頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后認(rèn)知功能障礙與術(shù)后高血壓關(guān)系的研究

黃家明，王先偉，李樹芃，陳 東

(大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連116033)

*通訊作者

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后認(rèn)知功能障礙與術(shù)后高血壓關(guān)系的研究

黃家明，王先偉，李樹芃，陳 東*

(大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連116033)

目的 通過評價最近15年來的相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)，使得頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后高血壓引起的高灌性腦損傷與術(shù)后1天內(nèi)認(rèn)知功能損傷的相關(guān)性能得到明確，得到可靠的結(jié)論。方法 本研究的質(zhì)量控制根據(jù)系統(tǒng)評價及薈萃分析首選報(bào)道項(xiàng)目指南進(jìn)行。搜索策略為Hypertention OR blood pressure AND postoperative OR Cognitive dysfunction AND Carotid Endarterectomy OR Cognitive impairment AND Carotid Endarterectomy。采用的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)為：1.Pubmed1995至2015年英文文獻(xiàn)；2.目標(biāo)為西方國家人群；3.手術(shù)方式為CEA;4.術(shù)后物理學(xué)檢查診斷為新發(fā)腦梗及腦出血被排除。結(jié)果 無癥狀的頸動脈狹窄人群及有癥狀的頸動脈狹窄人群在這13個臨床試驗(yàn)中均存在。在術(shù)后認(rèn)知功能障礙患者中，約45%在做神經(jīng)心理測試時合并有高血壓。術(shù)后認(rèn)知功能障礙患者中高血壓的比例與對照組相比明顯增高(P<0.00001)。結(jié)論 通過控制血壓可以明確減少頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率。

頸動脈狹窄 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 并發(fā)癥 高血壓 認(rèn)知功能障礙

(ChinJLabDiagn,2017,21:0301)

迄今為止，學(xué)界對于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后為什么會發(fā)生認(rèn)知功能障礙并沒有統(tǒng)一的認(rèn)識。目前已有研究證實(shí)手術(shù)中頸動脈阻斷期間平均動脈壓叫基礎(chǔ)值增加20%以上[1]能有效的減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，并且有研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)中夾閉期頸動脈期間，大腦中動脈的血流量跟基礎(chǔ)值相比減少>28%以上[2]，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率顯著增加。另一方面有人發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)高灌注狀態(tài)可引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙。正常人腦要維持正常的腦血流量和腦灌注壓需要通過收縮顱內(nèi)小動脈來實(shí)現(xiàn)。頸動脈狹窄患者顱內(nèi)長期處于缺血狀態(tài)，所以其顱內(nèi)小動脈需要長期處于過分?jǐn)U張狀態(tài)，才能保證顱內(nèi)的血流量，所以這種患者其自身調(diào)節(jié)能力較正常人顯著下降，所以當(dāng)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后供應(yīng)腦的血流量上升后，因?yàn)椴荒芗皶r有效的收縮腦血管，從而導(dǎo)致顱內(nèi)處于高灌注狀態(tài)。同時，由于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)中損傷頸動脈竇，導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)功能受損，術(shù)后難以控制的高血壓也成為造成高灌注的重要原因。本文期望通過系統(tǒng)評價最近15年來的相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)，使得頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后高血壓引起的高灌性腦損傷與術(shù)后認(rèn)知功能損傷的相關(guān)性能得到明確，得到可靠的結(jié)論。

1 材料與方法

1.1 本研究的質(zhì)量控制根據(jù)系統(tǒng)評價及薈萃分析首選報(bào)道項(xiàng)目指南進(jìn)行。搜索策略為Hypertention OR blood pressure AND postoperative OR Cognitive dysfunction AND Carotid Endarterectomy OR Cognitive impairment AND Carotid Endarterectomy。研究策略及文章的篩選見圖1。統(tǒng)計(jì)分析軟件使用revman5.2及SPSS20.0。P小于0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.Pubmed1995至2015年英文文獻(xiàn)；2.目標(biāo)為西方國家人群；3.手術(shù)方式為CEA；4.術(shù)后物理學(xué)檢查診斷為新發(fā)腦梗及腦出血被排除。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

