四維超聲對中晚期胎兒膽囊檢測的研究

宮 兵，賈 梅，潘 麗，楊 兵

(吉林市中心醫院,吉林 吉林132011)

四維超聲對中晚期胎兒膽囊檢測的研究

宮 兵，賈 梅，潘 麗，楊 兵

(吉林市中心醫院,吉林 吉林132011)

四維超聲成像技術開辟了超聲系統的新紀元，能盡早發現先天性畸形，為提高人口素質,進行優生優育提供了有力的保證。四維超聲診斷準確，無創傷，應用廣，收費低，同時可以提高醫院的總體水平，具有很高的臨床價值及應用前景。我們利用四維超聲技術原理、特點對中晚期胎兒膽囊檢測進行研究，提高臨床醫生產前對胎兒畸形診斷的信心，現匯報如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究收集了吉林市中心醫院2013年7月-2014 年12月期間進行產前超聲檢測并分娩的中晚期孕婦400例，年齡20-40歲，平均(25.4±4.3) 歲。孕次1-2次；孕期 20-40 周,平均孕周( 27.2±5.2) 周。均為單胎妊娠；孕前月經規則，末次月經明確，產科超聲評估與停經史計算的孕周相符；無妊娠并發癥；分娩后確定新生兒健康。高危因素,包括孕期感冒史、異常分娩史、服藥史、宮內感染史及接觸 X線史。所有產前超聲診斷結果均經引產后尸檢或產后新生兒檢查臨床證實。

1.2 檢查方法

儀器Philips G4 iU22四維超聲診斷儀，探頭為四維容積探頭，頻率1.0-6.0 MHz。讓孕婦采取仰臥位，充分暴露其腹部，應用連續順序追蹤法，順序多方位、多角度(前后、左右、上下)進行檢查。首先，醫務工作者應用二維超聲常規檢查胎兒，密切觀察各部位的發育狀況，此時主要采用的是橫切面，首要的目的就是看膽囊是否顯示。下面著重描述以下探頭的操作手法。首先將探頭定于胎兒腹部橫向，然后將探頭輕微向胎兒的尾部偏斜就可以清晰的顯示出胎兒膽囊，再左右略移動探頭找到膽囊的最大切面,探頭旋轉后可得到膽囊的短軸圖像，此過程多測量其長軸和短軸。二維超聲檢查胎兒的主要內容有①胎盤的位置、形態以及內部結構；②胎動和胎心率；③羊水量，并應用CDFI來觀察臍帶血流情況；④頭及頜面部的發育情況⑤胎兒胸腔腹腔各臟器發育情況；⑥脊柱、四肢骨骼形態、結構。二維超聲操作完畢后，找到一個定位切面后便啟動“4D”程序，按照順序對胎兒各組織結構進行檢查，重點懷疑畸形的部位應反復觀察，并應用計算機設置適當數據和采集、處理數據,通過探頭的移動來獲得所需的立體圖像，最后儲存到計算機硬盤中[5]。

1.3 圖像后處理

在掃描過程中，首先應用探頭找到感興趣區(ROI)，然后在胎兒膽囊最大長徑切面的圖像上來測量膽囊的長徑及寬徑，在橫切面圖像上測量膽囊厚徑。

1.4 統計學處理

應用Microsoft Office Excel 2007建立數據庫，進行專家咨詢評價指標得分的計算分析采用 SPSS19.0統計軟件進行描述性分析。對不同孕周胎兒的膽囊體積與孕周進行Spearman相關分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胎兒膽囊正常參考值范圍研究

本研究400例胎兒膽囊檢測出正常膽囊380例，結果顯示不同孕周胎兒膽囊大小的正常參考值范圍，20-40周胎兒膽囊各項指標均隨孕周增加呈上升趨勢；其長徑和周長與孕周的相關性最顯著(表1)。

