膀胱動脈栓塞術治療單倍體造血干細胞移植后重度出血性膀胱炎患兒的護理

雷 鑫，白燕妮，梁 娜，楊莉潔

膀胱動脈栓塞術治療單倍體造血干細胞移植后重度出血性膀胱炎患兒的護理

雷 鑫，白燕妮，梁 娜，楊莉潔

介紹了1例小兒親緣性單倍體造血干細胞移植后合并重度出血性膀胱炎的護理體會，強調了出血性膀胱炎、感染、并發癥的預防及護理及膀胱動脈栓塞術后護理重點。

白血癥；單倍體造血干細胞移植；出血性膀胱炎；膀胱動脈栓塞術；護理；感染；并發癥

出血性膀胱炎(hemorrhagic cystistis,HC)是異基因造血干細胞移植(hemotopoietic stem cell transplantation,HSCT)后常見的并發癥之一，發生率極高，也是處理非常棘手的并發癥，尤其是年齡小的病人，治療難度更大。出血性膀胱炎發生率為7%～68%，可于移植后早期或移植后數周發生[1]。根據血尿程度分為4度。Ⅰ度：持續鏡下血尿，伴尿頻、排尿困難(高倍鏡下紅細胞計數>50個即可診斷為血尿)；Ⅱ度：肉眼血尿；Ⅲ度：肉眼血尿伴有血凝塊；Ⅳ度：肉眼血尿伴有大血凝塊，需要儀器清除或導致尿路梗阻。難治性出血性膀胱炎的治療手段有限，且療效不佳；嚴重或反復出血可導致病人尿道梗阻、腎衰竭，重者危及生命[2]。Palandri等[3]報道：采用膀胱動脈栓塞治療HSCT后并發難治性出血性膀胱炎的成功病例。我科2015年2月采用經膀胱動脈栓塞聯合皮質激素沖擊治療方法成功治愈1例小兒親緣性單倍體移植后合并重度出血性膀胱炎病人，現匯報如下。

