛陽虛而寒，風邪油然而生矣。再者，“因于風者上先受之”，本案的臨床表現主要在手指，故其病因也不能完全排除外風所致。初診首選《金匱要略》黃芪桂枝五物湯溫通肺衛之陽而祛風止痛，次選一貫煎養肝腎之陰，因痛風像金匱的歷節病一樣，主要病在為肝所主之筋、為腎所主之骨，肺衛陽虛，氣不攝津則汗出。二診時，游走性疼痛雖略微減輕，但左腳大趾關節酸軟加重。此多系扶正之藥偏多而祛邪之藥偏少，雖用干姜、黃連開降中焦之濕熱，但清利下焦濕熱之力卻相對不足，即萆薢、薏苡仁藥力偏輕也。三診時的脈濡、舌邊尖紅及苔中黃略厚說明濕熱偏盛，故改投一貫煎合半夏瀉心湯加味。后四至八診始終以三診方為基礎，略作損益，是以療效較佳。必須指出的是，本案一般發作無明顯痛感，而劇烈發作方痛，其腳趾以酸軟為主。遇冷則患部不適。故本案既有陽虛所生之風，亦不排除外來之風乃至于寒。

4.2 病案2：下焦溫熱，肝血不足

患者，男，53歲，2015年10月18日初診?；颊?個月前左小腿抽筋，半月前復發，有痛感。近2～3天左小腿及踝部浮腫，繼之右小腿及踝部亦如此，晚上尤劇，右腿程度較輕。頭暈，乏力，平時欲咳痰，但難出，痰出后則舒適。脈略滑，舌紅，苔灰黑。辨證屬下焦濕熱，肝血不足；治宜利濕清熱，養血益氣。方投四妙丸合四物湯、芍藥甘草湯加味：蒼術10 g、黃柏10 g、懷牛膝15 g、薏苡仁30 g、生地黃10 g、當歸10 g、白芍30 g、炙甘草10 g、厚樸10 g、萆薢15 g、姜黃10 g、雞血藤20 g、炒萊菔子10 g、細辛6 g、黃芪20 g、川續斷15 g、玄參10 g、路路通10 g，7劑，水煎服。二診：腿部抽筋消失，小腿發麻、浮腫亦消失，但自覺膝蓋有異物，雙腿乏力，頭暈，夢多，自汗、盜汗、手心汗；脈沉，舌紅，苔灰白。守上方，加杜仲15 g，7劑，水煎服。三診：大便仍不成形，日1行，黏度稍有減輕，余癥同上；脈微弦，舌紅，苔黃。守上方，加虎杖20 g，7劑，水煎服。此后癥狀緩解，就診1次，上方加減治療。

按 脈略滑、舌紅、苔灰黑是本案的關鍵，即下焦濕熱、肝血虧虛。故用四妙丸加川厚樸、炒萊菔子、萆薢清利下焦濕熱，合四物湯、芍藥甘草湯加雞血藤養肝血，柔肝止痛；加路路通、細辛、姜黃、川續斷通絡活血，補腎止痛；用黃芪、玄參補氣潤肺以除其痰濕。小腿抽筋亦乃風象，此肝血虛所成也，即血虛生風。二、三、四診均守初診方，故癥狀消失，且血尿酸同步下降，以至恢復到正常范圍。故本案之風乃內風。

4.3 病案3：肝腎陰虛，下焦濕熱

患者，男，24歲，2015年11月8日初診。月余前左踝內側隱痛，勞累后劇，晨起覺舒，夢多，偶醒，醒后可復睡，手足不溫；脈濡，舌紅，尖偏甚，苔中根白。證屬肝腎陰虛，下焦濕熱；治宜滋養肝腎，清利濕熱，通絡止痛。方投一貫煎、四妙丸合芍藥甘草湯加味：生地黃15 g、當歸10 g、川楝子8 g、北沙參10 g、麥冬10 g、枸杞子15 g、蒼術10 g、黃柏10 g、懷牛膝15 g、薏苡仁20 g、白芍30 g、炙甘草15 g、萆薢20 g、延胡索10 g、姜黃10 g、忍冬藤20 g、土鱉蟲10 g、炒谷麥芽各15 g，14劑，水煎服。二診：左踝內側隱痛改善較明顯，易瞌睡，夜寐夢多，近覺眼睛干澀；自述服藥期間腹瀉，日1行，偏稀，小便色微黃；脈濡，舌紅，尖偏盛，苔白。守上方加制何首烏15 g、沙苑子10 g，7劑，水煎服。三診：左踝未痛，亦未腹瀉，大便日1行，白天嗜睡；脈略數，舌紅，尖偏盛，苔中根微黃。守上方生地黃加至40 g，另加澤瀉10 g、茯苓10 g、山藥12 g、山茱萸12 g、制龜板30 g、女貞子20 g、墨旱蓮20 g、桑葚20 g、西洋參10 g、地龍10 g、雞血藤30 g、焦山楂20 g，20劑，蜜為丸。

