可彎曲喉罩聯合靜脈麻醉在頸動脈內膜剝脫術中的應用

劉 煒，張文敏，駱 僡，張海靜

(1.北京市燕京醫學院附屬良鄉醫院 麻醉科，北京102401；2.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 麻醉科手術室，北京100038)

*通訊作者

可彎曲喉罩聯合靜脈麻醉在頸動脈內膜剝脫術中的應用

劉 煒1，張文敏1，駱 僡1，張海靜2*

(1.北京市燕京醫學院附屬良鄉醫院 麻醉科，北京102401；2.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 麻醉科手術室，北京100038)

目的 比較可彎曲喉罩(FLMA)聯合靜脈麻醉在頸動脈內膜剝脫術(CEA)中的應用效果。方法 60例CEA手術患者，隨機均分為喉罩組(F組)和氣管插管組(R組)。麻醉誘導后，分別植入喉罩或氣管導管進行機械通氣，記錄植入和拔除喉罩(氣管導管)前后MAP,HR和BIS。記錄不同時點Ppeak，PETCO2,異丙酚，瑞芬太尼用量，術后蘇醒時間、麻醉拔管時間;記錄術中知曉、嗆咳、咽痛、惡心、嘔吐、聲音嘶啞的情況。結果 與R組比較，F組插入及拔除喉罩后MAP,HR更平穩；不同時點Ppeak,PETCO2差異無統計學意義；與R組比較，F組瑞芬太尼，丙泊酚總量減少(P<0.05)，蘇醒時間、拔管時間縮短(P<0.05)。結論 FLMA喉罩可以安全用于頸動脈內剝脫術(CEA)的麻醉中，可達到氣管導管相同的通氣效果，且減少麻醉藥物用量，減輕血流動力學波動，降低不良反應發生率。

FLMA喉罩；氣管插管頸動脈內膜剝脫術(CEA)；血流動力學

(ChinJLabDiagn,2017,21:0261)

頸動脈內膜剝脫術(CEA)，一直被認為是治療顱外段粥樣硬化頸動脈狹窄的金標準[1],但此類患者多數是高齡且常伴其他臟器嚴重疾病。氣管插管及拔管引起的循環波動對他們不利。喉罩的置入與拔出時對生理影響較輕微[2]。CEA手術要求患者肩部墊高頭偏向鍵側，使普通喉罩易發生偏移。可彎曲喉罩(FLMA)通氣管的可彎曲性使其可以被固定在任何方位，而通氣罩并不隨之發生移位[3]。但FLMA喉罩應用于CEA手術的文獻報道稀少，本研究擬觀察FLMA喉罩與氣管插管在此類麻醉中的效果，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過本院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書，選擇擇期在全麻下行CEA手術60例，ASA分級Ⅱ-Ⅲ級，男44例，女16例，年齡48-84歲，平均年齡65歲，體重65-90 kg。神經系統專科情況：反復短暫性腦缺血發作(TIA)28例、47%、可逆性神經功能障礙(RIND)2例、3%、腦梗死33例、55%，腦出血1例、1.7%。合并癥情況高血壓46例，糖尿病40例，高脂血癥38例，冠心病15例，冠心病合并心律失常7例，既往有心肌梗死3例，心臟支架術后2例，心臟搭橋術后4例，慢性支氣管炎、肺氣腫4例。術前控制血壓、血糖、心律至手術要求。排除標準：頸部活動度受限、張口度<3橫指、Mallampati分級Ⅲ-Ⅳ級、過度肥胖和OSAHS等預示困難氣道者。數字表隨機均分為FLMA組(F組)和氣管導管組(R組)。

1.2 方法

術前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg，入室后連續監測SPO2、ECG、BIS。局麻下行橈動脈穿刺動態監測MAP、開放靜脈，誘導舒芬太尼0.3-0.5 μg/kg、丙泊酚1.5-2.0 mg/kg，卡肌寧0.4 mg/kg，2-4 min后F組植入Flexible喉罩，喉罩表明涂抹水溶性潤滑劑，用UP-down手法及旋轉手法插入喉罩，并用纖維氣管鏡確定位置良好。根據患者體重選擇喉罩型號:30-50 kg選擇3號，51-70 kg選擇4號，70 kg以上選擇5號。FLMA喉罩插入成功標準：雙側胸廓起伏一致，聽診呼吸音良好，氣道壓<20 cm H2O，PETCO2波形無異常。R組行氣管插管。氣管導管選擇：男性ID 7.5-8.0號；女性ID 7.0-7.5號。均由同一名醫師建立人工氣道。完成后連接麻醉機行機械通氣：VT 7-8ml/kg，RR 10-12bpm，I∶E=1∶2，調節PETCO235-40 mmHg。 麻醉維持：全部病例持續靜脈泵入瑞芬太尼3.0 ng/l血漿靶控輸注，通過調節丙泊酚濃度維持MAP心率波動幅度上下不超過基礎值的20%，間斷推注卡肌寧10-20 mg維持肌松，手術結束前30 min不再追加肌松劑。術畢常規靜注新斯的明拮抗殘余肌松。全部病例在手術縫合切口前局部注射0.25%羅哌卡因減輕疼痛刺激。拔除喉罩指征：意識清醒，吞咽反射恢復，潮氣量在5 ml/kg以上，吸空氣5-10 min，SPO2維持在95%以上。