1 病例介紹

病人，男，13歲，于2014年2月發現全身淺表淋巴結腫大，當地醫院抗感染及對癥治療效果不佳，為進一步診治于4月入住我院。血常規檢查：白細胞4.96×109/L，血紅蛋白102 g/L，血小板115×109/L。骨髓檢查：增生正常，原始細胞占83.6%，未檢出t(9；22)染色體異常及白血病相關融合基因。結論：混合表型急性白血病(T/髓)，風險分層為高危組。多次鞏固化療后骨髓象持續緩解，無髓外浸潤。病人具備異基因移植治療適應證，但未找到人類白細胞抗原(HLA)全相合的親緣以及非親緣供者。與其胞姐在中華骨髓庫陜西分庫行HLA配型初配及高分辨配型確定為半相合，于2014年11月19日、20日行HLA6/10位點相合姐供弟異基因外周血造血干細胞移植。采用清髓性預處理方案：馬利蘭、環磷酰胺(BUCY)+阿糖胞苷(Ara-C)+抗胸腺細胞球蛋白(ATG)+司莫司汀及小劑量甲氨蝶呤(MTX)、霉酚酸酯(MMF)、環孢素A(CSA)預防移植物抗宿主病(GVHD)，2 d共回輸單個核細胞(MNC)7.56×108/kg；CD34+3.13×106/kg。移植+16 d中性粒細胞及血小板均植入成功，隨后合并植入綜合征、急性移植物抗宿主病(aGVHD)，經對癥治療后均控制良好。移植+36 d查性染色體提示：檢出XX陽性細胞占100%(為供者染色體)，提示供者細胞完全植入。移植+39 d病人出現尿頻、尿急、肉眼血尿，診斷出血性膀胱炎(Ⅱ度)，多次尿細菌培養均陰性，巨細胞病毒DNA定量(CMV-DNA)均正常，多瘤病毒(BK)無條件檢查，經水化、堿化、抗感染等治療后病情尚穩定。移植后+54 d，病人肉眼血尿加重，小便不暢，夾雜有少許血塊，尿道口充血、水腫、可見血性尿液滴出，體溫高達39.5 ℃，伴有腹脹、煩躁。急查床旁B超示：膀胱內大量血凝塊，膀胱充盈區約50 mL，考慮出血性膀胱炎進展為Ⅳ度。立即留置導尿行膀胱沖洗，同時給予強力抗感染(包括細菌、真菌、病毒)、甲潑尼龍、補液、水化、堿化、輸注紅細胞及血小板等治療，效果不佳，留置尿管有堵塞現象，經加壓沖洗后欠通暢，移植后+56 d(2015年2月13日)病人訴下腹部脹痛難忍、煩躁。查血常規示：白細胞2.47×109/L，血紅蛋白56 g/L，血小板21×109/L。B超提示膀胱內血凝塊較前增多，于13：30在全身麻醉下行經尿道膀胱血塊清除術，術中出血量約800 mL，手術過程順利，留置三腔導尿管接尿袋后行持續膀胱沖洗治療，沖洗液持續為紅色，且不通暢。17:00再次B超檢查提示：膀胱內可見較多血凝塊，血壓降至70/50 mmHg，考慮膀胱內動脈破裂出血合并低血容量性休克，給予補液、輸注紅細胞(共1 600 mL)治療，于17:30去放射介入科在局部麻醉下行數字減影血管造影(DSA)引導下經皮超選擇性膀胱出血動脈栓塞術，術中動脈造影見左髂內動脈膀胱支破裂出血，將微導管超選擇插入左側膀胱動脈，注入適量聚乙烯醇(PVA)顆粒(500 μm～700 μm)栓塞，造影顯示目的血管閉塞，未見新的出血病灶，術后繼續給予持續膀胱沖洗治療，同時給予抗感染、充分水化、止血及輸注紅細胞等治療，血尿逐漸減輕，甲潑尼龍逐漸減量維持。2周后(移植后+70 d)肉眼血尿逐漸消失，尿常規正常，拔除尿管，于移植后+83 d出血性膀胱炎治愈出院。此后每月門診隨訪病情穩定，小便正常，血細胞恢復正常，骨髓呈完全緩解(CR)狀態，截至完稿時無病生存9個月余。

2 護理

2.1 一般護理

2.1.1 出血性膀胱炎的預防與護理 環磷酰胺的使用是單倍體造血干細胞移植后發生出血性膀胱炎的主要原因。化療期間的預防措施主要以水化、堿化、利尿及使用美司那解救為主。指導病人在使用白消安及環磷酰胺等化療期間進清淡易消化飲食，大量飲水，每日飲水量大于2 500 mL，液體使用量在5 000 mL以上；每日給予5%碳酸氫鈉125 mL 2次靜脈輸注，以達到堿化尿液的目的；美司那可與膀胱內的丙烯醛特異性結合，形成無毒復合物，可降低4-羥基環磷酰胺的降解速度，減少環磷酰胺的毒副反應，在應用環磷酰胺的0 h、3 h、6 h、9 h根據環磷酰胺的使用劑量給予相應劑量的美司那有預防出血性膀胱炎的作用；環磷酰胺對腎臟有抗利尿激素樣作用，對膀胱黏膜的毒副反應可持續36 h以上[4]，在使用環磷酰胺后大量補液，督促病人多飲水，并使用利尿劑，增加尿量，促進其代謝產物迅速排出體外，以減少藥物對膀胱黏膜的刺激。由于攝入液體較多又使用利尿劑，護理中要密切觀察病人心率、呼吸、心律及血壓等情況，準確記錄病人的出入量，防止水、電解質紊亂；根據病人心肺功能合理安排輸液速度，化療期間應24 h勻速輸注液體，避免循環負荷過重引起心力衰竭、肺水腫等，同時也能促使病人不斷排尿；向病人解釋多飲水及多排尿的目的，使病人主動配合治療，以達到保護膀胱黏膜、預防膀胱炎的發生。移植早期的出血性膀胱炎多屬于自限性疾病，經補液、利尿、堿化尿液等措施多數可治愈，遲發型出血性膀胱炎癥狀較重，持續時間長，上述方法難以奏效，應給予抗病毒等治療。

