我國腹腔鏡結直腸手術現狀與展望

馬君俊+陸愛國

摘 要 歷經20余年發展，以腹腔鏡為主流的微創技術在結直腸外科中的應用經歷了翻天覆地的變化。腹腔鏡結直腸手術在經歷了快速發展階段后，目前正處于發展平臺期，然而在科技飛速發展的今天，蓄勢待發的新一輪技術革命對腹腔鏡結直腸手術而言或許并不遙遠。

關鍵詞 結直腸腫瘤；腹腔鏡；微創技術

中圖分類號：R735.2 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）02-0003-05

Current status and prospection of laparoscopic surgery for colorectal cancer in China

MA Junjun LU Aiguo（Department of General Surgery of Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University； Shanghai Minimal Invasive Surgery Center， Shanghai 200025， China）

ABSTRACT Laparoscopy， as a mainstream of minimally invasive surgery， underwent great changes in the colorectal surgery in the past 20 years. After a high speed development， the laparoscopic surgery for colorectal cancer is now in a technique development platform. With the great effort of laparoscopic surgeons， a revolutionary era of laparoscopic surgery for colorectal cancer might be coming in the near future.

KEY WORDS colorectal neoplasms； laparoscopy； minimally invasive surgery

1991年美國Jacobs進行了世界首例腹腔鏡結腸切除術，1993年上海瑞金醫院亦開展了國內第1例腹腔鏡乙狀結腸癌根治術。由于當時腔鏡結直腸手術的圖像并不十分清晰，游離解剖靠電鉤及電剪，有時切割系膜要用切割閉合器，大大增加了手術費用，因此手術推廣受到一定限制。隨著1997年超聲刀進入中國，使切割系膜、大網膜等脂肪組織有了可靠的止血工具，手術朝著解剖性的游離發展，超聲刀的應用技巧成為標準手術技術。良好的手術設備推動了手術技術得以安全可靠的發展，而手術技術的不斷成熟，使腹腔鏡下結直腸手術術式日趨規范，并得到推廣。在此基礎上，又進一步推動了對手術設備的更高需求，高清、超高清的攝像和顯示系統，更高效便捷的能量平臺等應運而生，又使腹腔鏡結直腸手術如虎添翼，在游離解剖、淋巴清掃、神經保護等方面更具技術優勢。腹腔鏡結合手術技術和手術設備平臺，彼此相輔相成，促使了腹腔鏡結直腸手術在過去的20余年中不斷發展與進步。

1 微創結直腸腫瘤手術操作技術的發展現狀與趨勢

1 . 1 淋巴清掃

進入21世紀后，各種能量平臺、切割止血設備不斷更新，高清腹腔鏡攝像系統逐漸成為主流，客觀上為腹腔鏡結直腸癌根治手術的淋巴清掃提供了更加良好的操作平臺，手術質量不斷提升。腹腔鏡在技術上完成結直腸癌的D3淋巴清掃完全可行，但仍具有一定的技術難度和挑戰。2009年，德國Hohenberger提出全結腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）概念，該概念結合了胚胎學、解剖學理論與外科手術學臨床實踐。作為TME概念的延伸與發展，腹腔鏡利用其得天獨厚的“高清、放大”視覺優勢，使結直腸癌手術淋巴清掃時層面的顯露、血管的裸化以及神經的保護等方面均達到精準化、標準化操作，淋巴清掃技術更安全，清掃范圍更規范。同時，一系列腹腔鏡下完整系膜切除的關鍵技術也逐漸確立，如中間入路、尾側入路、“帳篷式”牽拉顯露等，使腹腔鏡下的對抗式牽引成為可能[1-3]，層面顯露與解剖更為清晰精準。這些技術和設備上的改進，均保障了腹腔鏡下規范標準的淋巴清掃。當下，納米碳技術、熒光示蹤技術等淋巴示蹤技術的應用，又為腹腔鏡下結直腸腫瘤的淋巴清掃范圍提供了更加“精確打擊”的技術手段，亦可避免不必要的過度清掃。相信在精準化之后，腹腔鏡結直腸腫瘤手術又將迎來合理化淋巴清掃的新時代。