2.2 產前胎兒膽囊四維超聲檢查結果

本研究通過對400例孕婦產前胎兒膽囊進行四維超聲檢查，發現胎兒膽囊發育正常者有380例(95%)。有20例(5%)顯示膽囊異常。下面詳細說明不同類型胎兒膽囊的統計結果。本研究通過孕婦產前檢查發現，在發育異常的膽囊中,膽囊的大小判斷通過相應孕周的正常高限值及低限值判斷，一般要求超過兩個標準差。通過對膽囊形態進行統計，個別膽囊有分隔。除此之外，膽囊發育異常可合并其他部位異常或畸形。單純膽囊發育位置異常者有2例(0.5%，持續性右臍靜脈)。合并嚴重畸形的胎兒有1例(0.25%，18-三體)。

表1 不同孕周正常胎兒膽囊大小參考值范圍±s)

3 討論

胎兒正常膽囊在基本的二維超聲上就可以很好顯示，囊壁及邊緣顯示清晰，囊內表現為為無回聲區，形態多為梨形，位置通常為右上腹部，和門靜脈形成約30°-45°的角，軸位時還可清晰顯示門靜脈，呈圓形的無回聲區，回聲與膽囊相似。彩色多普勒(CDFI)可以很好地顯示血管，因此可以通過CDFI來鑒別膽囊與門靜脈、肝內奇靜脈[1]。

本研究采用四維超聲檢測的膽囊異常超聲表現有① 膽囊不顯示。本研究通過分析發現，胎兒35周前的中晚期檢查可見膽囊顯示率大于90%，甚至93%；35周后膽囊顯示率下降可能是受到膽囊收縮功能的影響，部分膽囊還受到胎兒體位、操作技術手法、胎兒膽囊迷走等影響不表現為顯示。本研究還發現，若初次檢查膽囊不顯示，大多數后續產前復查或者產后隨訪檢查中可見膽囊正常顯示，這表明胎兒膽囊不顯示并不代表膽囊存在發育異常，因此，發現胎兒膽囊不顯示后，應囑咐孕婦定期復查來排除陰性可能。② 膽囊增大是胎兒膽囊發育異常中最為常見的一類畸形。它的超聲診斷的標準是：應用探頭找到膽囊的最大長徑切面，測量膽囊的長徑、寬徑，再改變探頭方向，這些數據若比相同孕周標準差的兩倍還大即可進行診斷[2]③ 胎兒膽囊收縮功能。在本研究中，我們的研究方案是：從8點到18點，每隔半小時檢查、測量一次膽囊和胃泡，應用容積定量分析模式計算各自的容積。結果發現，20-35周的胎兒膽囊最大體積和孕齡之間的關系表現為正相關，最后趨于穩定，也就是說膽囊收縮功能會隨著胎齡的增加而逐漸成熟，并呈直線關系，35周時達到完善狀態；膽囊的最小體積和胎齡之間并無關聯性；膽囊收縮率表現為曲線上升；以一天為一個周期看，膽囊體積的改變表現為典型的正弦曲線，并且周期穩定[3]。本研究認為35周后，羊水中成分復雜，毛發、上皮細胞、白細胞等成分增加，這些成分對胎兒的胃腸到均有刺激作用，使其收縮增強，蠕動頻率加快，進而刺激十二指腸分泌的膽囊收縮素量增加，因為35周后膽囊收縮素量保持穩定，所以膽囊收縮功能也表現的強且穩定。而且其收縮性不受到孕婦進餐的影響[4]，但是目前膽囊收縮的生理機制還不明確，需要進行系統研究。④ 膽囊結石。各種角度看，超聲都是患者和醫生公認的膽囊結石首選的影像學手段。在膽囊結石的診斷比較簡便，多為體檢時無意間發現，且多見于孕期最后的三個月，可能是因為膽囊發育需要一個過程，而且膽囊顯示率也隨孕周改變[5]。⑤膽道閉鎖。膽總管顯示情況，肝門區三角形纖維條索征，為膽道閉鎖的直接征象。膽囊大小、形態、收縮功能及囊壁的異常。肝臟大小、回聲及動靜脈血流情況。⑥包括雙膽囊、左位膽囊、胎兒持續性右臍靜脈,漂浮膽囊)、膽囊形態異常等[6]。