2.1.2 感染的預防與護理 病人入住百級層流潔凈病房，為病人實施保護性隔離，醫護人員應嚴格執行手衛生制度；平時注意病房的門處于關閉狀態，接觸病人時必須穿隔離衣、戴無菌手套；定期監測空氣、物體表面、病人體表、工作人員鼻咽部及手細菌培養；工作人員有呼吸道癥狀時禁止進入病房，避免交叉感染；病房內所有用物(如隔離衣、臉盆、漱口杯、藥杯、毛巾、衣物、被服等)均需高壓滅菌處理，每周更換2次，不能高壓滅菌的物品每日使用500 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒；床單、被罩等一旦污染及時更換；為了預防感染病人個人衛生非常重要，由護理人員協助病人使用1∶2 000氯己定床上擦浴每日1次，口腔護理每日2次，囑病人飯前、飯后、晨起、睡前用復方氯己定溶液含漱5 min；每次大便后及每晚使用1∶2 000氯己定坐浴等預防各類感染的發生。

2.2 膀胱動脈栓塞術后護理

2.2.1 病情觀察與護理 膀胱動脈栓塞術后應嚴密觀察并記錄病人生命體征、意識、血常規變化、膀胱沖洗液顏色,保持導尿管引流通暢,準確記錄沖洗液量及排出量,觀察穿刺部位有無滲血；術后右側股動脈加壓包扎，使用0.5 kg袋裝鹽24 h壓迫止血，右下肢制動24 h，臥床48 h，并注意觀察右下肢皮膚溫度、顏色及足背動脈搏動有無異常，避免發生血流不暢；護士2 h協助病人翻身1次，避免發生壓瘡；保持尿道口清潔干燥，有分泌物時及時清洗，護理尿道口使用婦康寶稀釋液消毒，每日4次，預防尿道口感染；膀胱灌注藥物前后30 min停止膀胱沖洗，讓藥物在膀胱內充分停留以達到治療目的。遵醫囑給予止血、補液、抗感染、抗病毒、膀胱沖洗、膀胱灌注、輸注洗滌紅細胞及機分血小板等對癥支持治療。

2.2.2 留置三腔導尿管護理 膀胱沖洗是通過三腔導尿管將3 L袋裝生理鹽水灌入膀胱內，稀釋引流出膀胱內的血液及血凝塊，避免膀胱內形成血凝塊導致下尿路梗阻而引起出血、膀胱痙攣等一系列不良反應。膀胱沖洗管道及裝置每日更換1次，沖洗液的適宜溫度為(35.5±1.5)℃，沖洗裝置高于膀胱平面50 cm～60 cm，沖洗液流速以80 gtt/min～140 gtt/min為宜；膀胱沖洗時指導病人不斷變換體位，減輕沖洗液對膀胱黏膜固定區域的機械性沖擊造成黏膜損傷，還可以沖洗到膀胱內壁，將沉積于黏膜皺褶部位的血液、分泌物及其他有害物質及時引流出體外，充分發揮膀胱沖洗的最大作用；留置導尿管初期病人對氣囊導管的壓迫較敏感，經常出現尿路刺激癥狀(尿頻、尿急),非常痛苦，不能配合治療，殘存的血凝塊也時常阻塞尿管，導致沖洗液引流不通暢。護士在護理過程中應及時安慰病人，經常關注病人的感受，告知病人留置導尿管的必要性，找一些病人喜歡的書籍或者手機游戲分散其注意力；保持留置導尿管通暢,發現尿管堵塞時，及時用50 mL注射器反復抽吸直至通暢，保證尿管引流通暢可減輕疼痛和刺激，防止感染，有利于膀胱功能恢復。

