他克莫司有效治療兒童激素耐藥型C1q腎病1例報(bào)道*

邵鴻家,葛 偉,許瑞英

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒內(nèi)科，濟(jì)南 250012)

他克莫司有效治療兒童激素耐藥型C1q腎病1例報(bào)道*

邵鴻家,葛 偉△,許瑞英

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒內(nèi)科，濟(jì)南 250012)

C1q腎病(C1qN)定義為患者系膜區(qū)以C1q為主的免疫復(fù)合物沉積，并且無(wú)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的證據(jù)。C1qN可能不是一個(gè)單一的診斷，而是一些疾病譜的組合[1]。大多數(shù)的C1qN患兒多表現(xiàn)為激素依賴型或者是激素耐藥型腎病綜合征，以及對(duì)免疫抑制劑治療反應(yīng)不佳。

他克莫司(TAC)又稱FK506，它是一種新型的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，具有強(qiáng)大的免疫抑制作用，可應(yīng)用于器官移植領(lǐng)域。現(xiàn)在它已經(jīng)用于越來(lái)越多的其他領(lǐng)域，如結(jié)締組織病、自身免疫性疾病和難治性慢性腎臟疾病。但是他克莫司治療難治性慢性腎臟疾病在兒童尚無(wú)太多的臨床經(jīng)驗(yàn)。在本文中，筆者將報(bào)道他克莫司有效治療1例激素耐藥型C1qN的患兒。

1 臨床資料

患兒，男，6歲3個(gè)月，體質(zhì)量25 kg，2周前因眼瞼和下肢輕度水腫入院，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示大量蛋白尿(尿常規(guī)：尿蛋白3+、24 h尿蛋白定量3.12 g)，同樣具有明顯的低蛋白血癥(清蛋白19.5 g/L)和高脂血癥(CHO 8.13 mmol/L、 TG 1.92 mmol/L、HDL-C 2.08 mmol/L、LDL-C 4.97 mmol/L)。患兒腎功能正常(BUN 3.58 mmol/L、SCr 32 μmol/L)，診為腎病綜合征，給予口服潑尼松15 mg 3次/d，患兒表現(xiàn)為對(duì)潑尼松治療反應(yīng)差，尿蛋白在4周后仍為2+。遂給予潑尼松減量為30 mg 1次/d，同時(shí)加用霉酚酸酯0.25 g 2次/天。蛋白尿在1月后仍未轉(zhuǎn)陰，尿蛋白1+。隨后給予患兒潑尼松20 mg 1次/天、霉酚酸酯0.25 g 2次/天、來(lái)氟米特10 mg 1次/天聯(lián)合治療。但是患兒對(duì)這種聯(lián)合治療的反應(yīng)仍然不佳，聯(lián)合治療1個(gè)月后患兒尿蛋白仍為1+。患兒表現(xiàn)為明顯的激素耐藥性及對(duì)免疫抑制劑治療反應(yīng)差。為了尋求進(jìn)一步治療的方法，患兒進(jìn)行了經(jīng)皮腎活檢。免疫熒光顯示C1q(+++)呈顆粒狀分布于系膜基質(zhì)，同時(shí)IgA、IgG、C3、IgM陰性。腎活檢顯示輕度腎小球系膜細(xì)胞增生，無(wú)局灶性節(jié)段性腎小球硬化。隨后給予患兒潑尼松10 mg 1次/天和他克莫司1 mg 2次/天，停用霉酚酸酯、來(lái)氟米特。患兒用他克莫司治療療效顯著，但有明顯腎臟損傷的不良反應(yīng)。他克莫司的劑量通過(guò)監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度進(jìn)行調(diào)整，隨訪3個(gè)月，患兒口服他克莫司0.25 mg 2次/天，尿蛋白持續(xù)轉(zhuǎn)陰，無(wú)明顯腎臟損傷的不良反應(yīng)，見(jiàn)表1。