按 本案之痛，勞累后則加劇，加之手足不溫，結合脈濡、舌紅、尖偏甚、苔中根白，知肝腎陰虛，濕熱內蘊并下注是本案的基本病機。正因濕熱內蘊于脾，陽氣難以布達于手足，故不溫。濕熱累心故夢多；傳腎，波及于足，氣血郁滯故隱痛；侮肝，日久傷及肝腎之陰，致肝腎陰虛，筋骨失榮而致痛風。用一貫煎養肝腎之陰以治其根本，加四妙丸清利下焦濕熱以治其標象，加萆薢以強清濕濁之功，合芍藥甘草湯以柔肝止痛，延胡索、土鱉蟲、姜黃及忍冬藤活血通絡，清熱止痛，炒谷、麥芽調和肝胃。

4.4 病案4：寒熱錯雜，濕邪下注

患者，男，31歲，2014年1月12日初診。7天前右大趾疼痛，睡眠差，口臭，打鼾，磨牙，口干，舌燥，發白19年，大便稀，日3～4行，偶便血，尿色深；脈弦，舌紅，苔白。既往腎結石病史。證屬寒熱錯雜，濕邪下注；治宜散寒清熱，利濕止痛。方投烏梅丸、五苓散合四妙丸加味：烏梅40 g、細辛6 g、黨參10 g、制附子6 g、桂枝10 g、蜀椒8 g、干姜6 g、川黃連10 g、黃柏20 g、當歸10 g、廣木香15 g、澤瀉24 g、茯苓10 g、白術10 g、豬苓10 g、蒼術10 g、懷牛膝15 g、薏苡仁30 g、玄參10 g、柴胡10 g、姜黃10 g，7劑，水煎服。二診：藥至第5劑趾疼消失，口臭、打鼾、磨牙俱減，大便日1～2行，前天下午胃脹疼、嘔吐(受涼、饑餓后)，致今晨疼痛復發，現患部腫脹或灼熱，大便昨日4行，今已3行；脈弦，舌淡，苔白。守上方加防己10 g、延胡索10 g，7劑，水煎服。

按 喝啤酒后痛風復發是因為啤酒增加了脾胃的濕邪，久而久之不僅濕盛，而且開始化熱，中焦脾胃有濕熱，故口臭。胃熱盛生風則磨牙，濕熱及于肺則打鼾、口干舌燥，累于心則睡眠差。濕滲于腸則大便稀，日3～4行。脾濕胃熱，統血無力則或便血。濕熱侮肝傳腎，則脈弦，日久濕熱灼傷陰液，并結成固體物質而成腎結石。故寒熱并投，健脾清利。首選烏梅丸加柴胡以調肝理肺、清熱除濕，合五苓散以強健脾利濕之功。次選四妙丸以助清熱利濕之力，加玄參潤肺有利于肝經濕熱的排出，用姜黃以止其痛。本案的風象表現在磨牙，即熱盛所致。

4.5 病案5：肝腎陰虛，脾虛濕盛

患者，男，36歲，2014年4月23日初診。2011年發現痛風，季節變換、飲食不當則發。平素鼾聲大，近幾天夜晚流涎，昨日咽癢，近半年干咳、背脹；脈弦，舌紅，苔薄黃。證屬肝腎陰虛，濕熱下注；治宜養陰通絡，清熱利濕。方投一貫煎、四妙丸合桂枝茯苓丸加味：生地黃15 g、當歸10 g、川楝子8 g、北沙參10 g、麥冬10 g、枸杞子15 g、蒼術10 g、黃柏10 g、懷牛膝10 g、薏苡仁20 g、桂枝10 g、茯苓10 g、桃仁10 g、白芍10 g、牡丹皮10 g、炒萊菔子15 g、焦山楂30 g、丹參15 g、羌活10 g、防風10 g、制膽南星8 g、柴胡10 g、枳實15 g，7劑，水煎服。二診：流涎消失，咽癢減輕，但受涼則咳，舌干，脈舌同前。守上方加玄參10 g、桔梗10 g、防己10 g。7劑，水煎服。三診，上癥俱減，大便稀，或尿黃；脈弦，舌紅，苔白，根稍厚。(1)守上方。7劑，水煎服。(2)守上方加龜甲膠20 g、西洋參10 g、僵蠶10 g，20劑，蜜為丸。