1.3 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

目前已被證實(shí)的是預(yù)防缺血性腦卒中最有效果的治療方式是頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。1954年，第一例CEA手術(shù)在美國被報(bào)道[3]。20世紀(jì)80年代初期，關(guān)于CEA的研究表明CEA對頸動脈狹窄的治療效果很差，主要是因?yàn)槭中g(shù)的需要的技術(shù)條件高、高風(fēng)險性以及對不明確手術(shù)適應(yīng)癥，所以并未得到廣泛推廣[4]。隨著時間的推進(jìn)，科技的進(jìn)步以及手術(shù)量的增加，更適宜的手術(shù)環(huán)境以及越來越嫻熟的手術(shù)技藝使得CEA的死亡率逐年下降。之后CEA被廣泛接受成為治療頸動脈狹窄最有效的方法[5]。隨著時代的發(fā)展，現(xiàn)在有兩種主要的手術(shù)方式，包括標(biāo)準(zhǔn)式(sCEA)和翻轉(zhuǎn)式(eCEA)。sCEA適合絕大多數(shù)CEA患者，其手術(shù)切口可以延伸到頸總動脈，便于操作，特別是是斑塊位置較高者。一部分患者，特別患者的頸內(nèi)動脈比較迂曲，比較適合性eCEA。但是因?yàn)閑CEA最后需要縫合動脈，手術(shù)操作難度比sCEA高，要求術(shù)者的水平必須夠高。本案例中所有患者都采用這兩個手術(shù)方式。

1.3.1 sCEA手術(shù)步驟：在麻醉師的幫助下，給予患者行氣管插管，全身麻醉效果滿意后。手術(shù)切口沿術(shù)側(cè)胸鎖乳突肌前緣,依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，暴露頸動脈鞘，注意保護(hù)迷走神經(jīng)與舌下神經(jīng)，小心分離并解剖頸動脈鞘,顯露里面的頸總、頸內(nèi)、頸外動脈。用手指感應(yīng)斑塊位置，囑麻醉師給患者予以肝素,按順序阻斷頸總、頸內(nèi)、頸外動脈及甲狀腺上動脈。縱行切開頸總、頸內(nèi)動脈。看情況依術(shù)者判斷選擇是否置入腔內(nèi)分流管，建立術(shù)中轉(zhuǎn)流。仔細(xì)分離斑塊并離斷。使用肝素鹽水沖洗血管腔并用7-0縫合線仔細(xì)縫合動脈切口,依次放開頸內(nèi)、頸外動脈使空氣排出后在阻斷，并打結(jié)。按順序緩慢開放頸外、頸總、頸內(nèi)動脈。確定內(nèi)無活動性出血后，在傷口內(nèi)放置一引流管，逐層縫合切口。

1.3.2 eCEA手術(shù)步驟：在麻醉師的幫助下，給予患者行氣管插管，全身麻醉效果滿意后。手術(shù)切口沿術(shù)側(cè)胸鎖乳突肌前緣,依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，暴露頸動脈鞘，注意保護(hù)迷走神經(jīng)與舌下神經(jīng)，小心分離并解剖頸動脈鞘,顯露里面的頸總、頸內(nèi)、頸外動脈。用手指感應(yīng)斑塊位置，囑麻醉師給患者予以肝素,按順序阻斷頸總、頸內(nèi)、頸外動脈及甲狀腺上動脈。在頸動脈分叉處斜形離斷頸內(nèi)動脈。剝離動脈內(nèi)斑塊。用7一0線原位縫合動脈斷端。血管縫合完畢后，按順序緩慢開放頸外、頸總、頸內(nèi)動脈。確定內(nèi)無活動性出血后，在傷口內(nèi)放置一引流管，逐層縫合切口。

