盆腔膿腫術后急性肺栓塞

盆腔膿腫術后急性肺栓塞

急性肺栓塞是常見的三大致死性心血管疾病之一。婦科手術本身就是強易患因素之一，對合并其他高危因素的患者更要提高警惕，結合臨床癥狀和體征，可利用特異量表進行可能性評估和危險分層，并選擇相應的診斷和治療。

肺栓塞； 高危因素； 生命體征； 治療

王××，52歲，G3P2，因“發現附件包塊11年，腹痛1周余”急診入院。患者于2005年體檢發現右附件占位，大小不詳，未治療。一周多前因下腹痛伴發熱就診于當地醫院，對癥消炎治療效果欠佳。2016年7月7日急診就診，超聲提示右附件區10.3 cm×5.4 cm×6.6 cm多房囊性包塊。HCG陰性。既往體健，宮內節育器放置20余年。當日行腹腔鏡探查，術中見：左側附件與側盆壁、乙狀結腸系膜致密粘連，僅可見部分迂曲卵管，右側附件與乙狀結腸、側盆壁及大網膜致密粘連不可見，予分離腸管、子宮后壁及與雙附件之間粘連，過程中可見黃色膿液自右附件區流出。留取膿液送細菌培養。分離粘連，恢復盆腔正常解剖，可見右附件區囊腫為卵巢、增粗僵硬的輸卵管及網膜、腸管包裹形成的膿腫，行右側附件和左側輸卵管切除并取環術，術后第二天體溫38.8℃，血壓115/75 mmHg，心率90次/min，手指末端血氧飽和度89%，伴喘憋，動脈血氣分析：pH值7.489，氧分壓(pO2)55.6 mmHg，二氧化碳分壓(pCO2)35.7 mmHg，血紅蛋白(Hb)11.1 g/dL，氧飽和度(sO2)88.9%，血鉀(K+)2.8 mmol/L，血鈉(Na+)132 mmol/L，血鈣(Ca2+)1.04 mmol/L，血糖(Glu)11.90 mmol/L，乳酸(Lac)1.6 mmol/L，提示I型呼衰。下肢靜脈彩色多普勒超聲提示右側小腿肌間多個血栓，較大1.6 cm×0.4 cm，D-二聚體(D-dimmer)10.85 mg/L。心肌酶、心電圖等檢查無明顯異常。內科建議抗生素升級為泰能0.5 g Q6 h、甲硝唑1 g Q12 h抗感染治療，肺動脈CT血管造影(CTPA)排除肺栓塞(PE)可能，糾正電解質情況，注意控制出入量。血管外科建議：低分子肝素(速碧林)0.4 ml Q12 h皮下注射抗凝治療。術后第4天改為克賽0.6 ml Q12 h，皮下注射。CTPA+下肢深靜脈造影(CTV)提示：雙側多發肺動脈栓塞，左髂外、右髂內靜脈及雙下肢深靜脈多發血栓形成可能。后術中留取拭子培養結果回報：大腸埃希菌陽性，對泰能、頭孢等抗生素敏感。內科意見：患者循環穩定，繼續足量抗凝治療和抗感染治療，患者術后第4天(7月11日)起體溫正常，訴間斷性喘憋，但較前明顯好轉，鼻導管吸氧3 L/min，手指末端血氧飽和度97%～99%，體溫正常三天(即7月13日至7月15日)予調整抗生素，改用頭孢他定1 g q12 h，此時已無明顯胸悶癥狀，不吸氧情況手指末端血氧飽和度94%～96%。7月15日內科隨診意見：抗凝至少3個月，予重疊華法林3 mg qd，每日監測國際標準化比值(INR)變化，INR大于1.8停用低分子肝素，此后每周監測INR及調整華法林劑量，維持INR 2～3之間，此后每月監測INR，因患者生命體征平穩，體溫正常，婦科術后無特殊處理，予出院后門診調整抗凝藥用量。

病例警示

一、術后生命體征監測對病情判斷的指導意義

病情判斷是臨床的首要工作，也是一切臨床處理的核心，在此基礎上才能正確決策、果斷急救，并且能正確及時的告知。而生命體征是病情判斷的重要依據，英國皇家醫師學院制定了用于評估病情變化的早期預警評分(national early warning score，NEWS)，旨在識別具有潛在危險的患者[1]，體溫過高或過低、意識障礙、尿量顯著減少、收縮壓<90 mmHg、脈搏>130次/min、呼吸頻率>30次/分以及血氧飽和度<90%均是危險征象，需要及時診治處理。

本例患者術后出現明顯的喘憋癥狀，血氧飽和度<90%均提示病情嚴重，需積極查找原因以便及時處理。

本例除憋喘、低氧血癥外，還伴有體溫升高、血象升高和心率增快，結合盆腔膿腫的病史，鑒別診斷還需考慮感染性休克、成人呼吸窘迫綜合征等，這些都是需要及時處理，否則影響預后的危重病情。