按 天人相應，季節變冷易助體內之濕，飲食不當可生熱助濕，內蘊之濕熱循經下注，加之肝氣郁結則發痛風。脾虛生濕，上貯于肺，咽喉不利則平素鼾聲大。近幾天夜晚流涎是脾亦虛，濕更盛之證。近半年干咳、背脹為肝腎陰虛，反侮肺金，子病累母所致。咽癢為風邪襲肺之征。舌紅乃陰虛所致，苔薄黃系熱邪之象。用一貫煎養肝腎之陰而止咳，且有助于下焦濕熱排除。加柴胡、枳實疏肝解郁。加四妙清利下焦濕熱，炒萊菔子、焦山楂健脾化飲，以絕生濕之源。用丹參活血養血，以助桂枝茯苓丸活血通絡除風。羌活、防風、制膽南星祛風清熱。二診咽癢減輕，但受涼則咳、舌干，故加玄參養陰生津，桔梗利咽以暢其咳，防己利濕。三診見苔白根稍厚、便稀、尿黃，加僵蠶疏風散熱，西洋參健脾益氣、龜甲膠滋陰補血以強除濕熱之功。

5 小結

痛風病的形成及發病在內因上主要是飲食不當，在外因上主要是季節變化，如由熱變冷；從痛風病的復發來看，不少患者若睡涼席或吹電扇或用空調則復發；從痛風病的臨床癥狀而論，有不少具有風的特性，如案一的疼痛呈游走性，此乃典型的風象，案二小腿抽筋及案四磨牙亦屬風象，只是內風而已。因此上述痛風的發病及臨床表現與《素問·痹論》的痛痹乃至于行痹以及《金匱要略》的風濕歷節、寒濕歷節非常相似，故風寒等外邪的作祟有增多的趨勢，況寒與風往往不能截然分開，感受風邪者每每夾寒，反之亦然，切不可掉以輕心。

西醫學也認為原發性痛風是由遺傳因素和環境因素共同致病，這個環境因素中一定涵蓋異常的氣候，如風、寒、濕、熱等；無寒或寒輕也能致痛，尤其是熱邪亦可致痛?！端貑枴け哉摗匪摗巴凑撸畾舛嘁?，有寒故痛也”證之于臨床，并非盡然，痛風患者寒不多即寒邪輕微甚或幾無寒邪者，亦可致痛。在寒、濕乃至于與風邪相合的痛風病中，有不少尚夾雜著熱邪，但亦可致痛。案五幾乎無寒邪可言，案四患部或灼熱，但照樣導致疼痛?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛J為“熱勝則腫”，這是因為熱勝則氣郁，日久氣郁化熱或氣滯血瘀或不行水皆可致腫，若氣郁或阻滯至極，同樣可致痛，因其具備了“不通”的病機，故寒勝可痛，但痛者并非皆寒勝。

《金匱要略》治風濕歷節的桂枝芍藥知母湯及治寒濕歷節的烏頭湯基本上皆以祛邪為主，因急則須先治其標，而上述五案大多是正邪兼顧，只有案四是偏于祛邪，雖然未使用《金匱要略》治歷節病之方，但緊司其法，即始終不忘治其肝腎也。上述病案用一貫煎、四妙丸者各4例，芍藥甘草湯者2例，用五苓散、烏梅丸、黃芪桂枝五物湯及桂枝茯苓丸者各1例。不難明白，一貫煎養肝腎滋陰，四妙丸清利下焦濕熱，芍藥甘草湯柔肝緩急，烏梅丸以烏梅為君藥，長于調肝理肺，均體現了治歷節病之本。痛風多見下焦濕熱乃至于寒，故四妙丸為常用之方。另，臨床治痛風即令血尿酸已降至正常范圍，且疼痛消失，只要有證可辨，就必須后續治療1～3個月，以減少復燃的可能性和機遇，且外慎風寒、節制飲食方為治本之上策。

(本文編輯： 韓虹娟)

430065 湖北中醫藥大學中醫臨床學院金匱教研室

陳國權(1946- )，本科，教授。研究方向：天人相應框架下的《金匱要略》臟腑相關理論及臨床。E-mail：chenguoquan729@sina.com

R222.2

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.010

2016-08-22)