2.2.3 貧血與出血護理 護士照顧病人的日常起居，協助病人緩慢起坐，以臥床休息為宜，避免突然改變體位而引起暈厥，貧血嚴重時給予氧氣吸入；每日認真觀察病人面色、瞼結膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭暈、眼花、困倦、氣促等癥狀，準確評估病人出血量，密切監測病人的血常規；該病人食欲較差，出血性膀胱炎持續時間較長，且一直服用免疫抑制劑，致使病人血紅蛋白與血小板持續較低，血紅蛋白56g/L,血小板21×109/L，責任護士每日準確評估病人的出血量，密切注意血常規動態變化，及時為病人輸注機分血小板、洗滌紅細胞并給予胃腸外營養，改善病人貧血癥狀，預防出血；病人出院時血紅蛋白89 g/L,血小板58×109/L。

2.2.4 并發癥的觀察與治療效果評估 膀胱動脈栓塞治療主要并發癥包括膀胱壞死、膀胱直腸瘺、膀胱痙攣、疼痛和出血等[5]。護士每班注意觀察并記錄膀胱沖洗液顏色是否逐漸變淡、血塊大小及性質，密切觀察病人病情變化，發現病人突然出現鮮紅色血尿、腹部疼痛陣發性加劇、尿液從肛門排出時要做出準確判斷，及時報告醫生，給予相應的處理，避免延誤病情。該病人術后多次復查B超顯示膀胱內血塊逐漸減少，膀胱容量已逐漸增加至200 mL左右，血紅蛋白及紅細胞計數在未輸血情況下已逐漸上升，未發現新鮮出血；病人于栓塞術后第16天膀胱沖洗液顏色逐漸變為淡黃色，拔除尿管后自行排尿。膀胱動脈栓塞療效判斷標準：病人肉眼血尿消失且不再出現為痊愈；肉眼血尿明顯減輕為有效；持續肉眼血尿需輸血者為無效[6]。病人于栓塞術后第28天鏡下血尿完全消失，治療效果顯著。

2.3 疼痛評估與護理 患兒13歲，因陰莖發育較小，為幼兒陰莖，在膀胱鏡下行經尿道膀胱血塊清除術時留置的三腔導尿管為18F成人型，術后尿道口水腫、排尿困難、尿路刺激征等導致病人疼痛不適。護士利用數字疼痛強度量表(NRS)測評疼痛程度，教會病人根據個人疼痛感受在0～10中選擇一個數字記號，根據病人所選數字進行疼痛等級劃分，輕度疼痛時護士及時安慰并鼓勵病人增強戰勝疾病的信心，指導病人通過看電視、看喜歡的書籍或者打電話與同學、好友聊天等方式分散注意力；尿道口每日用生理鹽水紗布濕敷4次～6次，減輕尿道口水腫，達到減輕疼痛的目的；數字等級評分最痛時，遵醫囑使用鹽酸哌替啶及鹽酸異丙嗪等對癥治療緩解疼痛。該病人在拔除導尿管后尿道口疼痛逐漸減輕直至疼痛緩解。

2.4 心理護理 病人為青少年，入住層流潔凈病房近4個月，由于治療環境密閉，治療時間長，醫療費用高，治療過程中并發癥多，病程遷延難愈，病人期望值高，缺少家人的陪伴，使病人產生煩躁、焦慮、惱怒等心理問題。責任護士通過及時評估病人的心理狀況，給予親人般的溫暖，盡可能為病人提供情感補償；與病人經常溝通，對病人的病情表示理解與同情，多傾聽病人訴說，允許其適當發泄；經常給予病人生活上的幫助，使其保持良好的情緒，同時多向病人講解相關疾病知識，增強病人治療的信心和勇氣，促使病人主動配合各項治療，有利于疾病的恢復。

