糖尿病腎病合并非糖尿病腎病患者臨床及病理分析

崔培賀，孫海峰，劉 瀟，劉樹軍，李朝園，李超奉，周 爽，石冰青，孫廣東*

(1.吉林大學第二醫院 腎病內科，吉林 長春130041；2.吉林大學第二醫院放射線科，吉林 長春130041)

糖尿病腎病合并非糖尿病腎病患者臨床及病理分析

崔培賀1，孫海峰2，劉 瀟1，劉樹軍1，李朝園1，李超奉1，周 爽1，石冰青1，孫廣東1*

(1.吉林大學第二醫院 腎病內科，吉林 長春130041；2.吉林大學第二醫院放射線科，吉林 長春130041)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)常見微血管并發癥，它是引起的終末期腎病(ESRD)的主要原因，在發展中國家其發病率亦正逐步增加[1]。蛋白尿是DN常見的臨床表現，DM患者隨著病程延長，逐漸發展至DN，繼而出現蛋白尿、肌酐升高等指標異常，但并非所有DM患者腎臟損害均由DN所致，由于DN與糖尿病腎病合并非糖尿病腎病(DN+NDRD)患者發病的一般情況、臨床表現常無明顯差異，往往忽視了DN+NDRD類型的存在。隨著腎活檢技術的成熟及廣泛普及，DN+NDRD的診出率越來越高，但由于DN與DN+NDRD的治療方案及預后不同，因此應用腎活檢區分病理類型對患者治療及預后具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000年1月至 2015年12月于我院腎內科行腎活檢的2型糖尿病(T2DM)患者總計280例，其中腎活檢病理診斷為DN+NDRD 30例，所有患者均排除了繼發性糖尿病和/或惡性腫瘤的可能，均符合美國糖尿病協會的診斷標準[2]。30例DN+NDRD患者中，男17例，女13例，男女比例1.31∶1，年齡區間(24-78)歲，平均年齡(54.9±13.4)歲。

1.2 臨床資料 查閱病歷收集患者的年齡(歲)、性別(男/女)、糖尿病病程(月)、體重指數(kg/m2)、糖化血紅蛋白水平(%)、血清白蛋白(g/L)、糖尿病視網膜病變(%)、24 h尿蛋白定量(g/24 h)、血清肌酐(μmol/L)、血尿素氮(mmol/L)和腎小球濾過率(ml/min/1.73 m2)資料。

1.3 腎活檢方法及病理檢查 患者在彩超引導下，應用腎活檢槍，穿刺腎下極組織，分別做光鏡(HE、PAS、PAM和Masson染色)、免疫熒光(IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fib)檢查。病理分型及診斷參照2010年腎臟病理學會委員會標準[3]。

2 結果

2.1DN+NDRD患者的一般資料及實驗資料分析 30例DN+NDRD患者年齡區間為(24-78)歲，糖尿病病程區間為(1-243.3)月，體重指數區間為(19.5-33.0)(kg/m2)，糖化血紅蛋白水平區間為(3.79-9.7)%，血白蛋白區間為(18.6-51.6)g/L，24小時尿蛋白定量區間為(0.14-15.62)g/24h，血肌酐區間為(57.8-400.3)μmol/L，血尿素氮(2.81-30.8)mmol/L和腎小球濾過率(40.5-100.8)(ml/min/1.73m2),見表1。

*通訊作者

表1 不同病程糖尿病腎病合并非糖尿病腎病患者臨床數據

2.2 30例DN+NDRD病理類型分布 對30例DN+NDRD患者的腎活檢病理診斷結果進行病理類型分類，糖尿病腎病伴腎小動脈硬化最多，占20例(66.7%)，其次糖尿病腎病伴膜性腎病6例、糖尿病腎病伴高血壓腎損害2例、糖尿病腎病伴IgA腎病1例 、糖尿病腎病伴局灶增生壞死性腎小球改變1例。占比分別為20.0%、6.67%、3.33%、3.33%，見表2。