1.4 認(rèn)知功能的評估

認(rèn)知功能的評估是通過術(shù)前及術(shù)后1天內(nèi)的神經(jīng)心理測試來完成的。這一系列測試是由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)心理學(xué)家來完成的。這些測試在神經(jīng)心理領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用。本文中所納入的文獻(xiàn)中認(rèn)知功能的評估都是采用相同的或者類似的神經(jīng)心理測試。2014年，來自英國的Terence J等學(xué)者核對了一些數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)都是來自于已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于認(rèn)知功能篩查的文獻(xiàn)資料，Terence J等學(xué)者在多個跨學(xué)科數(shù)據(jù)庫中查找，文獻(xiàn)的時間被限定在在2014年1月之前，質(zhì)量評價工作為診斷性準(zhǔn)確性，來盡量使偏倚的風(fēng)險降到最低，并且利用二元的方法總結(jié)檢測的準(zhǔn)確性。Terence J等學(xué)者一共查找到了241篇文獻(xiàn)資料，其中一共有35篇被納入為統(tǒng)計(jì)資料。在這25篇文章里存在著較大的異質(zhì)性：一共有25篇文獻(xiàn)資料所采用的測試資料不一致，一共有11篇文獻(xiàn)資料關(guān)于腦卒中的類型不一樣，一共有21篇文獻(xiàn)資料所參考的標(biāo)準(zhǔn)不一樣。Terence J等學(xué)者在不同篩選陽性閾值水平下匯總了4種測試數(shù)據(jù)：修訂版 Addenbrooke 認(rèn)知功能測試:敏感性 0.96,特異性 0.70 (2 項(xiàng)研究);MMSE 測試(<27/30):敏感性0.71,特異性0.85;蒙特利爾認(rèn)知功能測試(<26/30):敏感性 0.95,特異性 0.45 (4 項(xiàng)研究);MoCA(<22/30):敏感性 0.84,特異性 0.78 (6 項(xiàng)研究);Rotterdam-CAMCOG (<33/49):敏感性0.57,特異性 0.92 (2 項(xiàng)研究)。Terence J等學(xué)者通過研究認(rèn)為，這些所有的認(rèn)知功能篩查工具的檢測準(zhǔn)確性是差不多的。這些神經(jīng)心理測驗(yàn)都是從以下方面來進(jìn)行測驗(yàn)：言語記憶、視空間感、運(yùn)動能力和行為措施。認(rèn)知是通過皮質(zhì)區(qū)各個功能區(qū)相互協(xié)調(diào)才能完成的。例如語言認(rèn)知就關(guān)聯(lián)到額葉、頂葉及顳葉的功能區(qū)，特別是Broca區(qū)、角回和Wernicke區(qū)。這些區(qū)域相互關(guān)聯(lián)完成言語認(rèn)知功能。

2 結(jié)果

2.1 被納入實(shí)驗(yàn)的特點(diǎn)

文章一共納入13個臨床實(shí)驗(yàn)，其中包括3個前瞻性研究和10個回顧性研究。具體的研究方式包括病例對照研究、隊(duì)列研究、隨機(jī)對照研究等。無癥狀的頸動脈狹窄人群及有癥狀的頸動脈狹窄人群在這13個臨床試驗(yàn)中均存在。各研究人群均符合下列手術(shù)指征：①有癥狀患者，頸動脈狹窄>50%；②沒有癥狀額患者，頸動脈狹窄率>60%；③頸動脈狹窄率僅為50%，但是頸部血管超聲提示存在潰瘍斑塊，也適合手術(shù)治療[5]。認(rèn)知功能障礙的診斷均依靠一系列神經(jīng)心理檢測，其中包括言語記憶,視覺空間組織,運(yùn)動功能,和行為措施。患者年齡區(qū)間為32-89歲。我們統(tǒng)一采用國際高血壓指標(biāo)為：輕度(收縮壓140 mmHg-159 mmHg)、中度(收縮壓160 mmHg-179 mmHg)、重度(收縮壓>=180 mmHg)。

2.2 術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率

有研究統(tǒng)計(jì)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后高血壓的發(fā)病率為為20%，術(shù)后1天內(nèi)認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率為25%。在術(shù)后認(rèn)知功能障礙患者中，約45%在做神經(jīng)心理測試時合并有高血壓。術(shù)后1天內(nèi)認(rèn)知功能障礙患者中高血壓的比例與對照組相比明顯增高(P<0.00001)。

表1 被納入實(shí)驗(yàn)的特點(diǎn)

Heterogenelty:Chiz= 20.60,df = 12 (P=0.06),Iz= 42%Test for overall effect Z = 12.29 (P<0.00001)

2.3 血壓控制預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生

有3個前瞻性試驗(yàn)確定了在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后控制高血壓是術(shù)后1天內(nèi)發(fā)生認(rèn)知功能障礙的一種可控制的高危因素。在包含147例CEA患者的北美病例對照研究中，術(shù)后1天內(nèi)發(fā)生認(rèn)知功能障礙患者組中，術(shù)后高血壓增加術(shù)后1天內(nèi)認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率(OR=2.12，P=0.03)。在另外兩例包含70例及60例CEA患者的病例中，所有術(shù)后大腦中動脈血流量較術(shù)前增加1倍的患者，其血壓都被控制在100mmHg-140mmHg，其術(shù)后1天內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為13%。

