全科醫療照顧模式在社區多病共存患者中的應用

馮先義，劉語思，程煉

(1.深圳市坪山新區婦幼保健院金沙社區健康服務中心全科，廣東 深圳 518122；2.深圳市坪山新區婦幼保健院老坑社區健康服務中心全科，廣東 深圳 518122；3.深圳市坪山新區人民醫院大工業區社區健康服務中心全科，廣東 深圳 518122)

全科醫療照顧模式在社區多病共存患者中的應用

馮先義1，劉語思2，程煉3

(1.深圳市坪山新區婦幼保健院金沙社區健康服務中心全科，廣東 深圳 518122；2.深圳市坪山新區婦幼保健院老坑社區健康服務中心全科，廣東 深圳 518122；3.深圳市坪山新區人民醫院大工業區社區健康服務中心全科，廣東 深圳 518122)

目的分析社區多病共存患者全科醫療照顧模式的應用效果。方法選取本社區100例多病共存患者于2014年4月至2014年10月行常規醫療照顧模式(A組)，2014年11月至2015年5月行全科醫療照顧模式(B組)。選取臨近社區100例多病共存患者于2014年4月至2015年5月行常規醫療照顧模式(C組)。比較本社區患者不同時間段的血糖達標情況、血壓達標情況、掌握慢性病相關知識合格率、高血壓登記率、糖尿病登記率和建檔情況；比較本社區B組患者與C組患者的上述各項指標情況。結果本社區B組患者的控制血糖達標率(80.0%)、控制血壓達標率(78.0%)、掌握慢性病相關知識合格率(89.0%)、高血壓登記率(80.0%)、糖尿病登記率(80.0%)、建檔率(90.0%)明顯優于A組的40.0%、57.0%、43.0%、45.0%、50.0%、50.0%，差異均有統計學意義(P＜0.05)；本社區B組所上述指標均明顯優于C組的42.0%、58.0%、50.0%、43.0%、42.0%、60.0%，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論對社區多病共存患者進行全科醫療照顧模式，可顯著改善及提高患者的生存質量，效果確切，具有重要的實踐及推廣意義。

前瞻性研究；全科醫療照顧模式；多病共存；應用效果

社區多病共存患者多為慢性病，且因病因復雜，病情遷延不愈，導致病程較長、起病隱匿等，患者的生存質量嚴重降低，同時給社會及家庭造成嚴重的經濟及精神負擔[1]。大量研究表明，對社區多病共存患者進行全科醫療照顧模式，可顯著改善及提高患者的生存質量，效果確切，具有重要的實踐及推廣意義[2]。本研究選取本社區多病共存100例患者為對象，探究社區多病共存患者的最佳照顧模式，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本社區總人口5 000人，流動人口3 200人，在籍人口1 800人，全區面積0.8 km2，男性2 700例，女性2 300例，年齡20～70歲，平均年齡(50.3± 2.5)歲；配備社區醫師5人，護理人員8人；納入多病共存患者100例，均為2種或超過2種疾病患者；疾病類型：腦卒中80例，高脂血癥60例，糖尿病80例，高血壓70例。臨近社區總人口5 000例，流動人口3 100人，在籍人口1 900人，全區面積0.8 km2，男性2 600例，女性2 400例，年齡20～70歲，平均年齡(50.4±2.4)歲；配備社區醫師6人，護理人員7人；納入多病共存患者100例，均為2種或超過2種疾病患者；疾病類型：腦卒中82例，高脂血癥58例，糖尿病78例，高血壓72例。兩個社區多病共存患者的性別、疾病類型、平均年齡、配備醫護人員等一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具備可比性。

1.2 研究方法 本社區患者于2014年4月至2014年10月行常規醫療照顧模式納入A組，2014年 11月至2015年5月則實行全科醫療照顧模式納入B組。比較本社區多病共存患者兩個不同時間段的控制血糖達標情況、控制血壓達標情況、掌握慢性病相關知識合格率、高血壓登記率、糖尿病登記率、建檔情況；將臨近社區2014年4月至2015年5月行常規醫療照顧模式下的多病共存患者100例納入C組，并比較B組與C組上述各項指標情況。