四維超聲技術的優勢包括[7,8]:①旋轉功能。可以前后、左右、上下360度旋轉，進行多方位、多角度觀察，圖像信息量豐富；②切割功能。瞬間完成獲得的容積數據可以全部被儲存起來，并重點保留目標圖像;③實時顯像功能。所形成的圖像具有立體、形象、直觀等特點，非醫務工作者也能明顯看懂；④增加醫生診斷信心。直觀地觀察胎兒的生命狀態，顯示睡眠與覺醒狀態，更有利于評價復雜的顏面部及肢體畸形；⑤鑒于患者量巨大，具有大容量的儲存功能，提高效率，還有光盤的刻錄功能，同時為患者和醫生提供便利。

以三維超聲為基礎，加上空間時間就可以得出形象的立體圖像，即四維圖像。四維超聲可以根據實際情況采用不同的后處理模板，，也可以對獲得二維圖像進行灰度調節，后處理速度快，獲得圖像的效率高。四維超聲的處理過程除了需要繞X、Y、Z軸旋轉外，還包括6種重建盒方向 ，提高工作效率及圖像質量[9]。此外，二維切面圖像為四維成像提供前提，提高了檢查效率[10]。本研究對象中1例膽囊受到膽汁影響導致圖像質量差和漏診外，其余均得到了滿意的四維圖像。四維超聲可以明顯看到膽囊結石的數目、形態、位置及滾動情況，非常形象。此外，四維超聲可以顯示出二維超聲中無法顯示的細節。四維超聲還能能顯示膽囊息肉及其與周圍組織關系、腺瘤蒂長短及大小，提高診斷的準確性。

總之，四維超聲成像可以通過計算機將連續不同平面的二維圖象處理成一個有立體感的、連續動態的圖形，清晰地顯示胎兒的即時動態、活動圖像以及胎兒在宮腔里的各種神態，顯示胎兒各器官的發育情況，能盡早發現先天性畸形，為進行優生優育提供了有力的保證。四維超聲技術具有旋轉功能、切割功能,實時顯像功能等優點增加醫生診斷信心，大容量硬盤儲存功能及刻錄光盤功能。為準媽媽提供了第一手孩子的影像材料，增進了母嬰的感情。

[1]陳劍超.產前四維超聲診斷胎兒畸形的臨床研究[J].現代診斷與治療,2014(3):619.

[2]舒開鳳，劉啟紅,唐文梅.四維超聲在產前診斷中的應用[J].醫學信息,2014，27(7):441.

[3]張 燕.四維超聲在診斷胎兒畸形方面的臨床應用[J].中國醫藥導報,2010,7(12):199.

[4]李婭莎.實時動態四維超聲應用于產前診斷胎兒畸形的臨床價值[J].中外醫療，2014(19)：187.

[5]郭麗華.實時動態四維超聲在胎兒畸形產前診斷中的應用價值[J].中國醫療前沿,2013，8(14):94.

[6]陳 艷，張 輝,李 峻,等.產前四維超聲篩查胎兒唇裂最佳時間的臨床分析[J].醫學影像學雜志,2014,24(4):679.

[7]蔡 俊.二維和四維超聲篩查胎兒先天性心臟病的效果[J].中國醫藥指南,2014,12(7):121.

[8]劉耘利.四維超聲時空關聯成像技術研究胎兒心臟畸形的診斷價值[J].當代醫學,2014,20(10):17.

[9]羅有師，魏達友，蔡永秋,等.實時四維超聲對胎兒骨骼發育障礙的臨床診斷價值分析[J].中外醫療,2014(19):147.

[10]廖麗娟,黃文武.四維彩超對妊娠期胎兒體表畸形的診斷結果分析[J].當代醫學,2014，20(28):68.

吉林市科技發展計劃項目(201536011)

1007-4287(2017)02-0211-03

2016-04-20)