1 . 2 神經保護

結直腸受各種不同的神經支配，在手術中，尤其是直腸手術中，神經損傷可導致排尿、排便和性功能障礙等多種并發癥。對此，如何在腹腔鏡視野和腹腔鏡下操作，對神經進行充分辨識和保護意義重大[4]。對于直腸癌手術中盆腔自主神經的保護，腹腔鏡手術有以下優勢。①精準化：充分利用高清腹腔鏡的高分辨率效果和近距離觀察功能，術者能精確地分辨神經走行以及其與周圍器官的關系。腹腔鏡高清鏡頭增強了術者對血管、神經纖維等組織結構的觀察力度，術中神經保護效果必然更加確切。②微創化：利用超聲刀銳性分離時確切的止血效果、能量準確聚焦的特性以及無遮擋深入盆腔有限空間的操作特點，既保證了干凈的術野，同時也避免了盲目的解剖以及周圍組織的熱損傷，將手術對泌尿生殖功能的影響程度降到最低。③功能化：隨著低位保肛理論與技術的不斷完善，術中聯合腸鏡、直腸脫出式技術，經肛門括約肌間切除技術等的配合應用，以及自主神經保護技術的實踐，在腫瘤根治前提下得以最大程度地保存術后患者的肛門括約肌控制力、排尿及性功能。

1.2.1 上腹下神經叢主干的保護

由于該神經叢走行于臟層筋膜背側，而臟層筋膜腹側是腸系膜下動脈，因此在處理腸系膜下血管根部時，應離開根部1 cm左右，以免傷及神經。此外，在骶骨岬水平分離系膜時，也易損傷到該神經。預防方法是：助手應分別向上外側及下外側牽拉降乙狀結腸和直腸乙狀結腸交界處的腸系膜，辨認腹主動脈分叉處，同時主刀施以反向牽拉使乙狀結腸系膜保持足夠張力并使其遠離骶岬以及貼附于骶岬表面走行的上腹下神經叢和腹下神經，于骶角水平為始，使用超聲刀打開系膜，利用超聲刀的“腔隙效應”，使臟層和壁層筋膜之間的疏松腔隙自然出現，此時在此間隙中利用電鏟等器械進行操作，可有助于辨認和保護上腹下神經叢，操作時將腸系膜下動脈后方束帶狀神經與其他腹膜后結構一起推向后方，并避免大塊鉗夾。

1.2.2 腹下神經的保護

腹下神經在骶岬前方由上腹下神經向左右兩側分出。由于在骶骨岬水平，直腸上動脈緊貼臟層筋膜表面，因此，可將直腸上動脈作為解剖標志，在緊靠直腸上動脈的背側進行解剖，找到有光澤的臟層筋膜表面。同時，向前牽拉乙狀結腸，直腸后間隙即開放，保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度，在直視下順勢而為，于腹下神經和骶前血管前方（腹側）向肛門方向作銳性分離。在臟層筋膜和壁層筋膜的疏松間隙內進行分離，可避免對兩側腹下神經的損傷。

1.2.3 下腹下神經叢（盆叢）的保護

盆叢由下腹神經和盆副交感神經于直腸兩側側韌帶內、接近坐骨棘處匯合而成。因此，在處理直腸側韌帶或切斷直腸中動脈時，往往易損傷該神經叢。在處理兩側直腸側韌帶時，可采用后方突破，再向兩翼包抄的策略：先游離直腸后方，然后沿著后方的臟壁兩層之間的間隙，向兩個側方繼續銳性分離，使直腸兩側的腹膜呈“薄翼狀”，此時再處理兩側的側韌帶，由于直腸兩側的結構已經被游離得非常菲薄，再使用超聲刀在直視下于盆叢內側平面內切斷側韌帶就更為安全可靠，避免了對此處盆叢的損傷。助手應注意牽拉力度要適中，避免過度牽拉使該處解剖層次變形，使術者誤傷盆叢。