3 討論

3.1 血壓控制策略

目前均有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后低灌注或者高灌注均能增加術(shù)后1天內(nèi)認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率，且所有的頸動脈狹窄患者自身調(diào)節(jié)顱內(nèi)血流量的能力受損，所以我們可以通過控制血壓來達(dá)到目的。在收縮壓高于140 mmHg的患者中，術(shù)后1天內(nèi)認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率較血壓正常者明顯升高。研究表明，當(dāng)血壓控制在100 mmHg-140 mmHg，能夠降低術(shù)后1天內(nèi)認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率。但并沒有數(shù)據(jù)報(bào)道，術(shù)后血壓控制在什么范圍內(nèi)才能避免術(shù)后1天內(nèi)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。從現(xiàn)有的數(shù)據(jù)資料看，我們還需要通過多中心前瞻性研究進(jìn)一步精確確認(rèn)術(shù)后血壓控制的范圍。

3.2 降壓藥物的選擇

Kilander 等通過研究發(fā)現(xiàn)高血壓是認(rèn)知功能持續(xù)性衰退的重要影響因素。所以如何長期平穩(wěn)的控制血壓在一定水平有助于延緩認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展。1)利尿劑：利尿劑是高年齡高血壓患者比較常用的一種降壓藥。SHEP試驗(yàn)與MRC試驗(yàn)通過比較實(shí)驗(yàn)組與安慰劑組認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展情況，認(rèn)為利尿劑對于延緩認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展并無良好的效果。2)鈣拮抗劑：Syst-Eur實(shí)驗(yàn)以及Syst-Eur追蹤實(shí)驗(yàn)中證實(shí)服用Ca拮抗劑尼群地平能夠延緩認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展。但也有研究指出硝苯地平可以導(dǎo)致快速的難以控制的低血壓[6]，不適合術(shù)后用藥。對于鈣拮抗劑的療效和用法還需要更多的數(shù)據(jù)來探討。3)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：SCOPE(Study on Cog nition andPrognosis in the Elderly) 是將沙坦藥的預(yù)防效果與安慰劑組進(jìn)行比較，是瑞典Hansson教授提出的。本實(shí)驗(yàn)研究表明了坎地沙坦(candesartan)可能會預(yù)防認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展,但仍需要進(jìn)一步分析和研究。4)ACEI：PROCESS試驗(yàn)中指出運(yùn)用ACEI類藥物對于認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展并無延緩作用。5)其他降壓藥：有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)硝普鈉會增加顱內(nèi)壓[7]；而硝酸甘油會增加腦灌注壓并使患者頭痛[8]。所以，在臨床工作中，應(yīng)盡量避免應(yīng)用這些藥物。

3.3 血壓監(jiān)測的時間

術(shù)后認(rèn)知功能障礙大多在術(shù)后1天內(nèi)發(fā)生，這一時間段，最好確保患者處于血壓監(jiān)測條件下，另外，如果患者血壓不穩(wěn)定，應(yīng)考慮延長血壓監(jiān)測時間。

