急性腦梗死患者TICI腦血流動力學評估臨床研究

王衍皓,譚納宇,2,于澤洋,3,王瑩瑩,姚 敏,何金婷,邵延坤,莽 靖*, 徐忠信*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 神經內科，吉林 長春130033;2.遼寧省人民醫院 神經內科，遼寧 沈陽110016;3.中國人民解放軍202醫院 神經內科，遼寧 沈陽110016)

急性腦梗死患者TICI腦血流動力學評估臨床研究

王衍皓1,譚納宇1,2,于澤洋1,3,王瑩瑩1,姚 敏1,何金婷1,邵延坤1,莽 靖1*, 徐忠信1*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 神經內科，吉林 長春130033;2.遼寧省人民醫院 神經內科，遼寧 沈陽110016;3.中國人民解放軍202醫院 神經內科，遼寧 沈陽110016)

目的 探討急性腦梗死患者MRA-TICI分級與神經功能缺損的關系，以及危險因素對TICI分級的影響。方法 對腦梗死患者采用MRA進行TICI分級，分析患者危險因素，同時評價患者NIHSS評分及Barthel指數。結果 LDL-C水平與TICI分級相關，LDL-C數值越小，TICI分級越高(P=0.011)，常見危險因素(年齡，既往吸煙史、飲酒史，既往患高血壓病、糖尿病，TG、CHOL、FPG)與MRA-TICI分級之間無相關性，患者的神經功能缺損程度、Barthel指數與MRA-TICI分級之間具有相關性，MRA-TICI分級越高，NIHSS評分越低， Barthel指數越高，其預后越好。結論 MRA-TICI分級可用來對急性腦梗死患者進行風險預測，判斷其預后。

腦梗死;TICI分級;腦血流動力學;LDL-C

(ChinJLabDiagn,2017,21:0191)

動脈粥樣硬化引起的顱腦血流供應障礙是急性腦梗死的常見病因，對梗死部位局部的血管及遠端灌注情況的評估具有重要的臨床意義。Higashida等[1]在心肌梗死溶栓分級(Thrombolysis In Myocardial Infarction scale,TIMI)基礎上，提出腦梗死溶栓分級系統(thrombolysis in cerebral infarction scale,TICI)，并用于評估溶栓后患者閉塞血管再通情況[2]。本研究以改良的MRA中評估大血管血流灌注情況的TICI分級(the modified TICI scale)[2,3]為依據，探討急性腦梗死患者MRA-TICI分級與神經功能缺損之間的關系，以及危險因素對其的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取急性腦梗死患者共計147例，均為2013年1月-2015年12月吉林大學中日聯誼醫院神經內科診斷明確的住院患者。符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標準[4]。所有患者入院后均接受頭部MRA檢查，有接近一半的患者頭MRA正常(72例，占49%)，在頭部血流供應異常的患者中篩選出責任血管共88條，其中累及頸動脈系統67條，最常累及部位為MCA(56條)，占受累血管的63.6%。

1.2 研究對象、分組

納入研究的患者均行頭部MRA檢查對血管進行評估，同時進行MRA-TICI分級，MRA提示顱內有血流供應異常、遠端灌注不足的患者共75例，篩選出責任血管88條，其中最常累及部位為MCA(56條)。因此，本研究以MCA為責任血管的患者為對象，按照MRA-TICI分級評分結果分組，分為0級、1級、2級共3組。記錄入組患者的一般情況，包括：性別、年齡、既往史(吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病)，同時進行常規生化檢驗。

1.3 評價方法

1.3.1 TICI分級 分級方法參照文獻[2,3]進行。3級，無狹窄或非重度狹窄，閉塞血管完全再通，遠端血管分支顯影正常；2級，非重度狹窄，有向前血流通過閉塞段血管，遠端可見部分血管分支顯影；1級，重度狹窄，有向前血流通過閉塞段血管，但遠端血管分支顯影稀疏；0級，血管閉塞，無向前血流通過閉塞段血管。

1.3.2 NIHSS評分、Barthel指數

納入研究的患者依據卒中初始神經功能缺損程度進行NIHSS評分(美國國立衛生研究院卒中量表)，收集隨訪聯系信息，于發病后90天對患者進行電話隨訪，評價其Barthel指數，評估預后情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0軟件對數據進行處理，分類變量資料間比較采用χ2檢驗，P<0.05有統計學意義。對符合正態分布的數值變量間比較采用方差分析，獨立樣本間比較采用T檢驗，若不符合正態分布，采用非參數秩和檢驗。