2 手術入路

各種手術入路的選擇可能受疾病特點、解剖條件、手術者習慣等多種因素影響，而選擇合適的手術入路對規范淋巴清掃范圍、尋找正確解剖平面以及減少術中并發癥具有重要意義。

腹腔鏡微創技術應用于結直腸腫瘤手術之初，其手術入路主要借鑒傳統開腹手術的外側入路，即從左/右側結腸旁溝或乙狀結腸外側進入解剖間隙，由外向內先游離結腸、系膜，再處理相應的系膜血管。然而，由于腹腔鏡視野、視角和器械操作角度等的特性，腹腔鏡下的結直腸手術在隨后的實踐過程中，選擇了更適合其特性的手術入路，即自內側向外側的中間入路，并在2004年歐洲內鏡外科醫師年會上以共識形式肯定了該入路在安全性、經濟性方面的優勢，從而推薦該入路作為腹腔鏡結直腸手術的首選入路。近年來，隨著全結腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）理論的提出和對膜解剖理論的深入認識，發現正確合理的手術入路對完整系膜切除、正確解剖層面的尋找具有重要意義，并在中間入路基礎上，衍生出應用于腹腔鏡右半結腸手術的“完全中間入路”、“聯合中間入路”[1-2]、“翻頁式中間入路”[5]和“尾側中間入路”[3]，以及應用于腹腔鏡直腸乙狀結腸手術的“頭側中間入路”等中間入路的新形式。這些入路的應用，對腹腔鏡結直腸癌手術中正確解剖層面的尋找、血管根部的解剖、區域淋巴的清掃以及手術安全性的提高等方面均有各自的優勢。隨著經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）技術的應用，經肛入路的TME（transanal TME，TTME）[6-7]和經腹經肛手術TME（transabdominal transanal TME，TATATME）[8]亦應運而生，并在治療男性、肥胖、骨盆狹小的中低位直腸癌患者中具有一定優勢，其缺點在于不能先處理結扎供血血管根部，不能先探查腹腔。該手術作為一種全新的手術入路，目前仍處于探索階段。西諺有云：“條條大路通羅馬”，中國成語也說“殊途同歸”，不論何種入路，能以“安全、便捷、根治”為目標和原則的入路，都是值得我們借鑒并合理應用的。

3 手術操作設備平臺的發展現狀與趨勢

目前，在微創結直腸腫瘤外科領域內，對手術操作平臺的關注熱點較多集中在三維（3D）腹腔鏡手術和機器人腹腔鏡手術等方面。而在手術技術方面，近年來發展較為成熟的微創技術還包括單孔腹腔鏡技術和雙鏡聯合技術等。雖然，這些均是從腹腔鏡技術平臺基礎發展而來，但卻是近年來技術發展的熱點和學術交流的焦點。

3 . 1 機器人手術

早在20世紀90年代，美國即已開展機器人腹腔鏡手術，并在歐洲和美國之間進行了第1例遠程機器人腹腔鏡手術。截至2014年，美國約有機器人腹腔鏡手術系統（Davinci）2 200多臺，而同期我國僅29臺。當然，近年來機器人手術系統在我國仍有一定的發展，其優勢在于立體視野、機械臂自由度高，且可濾除震顫，穩定性高，但手術時間長，手術成本高，購置價格昂貴，目前仍只限于一些大型綜合醫院或教學醫院開展該項技術。對結直腸手術，其在低位直腸TME手術中狹小的骨盆腔內游離有一定優勢。

3 . 2 3D腹腔鏡手術與虛擬現實技術

3D腹腔鏡手術系統在20世紀90年代出現，以解決傳統腹腔鏡二維（2D）圖像在辨認解剖結構方面的不足，但當時的產品由于易致術者眼睛疲勞，一直未得到推廣。近年來隨著技術的不斷發展，上述缺陷得到大幅度改進，3D腹腔鏡又開始得到重視，在國內應用較多[9]。因3D腹腔鏡的視像系統與機器人一樣，具備3D立體視野，在操作中具有更好視野縱深感和立體感，因此在淋巴清掃、消化道手工吻合、器械重建等方面均具有優勢[10]，而價格卻相對適中，因此市場前景較廣，將會是今后幾年內微創結直腸腫瘤手術的熱點發展方向之一。此外，隨著虛擬現實技術（virtualreality，VR）進入人們的生活，其與3D腹腔鏡技術的結合將有望成為近年來腹腔鏡微創技術的另一個新熱點。理論上，將3D腹腔鏡鏡頭拍攝的圖像通過VR設備合成后，只需佩戴上VR眼鏡，所有人均可身臨其境般觀察到腹腔內手術的整個過程。這一技術將可能對腹腔鏡技術的臨床應用與培訓帶來深刻的影響與變革。