1.3 觀察指標

記錄入室后基礎值(T0)，插管(喉罩)即刻(T1)，插管(喉罩)5 min(T2)，拔管(喉罩)即刻(T3)，拔管(喉罩)5 min(T4)時的MAP、HR;記錄通氣后/擺手術體位后/手術開始/手術結束時氣道峰壓(Ppeak)及PETCO2;記錄丙泊酚，瑞芬太尼用量、術后蘇醒時間、麻醉拔管時間;記錄術中知曉、嗆咳、咽痛、惡心、嘔吐、聲音嘶啞等情況。

1.4 統計分析

2 結果

兩組患者性別、年齡、體重、并發癥等情況均無統計學差異。兩組患者術中血流動力學穩定，BIS穩定維持在40-50之間。與T0相比兩組T1時R組MAP明顯高于F組,HR明顯快于T0時和F組(P<0.05)。T3時R組MAP明顯高于F組，HR明顯快于F組(P<0.05)(表1)。

兩組患者各個時間點Ppeak和PETCO2均在正常范圍，組間組內無統計學差異(表2)。F組丙泊酚,瑞芬太尼用量低于R組P<0.05或P<0.01，蘇醒時間，拔管時間短于R組(P<0.01)(表3)。R組嗆咳和拔管后咽痛發生率均高于F組，兩組惡心嘔吐和聲音嘶啞無統計學差異(表4)。

表1 兩組患者各個時間點血流動力學及BIS值變化±s)

注：與T0比較，aP<0.05;bP<0.05

表2 兩組患者各個時間點Ppeak及PETCO2的比較

表3 兩組患者麻醉用藥量、自主呼吸恢復、拔管 時間比較

注：與R組比較aP<0.05,bP<0.01

表4 兩組患者并發癥情況(例%)

3 討論

頸動脈疾病是全身血管病變的一種典型表現，多合并高血壓與心臟病及糖尿病均可能增加頸動脈手術的風險。慢性腦缺血導致腦血管長期擴張，血管自動調節能力下降，腦血流的變化依賴于血壓的變化。血壓與腦灌注壓相關，動脈血二氧化碳分壓與腦血管阻力直接相關。為減少圍術期心腦血管并發癥，需維持適當的血壓水平，避免血壓劇烈變化。但CEA術中頸動脈閉塞導致腦血管對PaCO2的自動調節能力全部或部分喪失，因此CEA術中應維持正常PaCO2水平。因切口和體位等因素，需建立人工氣道，氣管導管插管及拔管易對咽喉部、氣管產生局部刺激，激活交感-腎上腺系統，引發血流動力學波動。如心率增快，血壓升高等，嚴重者可致心腦血管意外的發生[4]。與氣管內插管相比較喉罩可有效的預防和減輕上述應激反應[5]。FLMA屬于第一代喉罩，近年來FLMA在顱腦修補等手術中有所應用，Sebbane[6]將FLMA成功應用于燒傷患者的取頭皮手背手術中并證實在頭位改變時FLMA能夠保證較好的密封性；并且FLMA 能提供較高的蘇醒期耐管性[7]。

本研究中與R組比較，S組植入及拔除喉罩后MAP、HR均下降，表明FLMA喉罩運用對血流動力學影響輕微。術中Ppeak和PETCO2在正常范圍內，未發生明顯漏氣和CO2潴留，可見FLMA在CEA術中能保障通氣的氣密性及通氣效果。與以往文獻報道類似[8]。另外與R組比較F組瑞芬太尼、丙泊酚用量明顯減少，可能因為喉罩及聲門通氣裝置不接觸，聲門氣管對氣管和喉的刺激小，故抑制傷害性刺激所需麻醉藥物更少，拔管時間蘇醒時間術后咽痛及圍術期并發癥例數減少表明FLMA喉罩適用頸動脈內膜切除術病人，兩組患者均未發生返流誤吸、術中知曉等嚴重并發癥，提示FLMA作為頸動脈內膜切除術的氣道管理工具具有良好的安全性。

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Application of flexible laryngeal mask airway combined with intravenous anesthesia in carotid artery intima

LIUWei，ZHANGWen-min，LUOHui，etal.

(DepartmentofAnesthesiology,BeijingYanjingMedicalCollegeAffiliatedHospitalofLiangxiangCity，Beijing102401,China)

Objective To compare the effect of the application of flexible laryngeal mask airway (FLMA) combined with intravenous anesthesia in carotid endarterectomy(CEA).Methods 60 patients were randomly divided into laryngeal mask group (Group F) and endotracheal intubation group (Group R).After induction of anesthesia,the laryngeal mask airway or endotracheal tube was inserted into mechanical ventilation,and MAP、HR、BIS were recorded before and after the laryngeal mask airway (trachea canal) was inserted and pulled out.Record Ppeak、PetCO2、Remifentanil dosage、Propofol dosage at different time points,and record awake time 、extubation time ;Record the intraoperative awareness in the postoperative follow-up records and the condition of cough、sore throat、nausea、hoarseness.Results It showed that compared with Group R，MAP and HR are more stable in Group F after insertion and removal of laryngeal mask ；Ppeak and PetCO2at different time points had no statistical significance;It showed that compared with Group R ,the dosage of Remifentanil and Propofol decreased(P<0.05),awake time and extubation time are shortened in Group F(P<0.05).Conclusion FLMA can be safely used for carotid endarterectomy operation,it can achieve the same ventilation effect as the endotracheal intubation ,and it can not only lighten hemodynamic responses,but also the amount of narcotic drugs,then it can reduce the incidence of adverse reactions.

FLMA laryngeal mask;endotracheal intubation;carotid endarterectomy ;hemodynamics

1007-4287(2017)02-0261-03

R614.2

A

2016-02-14)