二、婦科患者中肺栓塞(PE)的高危人群及其診斷思路[2]

PE的易患因素根據相對危險度(odds ratio，OR)的數值水平分為強易患因素(OR>10，S，strong)、中等易患因素(OR 2～9，M，moderate)及弱易患因素(OR<2，W，weak)。婦科手術(S)本身就是強易感因素之一，如合并老齡(S)、或3個月內發生過心肌梗死或因心力衰竭(S)、心房顫動或心房撲動住院(S)等，及臥床>3 d(S)等；或合并腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、淺靜脈血栓形成、中心靜脈管置入(M)；或伴有吸煙、肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病(W)等均需警惕發生靜脈血栓及PE可能，做好預防及減少發生血栓的相關措施。本例患者高齡、肥胖、以感染性病變行婦科手術，存在明顯的靜脈血栓和PE風險。下肢深靜脈血栓形成(DVT)以及感染作為誘發因素，出現呼吸喘憋及I型呼衰，D-Dimer升高，認為存在PE可能，需行CTPA進一步明確診斷。婦科臨床工作中，若患者伴有或合并卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭等內科并發癥常為高危人群。

對懷疑PE的患者可通過Wells評分進行臨床可能性評估篩選，然后依據患者生命體征進行初始危險分層，最后逐級選擇檢查手段明確診斷。

1.臨床可能性評估：常用的臨床評估標準有加拿大Wells評分，這種評分標準簡單易懂，所需的臨床資料易于獲得，適合在基層醫院普及。最近，Wells進行了簡化，更增加了臨床實用性，其有效性也得到了證實，對PE的預測價值效果相當(表1)。本例患者Wells簡化版評分3分，考慮可能為PE。

表1 急性肺栓塞臨床可能性評估的Wells評分標準

注：臨床可能性根據各項得分總和推算：三分類法(簡化版不推薦三分類法)中總分0～1分為低度可能，2～6分為中度可能，≥7為高度可能：二分類法中，對于原始版評分標準而言0～4分為可能性小、≥5分為可能，對于簡化版評分標準而言0～1分為可能性小、≥2分為可能

2.初始危險分層：對可疑急性肺栓塞的嚴重程度進行初始危險分層以評估其早期死亡風險(住院或30 d病死率)。主要根據患者當前的臨床狀態，只要存在休克或持續性低血壓(收縮壓<90 mmHg和(或)下降≥40 mmHg，并持續15 min以上，排除新發心律失常、血容量下降、膿毒血癥)即為可疑高危急性肺栓塞。根據此分層決定下一步診療策略(圖1-3)。

3.不同程度肺栓塞的處理原則[2]：

對出現休克或持續性低血壓的疑診或確診急性肺栓塞患者應迅速啟動再灌注治療。

圖1 基于危險度分層的急性肺栓塞的治療策略

圖2 伴休克或持續性低血壓的可疑急性PE處理

圖3 不伴休克或持續性低血壓的可疑PE處理

對不伴休克或持續性低血壓的非高危患者，建議采用簡化版PE嚴重指數(pulmonary embolism severity index，sPESI)區分中危和低危患者。對中危患者，需進一步評估風險(表2)。

本例PESI II級或sPESI≥1，心肌酶正常，考慮為中低危，故予抗凝治療。抗凝治療的一般策略是：對于高或中度臨床可能性的患者，等待診斷結果的同時應給予腸道外抗凝劑。普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉均有即刻抗凝作用。低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統發揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測抗凝血酶活性，如果活性下降，需考慮更換抗凝藥物。其次應盡早給予口服抗凝藥，國內華法林最常用，為達到快速抗凝的目的，華法林應與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉重疊應用 5 d 以上，當INR達到目標范圍(2.0～3.0)并持續2 d以上時，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉。

[1] 王博，王秀杰.英國早期預警評分(NEWS)評估急重癥的臨床應用研究進展[J].中國急救醫學，2014，34：945-948.

[2] 中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組.急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)[J].中華心血管病雜志.2016，44： 197-211.

表2 肺栓塞嚴重指數(PESI)及其簡化版本(sPESI)的評分標準

注：原始版本評分中，總分≤65分為I級，66～85分為II級，86～105分為III級，106～125分為IV級，>125分為V級；危險度分層；原始版本評分I～II級或簡化版本評分0分為低危，原始版本評分III～IV級或簡化版本評分≥1分為中危，原始版本評分V級為高危；簡化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病評為1分。1 mmHg=0.133 kPa

(病例整理：北京協和醫院婦產科 曾海燕，鄧姍)

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.02.015 ·臨床病例討論·