表1 他克莫司治療激素耐藥的C1qN

BUN：血尿素氮，正常范圍2.30～7.80 mmol/L；SCr：血肌酐，正常范圍15～42 μmol/L。

2 討 論

自1985年以來(lái)，Jenette 和 Hipp第一次報(bào)道了C1qN，它是否是一個(gè)獨(dú)立的疾病一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題。有大量關(guān)于C1qN不同的發(fā)病率、臨床癥狀、病理、治療、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的報(bào)道。在關(guān)于C1qN的發(fā)病率的研究中，似乎是兒童比成人更高。Hisano 等[2]報(bào)道在16 860例腎病患者(1～67歲)中C1qN占61例(0.4%)。 Vizjak等[3]在82例患者(28例兒童和54例成人)中發(fā)現(xiàn)1.9%的C1qN發(fā)病率，而在28例兒童中發(fā)病率為9.2%[4]。C1qN可以表現(xiàn)為無(wú)癥狀性蛋白尿、非腎病性蛋白尿、腎病綜合征和急性腎衰竭[5]。C1qN活檢光鏡檢查表現(xiàn)為局灶性節(jié)段性腎小球硬化、系膜增生性腎小球腎炎、微小病變腎病或者是膜性腎病[6]。大多數(shù)C1qN腎活檢表現(xiàn)為局灶性節(jié)段性腎小球硬化和微小病變腎病。Hisano等[2]報(bào)道C1qN預(yù)后良好主要是因?yàn)槠溲芯坎±杏写罅康牟±眍愋蜑槲⑿〔∽兡I病。但是Malleshappa等[4]持不同觀點(diǎn)，大多數(shù)C1qN患兒主要表現(xiàn)為激素耐藥型腎病綜合征，對(duì)免疫抑制劑效果差，最終導(dǎo)致腎衰竭[4]。 在本病例中，患兒的腎活檢顯示為局灶性節(jié)段性腎小球硬化，C1qN表現(xiàn)為典型的激素耐藥型腎病，對(duì)環(huán)磷酰胺、霉酶酸脂、來(lái)氟米特?zé)o反應(yīng)。

許多研究報(bào)道顯示他克莫司能夠抑制IL-2、IL-4、IL-5、IFN-γ[6]、TNF-α、IL-1β[7]和 IL-6[8]的產(chǎn)生。Heidt 等[9]報(bào)道他克莫司能夠通過(guò)影響T細(xì)胞遞呈從而間接影響B(tài)細(xì)胞介導(dǎo)的抗體反應(yīng)[10]。 他克莫司的治療作用就是基于其對(duì)T、B細(xì)胞的抑制作用。在腎臟病領(lǐng)域，他克莫司主要用于治療難治性腎病，包括特發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征，比如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎。許多報(bào)道證實(shí)了他克莫司對(duì)成人慢性腎臟疾病的療效，但很少有關(guān)于兒童的報(bào)道。Bock 等[10]近期報(bào)道他克莫司能夠有效地治療兒童激素耐藥型腎病綜合征。筆者發(fā)現(xiàn)本例C1qN患兒表現(xiàn)為激素耐藥型腎病綜合征，對(duì)環(huán)磷酰胺、霉酶酸脂、來(lái)氟米特治療反應(yīng)差，應(yīng)用他克莫司治療后得到了長(zhǎng)時(shí)間的完全緩解。他克莫司有許多不良反應(yīng)比如高血壓、腎功能異常和神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。對(duì)于此患兒，他克莫司最明顯的不良反應(yīng)是腎臟損害，表現(xiàn)為BUN和SCr升高。臨床研究支持在鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑中他克莫司的腎毒性要低于環(huán)孢素A[11]。他克莫司治療的關(guān)鍵點(diǎn)在于療效與毒性之間的平衡。他克莫司的常規(guī)起始量是0.1 mg·kg-1·d-1，但是這個(gè)起始量可能相對(duì)較高。Miyasaka 等[12]報(bào)道他克莫司的劑量為3 mg/d 時(shí)，對(duì)于治療來(lái)說(shuō)是安全且有效的。本病例中顯示他克莫司劑量為 0.1 mg·kg-1·d-1時(shí)治療作用明顯，同樣有明顯腎臟損害的不良反應(yīng)。以此為基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度，他克莫司的劑量逐漸減少。他克莫司在0.02 mg·kg-1·d-1時(shí)能夠保證療效且使不良反應(yīng)達(dá)到最小化。

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?篇及病例報(bào)道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.050

山東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(ZR2013HQ059)。 作者簡(jiǎn)介：邵鴻家(1986-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事兒童血液與腫瘤的研究。△

，E-mail:jngw1982@126.com。

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1671-8348(2017)05-0719-02

2016-10-14

2016-11-15)