1.3 全科醫療照顧模式措施 (1)開展健康管理服務：與社區居民簽署健康醫療服務協議；為全區居民建立居民體檢檔案，定期進行體檢活動，＜60歲者每年體檢一次，超過60歲者每年體檢兩次；了解社區居民健康水平，進行個性化醫療服務及科學化管理；按照患者的實際情況制定相應的科學健康治療方案及個性化干預護理；對糖尿病、高血壓等慢性病患者進行定期隨訪，對其生活作息、運動、飲食等進行指導；(2)指導健康教育：促使居民對相關慢性病的發病因素、病理機制等知識充分掌握；通過健康小手冊、主題講座、社區宣傳欄等形式向患者宣傳戒煙酒、有氧運動、合理飲食等常識，指導患者應用各種檢測儀器；(3)三早預防情況：積極開展早發現、早診斷、早治療等健康服務工作，按照患者的病情嚴重程度制定運動、飲食、用藥等綜合治療計劃；(4)進行雙向轉診制度：對于不可逆疾病予以病情緩解治療，延長患者生存期，如患者病情惡化則雙向轉診，糖尿病患者增強血糖監測情況，對于各種并發癥予以積極對癥治療。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 本社區不同時間段的指標比較 本社區B組患者的控制血糖達標情況、控制血壓達標情況、掌握慢性病相關知識合格率、高血壓登記率、糖尿病登記率、建檔情況顯著優于本社區A組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 本社區B組與鄰近社區C組患者的指標比較 本社區B組患者的控制血糖達標情況、控制血壓達標情況、掌握慢性病相關知識合格率、高血壓登記率、糖尿病登記率、建檔情況顯著優于臨近社區C組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 本社區不同時間段的指標比較[例(%)]

表2 本社區B組與鄰近社區C組患者的指標比較[例(%)]

3 討 論

隨著我國人口的老齡化、高齡化，社區的多病共存的慢性病患者人數日益增加。臨床常見的慢性病主要為腦卒中、高脂血癥、糖尿病、高血壓等，慢性病的高危性為引發腎臟、心臟、腦部等主要器官的損害，對患者的生活質量及勞動能力產生嚴重影響，且醫療成本較高，嚴重加重了家庭及社會的經濟負擔及精神負擔[3-4]。世界衛生組織研究發現，慢性病的發生與個人的不良生活方式及習慣密切相關，同時還與氣候、社會條件、醫療條件、遺傳等因素相關[5-6]。目前，對社區多病共存患者進行全科醫療照顧模式對慢性病的防治效果已成為醫學學者的重要研究內容[7-8]。

本文對社區多病共存患者全科醫療照顧模式的進行前瞻性研究，結果顯示：本社區2014年11月至2015年5月的控制血糖達標情況、控制血壓達標情況、掌握慢性病相關知識合格率、高血壓登記率、糖尿病登記率、建檔情況明顯優于本社區2014年4月至2014年10月所獲得的指標，差異均有統計學意義(P＜0.05)；且本社區2014年11月至2015年5月所獲得的上述指標情況均明顯優于臨近社區，差異均有統計學意義(P＜0.05)。本研究所得的結果與陶紅等[9]的結果大體一致。結果提示，全科醫療照顧模式與常規醫療照顧模式相比，可顯著降低患者的高血壓、糖尿病的發病率，提高患者的生存質量，效果確切[10]。社區應大力實施全科醫療照顧模式，與此同時將生物-心理-社會醫學模式積極運用于社區、家庭、個人進行服務中[11-12]。社區可以通過開展健康管理服務、指導健康教育、進行“三早”預防、予以雙向轉診模式，并對患者進行針對性、全面性的治療、保健、健康服務，以改善患者的慢性疾病狀況。

綜上所述，對社區多病共存患者進行全科醫療照顧模式，可顯著改善及提高患者的生存質量，效果確切，具有重要的實踐及推廣意義。

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R197.6

B

1003—6350（2017）01—0161—02

2016-06-07)

馮先義。E-mail：xianyif@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.055