2 結果

2.1 危險因素與MRA-TICI分級

2.1.1 常見危險因素對MRA-TICI分級的影響

不同TICI分級組別的患者在年齡、是否吸煙、是否飲酒、是否患有高血壓、糖尿病等資料比較中無統計學意義，MRA-TICI分級與性別有相關性(P=0.049)，男性的MRA-TICI分級為2級的比例(82.61%)大于女性。

2.1.2 TG、CHOL、FPG對TICI分級的影響

患者TG、CHOL、FPG與MRA-TICI分級之間無統計學意義，LDL-C與TICI分級相關，LDL-C的數值越小，TICI組別分級越高(P=0.011)，見表1。

表1 1TG、CHOL、FPG對TICI分級的影響

*F=1.353,P=0.286;**χ2=1.222,P=0.269；***χ2=0.668，P=0.414；****F=4.951，P=0.011

2.2 NIHSS評分、Barthel指數與TICI分級

結果顯示，MRA-TICI分級越高，MCA遠端灌注越好，NIHSS評分越低。對納入研究的56例患者隨訪過程中發現，其中8例失訪、1例死亡；MRA-TICI分級越高，Barthel指數越高。3組的NIHSS評分、Barthel指數與MRA-TICI之間具有較好的相關性(P<0.001)，進一步對其兩兩之間行獨立樣本t檢驗發現，兩兩之間比較的差異性有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 NIHSS評分、Barthel指數與TICI分級的關系

*F=11.70，P<0.001；**F=13.41,P<0.001

3 討論

急性缺血性卒中的常見病因分型是大動脈粥樣硬化型，動脈硬化引起的頸動脈、顱內動脈狹窄、閉塞是引起缺血性腦血管病的常見病因，責任血管區域血流動力學異常所造成的腦組織缺血缺氧性損傷是本病重要的病理與病理生理過程，對急性腦梗死患者治療前后的血流動力學評估顯得尤為重要。TICI分級[1]評分系統是目前應用廣泛的血運重建量表之一，傳統TICI分級通過DSA對責任血管狹窄程度、灌注及側枝循環情況進行評價，但目前在國內尚未見文獻報道將此量表直接用于缺血性腦血管病風險程度的評估和預后的判斷。本研究應用MRA-TICI分級，探討其對急性缺血性卒中患者危險因素及預后的影響，是對傳統TICI分級的創新使用，是對血流動力學量表評估系統的探索性補充。

頭部MRA可顯示顱內大血管近端的閉塞或狹窄，因此，MRA-TICI分級可用于對MCA等顱內大血管血流狀況的評價，具有較高的可靠性[3]。MRA診斷顱內動脈狹窄與DSA的對比研究顯示，頭MRA的敏感性為88%-100%，特異性為95%-97%[5]。有研究表明，以DSA結果為對比，1.5T和3.0T的增強MRA(3D-CE-MRA)對診斷顱外頸動脈狹的敏感度、特異度更高[6,7]。但由于3D-CE-MRA需承受造影劑負荷，本研究納入的患者行3D-CE-MRA檢查的例數較少，未加入3D-CE-MRA影像資料進行對比，因此，可能增加了假陽性率。本研究納入以MCA為責任血管的急性缺血性卒中患者56例，結果顯示，MRA-TICI分級與神經功能缺損之間具有相關性，即MRA-TICI分級越高，NIHSS評分越低，患者初始卒中的癥狀越輕；MRA-TICI分級與Barthel指數之間亦具有較好的相關性，即TICI分級越高，Barthel指數越高，臨床預后越好。為進一步探討MRA-TICI分級對急性腦?；颊唢L險預測的意義，對MRA-TICI分級與常見危險因素之間的關系進行了統計比較。結果顯示，LDL-C越高，TICI分級越低，與二級預防研究中的脂代謝與卒中復發率之間的關系相一致，提示MRA-TICI可用來對急性腦梗死患者進行風險預測。

目前對于腦血流動力學、血運重建、再灌注改善情況的腦血管影像學評分方法較多，除了TICI分級，還有TIMI分級[8]，TIBI分級[9]，Mori分級[10]，以及Qureshi[11]分級。Zaidat等[12]對上述評分系統的優缺點進行了詳細的回顧和對比，對其臨床實用性進行了肯定。本研究探討患者MRA- TICI分級與神經功能缺損之間的關系，以及危險因素對TICI分級的影響。MRA-TICI分級評分系統與Morif分級、Qureshi分級比較，在血運重建評估的完整性上相類似，但在臨床實際應用中，MRA-TICI更方便、易用，可依據頭MRA的影像結果直接進行評估；與TIMI分級比較，MRA-TICI克服了對于TIMI分級對供血區域再灌注程度及側枝循環評估的局限，但對于接近完全灌注的情況(有個別皮質遠端血流緩慢或者遠端血管小栓塞)[13]，前者仍有進一步細化的空間，并且由于MRA-TICI分級依賴于人的主觀印象，存在一定的誤差，如何減少這種誤差，提高一致性，還需進一步研究探討。

[1]Higashida RT,Furlan AJ,Roberts H,et al.Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke[J].Stroke,2003,34(8):e109.