表2 糖尿病患者的腎臟病理類型

3 討論

DN是DM較為重要的并發癥之一，發病率呈逐年上升趨勢。臨床診斷DN多以臨床癥狀及實驗室檢查為主，很少行單純腎活檢檢查，而T2DM患者出現腎臟損害，DN并不一定是單獨存在，亦可以合并NDRD[4]。NDRD病理類型十分廣泛，包括原發性腎小球腎炎和間質性腎炎[5]，NDRD腎小球腎炎病理類型包括，如膜性腎病、IgA腎病和局灶節段硬化腎小球腎炎、高血壓腎損害等。據文獻報道，DN+NDRD在不同研究中心病理類型所占比例也不盡相同，報道差異較大[6]。一些國內研究中心顯示，IgA腎病為主要病理類型[7,8]，另外，國外研究發現，DN+NDRD中膜性腎病病理類型并不少見[9,10]。目前，腎活檢是診斷腎臟損害的金標準，腎活檢能有效區分DN、NDRD和DN+NDRD，對病人治療及預后有著重要指導意義，尤其可以改變治療方案。

在本研究中，回顧性分析了行腎活檢的280例T2DM患者，病理診斷為DN+NDRD的患者30例(10.7%)，這比國外文獻報道偏低[9]，這可能與腎活檢入選標準和研究人群不同或個體差異有關。不同中心的腎活檢入選標準不同，甚至是選擇性進行腎活檢，這也是出現DN+NDRD高概率的主要原因之一。30例DN+NDRD患者病理類型中，糖尿病腎病伴腎小動脈硬化20例(66.7%)、糖尿病腎病伴膜性腎病6例 (20.0%)、糖尿病腎病伴高血壓腎損害2例 (6.67%)、糖尿病腎病伴IgA腎病1例 (3.33%)、糖尿病腎病伴局灶增生壞死性腎小球改變1例 (3.33%)，這與有關報道不一致[11]，這可能與地區差異有關，東北地區偏寒，飲食含鹽分及脂肪較多，可能與糖尿病腎病伴腎小動脈硬化病理類型較多有關。

DN+NDRD患者中DM病程較長(>10年)的患者與病程較短(<10年)的患者相比，血尿素氮、血清白蛋白、體重指數與糖尿病病程有統計學差異(P<0.05)，由此可見，患者血尿素氮、血清白蛋白、體重指數可在一定程度上反映患者的病情發展情況，提示在臨床上，上述指標是診斷DN+NDRD重要的提示指征。有文獻報道糖尿病視網膜病變可提示T2DM合并DN，無糖尿病視網膜病變不一定不是DN[12]。

由于此研究只是單中心研究，且樣本量偏小，因此，為了提高DN+NDRD患者腎臟的存活率和減少慢性腎臟病的發病率，我們今后還需要大量的、多中心的、隨機的前瞻性研究來充分證實DN+NDRD的變化規律。

綜上所述，臨床診斷的T2DM患者中部分為DN+NDRD,約占T2DM的10.7%(30/280)，且以糖尿病腎病伴腎小動脈硬化型腎病比較多見，約占DN+NDRD患者的2/3左右。血尿素氮、血清白蛋白、體重指數在某種程度上是提示DN+NDRD重要臨床資料。腎活檢病理檢查對DN+NDRD的診斷、治療方案選擇具有十分重要的意義。

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[12]Tervaert TW,Mooyaart AL,Amann K,et al.Pathologic classification of diabetic nephropathy[J].J Am Soc Nephrol,2010,21:556.

1007-4287(2017)02-0236-03

吉林省科技廳自然基金資助項目(20130101175JC)；吉林省科技廳國際合作資助項目(20140414030GH)

崔培賀(1990-)，女，在讀碩士研究生，從事腎臟病研究工作；通訊作者：孫廣東(1972-)，男，副主任醫師，副教授，碩士生導師，從事腎臟病研究工作。

2016-09-10)