3 . 3 單孔腹腔鏡技術

近年來，以單孔腹腔鏡為代表的更微創化的技術涌現，體現了人們對外科治療“巨創-微創-無創”的期待與追求。國際上，單孔腹腔鏡手術在結直腸切除術中已占據一席之地。國內許多醫院單孔腹腔鏡亦已在腹腔鏡結直腸手術中積累了相當的經驗，甚至在國內一些經驗豐富的微創外科中心，單孔腹腔鏡下已經可以完成完整結腸系膜切除的D3右半結腸癌根治手術。同時，由于單孔腹腔鏡在操作上會遇到缺乏操作三角、器械相互干擾、操作空間有限等不足，因此，在手術技術、手術器械等方面尚有進一步發展和提升空間。以單孔腹腔鏡手術的手術方法、手術進路或手術器械為方向的臨床試驗研究和動物實驗研究，都將是近年來的微創外科研究熱點。

4 結語

回首腹腔鏡結直腸手術20余年發展歷程，從最初在VCD畫質屏幕前艱難切除病灶，到現在4K高清顯示器下對手術目標的“精準打擊”，從最初平面視覺效果的2D腹腔鏡手術，到現在立體視覺效果的3D腹腔鏡手術，腹腔鏡手術設備得到不斷革新改良；從開展之初各方面均需借鑒傳統開腹手術，到目前漸有取代開腹手術之勢，腹腔鏡手術技術在結直腸腫瘤外科中亦已獲得質的飛躍。腹腔鏡結直腸手術在經歷了快速發展階段后，目前可能正處于發展平臺期，然而在科技飛速發展的今天，蓄勢待發的新一輪技術革命對腹腔鏡結直腸手術而言或許并不遙遠。

參考文獻

[1] Feng B， Ling TL， Lu AG， et al. Completely medial versus hybrid medial approach for laparoscopic complete mesocolic excision in right hemicolon cancer[J]. Surg Endosc， 2014， 28（2）： 477-483.

[2] Feng B， Sun J， Ling TL， et al. Laparoscopic complete mesocolic excision（CME）with medial access for right-hemi colon cancer： feasibility and technical strategies[J]. Surg Endosc， 2012， 26（12）： 3669-3675.

[3] Zou L， Xiong W， Mo D， et al. Laparoscopic radical extended right hemicolectomy using a caudal-to-cranial approach[J]. Ann Surg Oncol， 2016， 23（8）： 2562-2623.

[4] 池畔， 陳致奮.腹腔鏡低位直腸癌術中保護盆叢及其血管神經束要點[ J ] .中國實用外科雜志， 2 0 1 4 ， 3 4 （ 9 ） ： 8 3 7 -8 4 1 .

[5] 張森，馮波，馬君俊， 等.“翻頁式”完全中間入路腹腔鏡右半結腸癌完整結腸系膜切除術[ J ] .中華消化外科雜志， 2 0 1 5 ， 1 4 （ 1 2 ） ： 1 0 2 6 - 1 0 3 0 .

[6] 康亮，黃美近，汪建平，等.完全經肛腔鏡下全直腸系膜切除術五例[ J ] . 中華胃腸外科雜志， 2 0 1 4 ， 1 7 （ 8 ） ： 8 2 5 -8 2 7 .

[7] Lacy AM， Tasende MM， Delgado S， et al. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer： Outcomes after 140 patients[J]. J Am Coll Surg， 2015， 221（2）： 415-423.

[8] Choi BJ， Lee SC， Kang WK. Single-port laparoscopic total mesorectal excision with transanal resection（transabdominal transanal resection）for low rectal cancer： initial experience with 22 cases[J]. Int J Surg， 2013， 11（9）： 858-863.

[9] 馬君俊，臧潞，洪希周，等. 3 D腹腔鏡胃癌根治術的臨床療效[ J ] . 中華消化外科雜志， 2 0 1 5 ， 1 4 （ 3 ） ： 1 9 2 - 1 9 4 .

[10] 中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組. 3 D腹腔鏡手術技術專家共識（ 2 0 1 5 ） [ J ] .中國實用外科雜志， 2 0 1 5 ， 3 5 （ 9 ） ： 9 6 7 - 9 6 9 .