2.5 出院指導與隨訪 出院前由責任護士與主管醫生共同為病人制定出院指導及隨訪計劃，指導病人家屬按時遵醫囑給予病人口服抗排異藥物及抗感染藥物；給予清淡、無刺激、高蛋白、易消化食物，忌辛辣、油膩、刺激性食物；注意休息，避免勞累；及時增減衣服，防止感冒；出院后繼續大量飲水，每日飲水量在2 000 mL以上，囑病人注意觀察尿液顏色，若發現尿液顏色加重、肉眼血尿，腹部疼痛等不適應立即返院治療；每周復查尿常規1次，每兩周復查血常規1次，定期復查環孢素血藥濃度與巨細胞病毒定量等；出院后責任護士每月隨訪1次，在出院后9個月內隨訪中，病人病情穩定，尿常規均正常，未發現肉眼血尿。

3 小結

出血性膀胱炎是單倍體異基因造血干細胞移植術后最常見的并發癥，可于移植后早期或移植后數周發生[7]，多與移植物抗宿主病、病毒感染有關，據報道約4%的病人死于不可控制的出血性膀胱炎[8]。由于病情遷延且容易反復，常使病人產生煩躁、悲觀、絕望情緒，不能很好地配合治療與護理，影響疾病的恢復。因此，高質量的護理尤為重要，護理人員要具有扎實的專業知識和熟練的操作技能，在發生出血性膀胱炎后，能夠準確地評估和觀察病情，保持導尿管通暢，同時加強心理護理與健康教育，做好出院指導與定期隨訪，促使病人全程積極配合治療，提高治療效果，早日康復。

[1] Miodosky M,Abdul-Hai A,Tsirigotis P,etal.Treatment of post hematopoietic stem cell transplantation hemorrhagic cystitis with intravesicular sodium hyaluronate[J].Bone Marrow Transplant,2006,38(7):507-511.

[2] 唐曉文，劉一之，朱曉黎，等.選擇性雙側髂內動脈栓塞治療異基因造血干細胞移植術后重度出血性膀胱炎[J].中華器官移植雜志，2006,27(6)：345-347.

[3] Palandri F,Bonifazi F,Rossi C,etal.Successful treatment of severe hemorrhagic cystitis with selective vesical artery embolization[J].Bone Marrow Transplant,2005,35(5):529-530.

[4] 陳心傳，劉霆，孟文彤，等.異基因造血干細胞移植后出血性膀胱炎危險因素[J].華西醫學,2011,26(12)：1767-1772.

[5] 禹文君，馮耀良.膀胱動脈栓塞治療異基因造血干細胞移植后難治性出血性膀胱炎的臨床分析[J].中華移植雜志(電子版)，2014,18(2):20-23.

[6] 涂建飛，劉一之.髂內動脈栓塞治療骨髓移植后HC的評價[J].介入放射學雜志，2006,15(5)：267-269.

[7] Hassan Z.Management of refractory hemorrhagic cystitis follwing hematopoietic stem cell transplantation in children[J].Pediatr Transpl,2011,15(4):348-361.

[8] 鄧本敏，何茜.造血干細胞移植中出血性膀胱炎的防治及護理[J].中華護理雜志，2003,38(5)：376-378.

(本文編輯張建華)

Nursing care of ill children with severe hemorrhagic cystitis induced by allogeneic hematopoietic stem cell transplantation undergoing bladder arterial embolization

Lei Xin,Bai Yanni,Liang Na,etal

(The First Affiliated Hospital of The Fourth Military Medical University,Shaanxi 710032 China)

雷鑫，主管護師，本科，單位：710032，中國人民解放軍第四軍醫大學第一附屬醫院；白燕妮、梁娜、楊莉潔單位：710032，中國人民解放軍第四軍醫大學第一附屬醫院。

R473.72

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.06.045

1009-6493(2017)06-0762-03

2015-12-12；

2016-11-10)

引用信息 雷鑫，白燕妮，梁娜，等.膀胱動脈栓塞術治療單倍體造血干細胞移植后重度出血性膀胱炎患兒的護理[J].護理研究,2017,31(6):762-764.