3.4 認(rèn)知功能障礙的治療

認(rèn)知功能的衰退是一個長期的逐漸發(fā)展的過程，當(dāng)認(rèn)知功能衰退到一定程度時，特別是進(jìn)展到癡呆階段后才開始治療，雖然這種治療仍夠可以使認(rèn)知功能的衰退速度得到減慢，但是已經(jīng)產(chǎn)生的損害大多數(shù)是不能夠被逆轉(zhuǎn)回去的，所以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療是十分具有意義的。到目前為止，臨床上對于術(shù)后認(rèn)知功能障礙的治療方法尚無統(tǒng)一認(rèn)識,但是一下一般措施或許會有助于患者的恢復(fù):①當(dāng)患者被發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)認(rèn)知障礙,立即停用可疑藥物,并立即鎮(zhèn)靜治療,必要時可以給予鎮(zhèn)靜催眠藥物[9],隔一段時間予以人工干預(yù)制造睡眠清醒節(jié)律或者使用褪黑素。②監(jiān)測血氧飽和度,給予吸氧，并且使血氧飽和度大于 95%。③糾正水電解質(zhì)紊亂,補(bǔ)充血容量。④使病房環(huán)境保持安靜舒適,溫度適宜,盡量減少在病房的人數(shù)并減少噪音。 ⑤密切監(jiān)測患者生命體征變化。也可通過以下藥品改善認(rèn)知功能：1.腦循環(huán)改善藥 可分為麥角堿類(如尼麥角林、活血素等)、鈣拮抗劑(如尼卡地平、尼莫地平等)、銀杏葉制劑(如金納多、舒血寧等)等。其通過改善顱內(nèi)循環(huán)，增加顱內(nèi)供血，有助于改善認(rèn)知功能,減慢認(rèn)知功能衰退。2.腦代謝改善藥 可分為吡咯脘類(如吡拉西坦、茴拉西坦等)、腦蛋白水解物(如施普善等)等。其可增加腦細(xì)胞的能量代謝，促進(jìn)腦細(xì)胞的樹狀突生長，使患者的認(rèn)知能力及臨床癥狀得到好轉(zhuǎn)。3.膽堿酯酶抑制劑和擬膽堿藥 記憶及認(rèn)知信息處理、存儲是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)膽堿能通路來實(shí)現(xiàn)的,可通過增強(qiáng)膽堿能遞質(zhì)系統(tǒng)功能來實(shí)現(xiàn)延緩疾病進(jìn)程、改善臨床癥狀的目的。目前常用藥物有多奈哌齊、加蘭他敏等。Amenta[10]等認(rèn)為,當(dāng)膽堿能前體及其他相關(guān)分子足夠多時,膽堿能物質(zhì)的合成轉(zhuǎn)運(yùn)和釋放會增加,所以可以作為治療認(rèn)知功能障礙的一項(xiàng)新的治療方案。

4 結(jié)論

通過控制血壓可以明確減少頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率。從現(xiàn)有數(shù)據(jù)資料看，血壓控制在100 mmHg-140 mmHg，能降低術(shù)后1天內(nèi)認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率，但并無研究表明血壓控制在某個范圍，能避免術(shù)后1天內(nèi)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，我們需要進(jìn)一步研究一種實(shí)用的簡便的手段來診斷術(shù)后認(rèn)知功能障礙，進(jìn)一步確定頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后血壓控制范圍。

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A systematic review of the relationship between cognitive dysfunction after carotid endarterectomy and postoperative hypertension

HUANGJia-ming,WANGXian-wei,LIShu-peng,etal.

(DalianCentralHospital,Dalian,Liaoning116033,China)

Objective This artical want to know the he relationship between postoperative cognitive dysfunction after carotid endarterectomy and postoperative hypertension through the evaluating of the related clinical trials in recent 15 years.Methods The review was conducted by preferred Reporting Items for Systematic Reviwes and Meta-Ahalyses.The search strategy is Hypertention OR blood pressure AND postoperative OR Cognitive dysfunction AND Carotid Endarterectomy OR Cognitive impairment AND Carotid Endarterectomy．The inclusion and exclusion criteria are 1) English publications searched by Pubmed between 2000-2015.2 Regarding humans in Westen country.3)Carotid Endarterectomy only and not stenting.Results 13 clinical trials are included in the study,there are 10 retrospective study and three prospective study.Research methods contain cohort studies,case-control studies,and randomized controlled study.The study population includes symptomatic and asymptomatic people with carotid artery stenosis.The incidence of postoperative hypertension was 20%,the incidence of postoperative cognitive dysfunction.About sixty percent of patients with postoperative cognitive dysfunctionwhen demonstrate moderately severe hypertension when they are doing a series of neuropsychological tests.Compared with the control group,the proportion of high blood pressure in patients with postoperative cognitive dysfunction significantly higher (P<0.001 OR 95% CI 3-24);But,when combined with mild hypertension,there is no obvious difference between case group and control group(P>0.05).Conclusion It can reduce the incidence of postoperative cognitive dysfunction by control the blood pressure,and postoperative blood pressure should be controlled in 100 mmHg-140 mmHg.From the existing data,we need further research.

carotid stenosis;carotid endarterectomy;complication;hypertension;cognitive dysfunction

1007-4287(2017)02-0301-05

R544.1

A

2016-02-19)