[2]Tomsick T,Broderick J,Carrozella J,et al.Revascularization results in the Interventional Management of Stroke II trial[J].AJNR Am J Neuroradiol,2008,29(3):582.

[3]Imai K,Mori T,Izumoto H,et al.MR imaging-based localized intra-arterial thrombolysis assisted by mechanical clot disruption for acute ischemic stroke due to middle cerebral artery occlusion[J].AJNR Am J Neuroradiol,2011,32(4):748.

[4]中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志,2015,48(4):246.

[5]Degnan AJ,Gallagher G,Teng Z,et al.MR angiography and imaging for the evaluation of middle cerebral artery atherosclerotic disease[J].AJNR Am J Neuroradiol,2012,33(8):1427.

[6]Debrey SM,Yu H,Lynch JK,et al.Diagnostic accuracy of magnetic resonance angiography for internal carotid artery disease: a systematic review and meta-analysis[J].Stroke,2008,39(8):2237.

[7]Nael K,Villablanca JP,Pope W B,et al.Supraaortic arteries: contrast-enhanced MR angiography at 3.0 T-highly accelerated parallel acquisition for improved spatial resolution over an extended field of view[J].Radiology,2007,242(2):600.

[8]The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial.Phase I findings.TIMI Study Group[J].N Engl J Med,1985,312(14):932.

[9]Demchuk AM,Burgin WS,Christou I,et al.Thrombolysis in brain ischemia (TIBI) transcranial Doppler flow grades predict clinical severity,early recovery,and mortality in patients treated with intravenous tissue plasminogen activator[J].Stroke,2001,32(1):89.

[10]Mori E,Yoneda Y,Tabuchi M,et al.Intravenous recombinant tissue plasminogen activator in acute carotid artery territory stroke[J].Neurology,1992,42(5):976.

[11]Qureshi AI.New grading system for angiographic evaluation of arterial occlusions and recanalization response to intra-arterial thrombolysis in acute ischemic stroke[J].Neurosurgery,2002,50(6):1405,1414.

[12]Zaidat OO,Lazzaro MA,Liebeskind DS,et al.Revascularization grading in endovascular acute ischemic stroke therapy[J].Neurology,2012,79(13 Suppl 1):S110.

[13]Goyal M,Fargen KM,Turk AS,et al.2C or not 2C: defining an improved revascularization grading scale and the need for standardization of angiography outcomes in stroke trials[J].J Neurointerv Surg,2014,6(2):83.

MRA-TICI evaluation of cerebral hemodynamics in patients with acute cerebral infarction

WANGYan-hao,TANNa-yu,YUZe-yang,etal.

(DepartmentofNeurology,China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity,Changchun130033,China)

Objective To discuss the relationship between MRA-TICI grade and neurological impairment,evaluate the impact of common risk factors.Methods Select patients with acute ischemic stroke.All the patients underwent MRA examination.Use MRA-TICI grade evaluation the cerebral hemodynamics,collect the NIHSS score,Barthel index and common risk factors，perform a statistical analysis about them.Results LDL-C between MRA-TICI grade was statistically significant(P=0.011),that the higher grade of MRA-TICI,the lower numerical value of LDL-C.While the common risk factors，just like age，smoking,drinking,hypertension,diabetes,TG,CHOL,FPG,between MRA-TICI were not statistically significant.The degree of neurological impairment and Barthel index between MRA-TICI was statistically significant，the higher grade of MRA-TICI,the lower the NIHSS score，the higher Barthel index,patients with better outcomes.Conclusion The risk indicators for patients with acute ischemic stroke could assess by the MRA-TICI grade system.In that regard,MRA-TICI can judge the outcome.

acute ischemic stroke;TICI grade;Cerebral hemodynamics;LDL-C

吉林省自然科學基金資助項目(2016101073JC)

1007-4287(2017)02-0191-03

R743.1

A

王衍皓(1990-)，男，遼寧人，碩士研究生在讀，主要從事腦血管病臨床研究。

2016-10-08)

*通訊作者