NAs聯合乙肝疫苗提高CHB經治患者HBsAg清除率的研究

NAs聯合乙肝疫苗提高CHB經治患者HBsAg清除率的研究

劉江福 林 琪 王 星 郭如意 蘇智軍 余雪平 鄭怡娟 張華堂

目的分析重組乙肝疫苗治療提高慢乙肝經治患者HBsAg清除率的有效性。方法選取108例慢乙肝經治患者，分為聯合乙肝疫苗組54例，原有抗病毒方案聯合接種60 μg重組乙肝疫苗每月1次，對照組54例繼續原有抗病毒方案。結果治療結束后聯合乙肝疫苗組HBsAg滴度下降幅度為44．46 IU/ml，聯合乙肝疫苗組HBsAg水平下降優于對照組20．89 IU/ml，差異有統計學意義（P=0．03）。HBsAb滴度上升弧度為26．04 mIU/ml，而對照組HBsAb反而下降0．20 mIU/ml，差異有統計學意義（P=0．002）。聯合乙肝疫苗組HBsAg陰轉聯合乙肝疫苗組有18例（33．33%），顯著高于對照組有2例（3．70%）差異有統計學意義。（χ2=15．709，P=0．000）。聯合乙肝疫苗組HBsAg血清轉化19例（35．19%）高于對照組1例（0．02%），差異有統計學意義（χ2=19．882，P=0．000）。結論聯合重組乙肝疫苗治療慢乙肝經治患者可以有效提高HBsAg清除率及HBsAg血清轉換率，價格低廉，安全可靠。

慢性乙型肝炎；乙肝疫苗；干擾素；核苷類似藥物

目前抗乙型肝炎病毒（HBV）治療主要有直接抑制病毒復制（核苷類似物）（Nucleoside ananlogues，NAs）及調節宿主免疫（干擾素）兩大策略。大多數的慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者經上述治療后大多數能夠達到有效的抑制病毒復制，卻難以達到HBV清除。CHB經治患者停藥面臨著復發的風險[1]。有研究認為HBsAg滴度水平是判斷CHB患者抗病毒治療停藥后復發的重要預測因素[2]。2015年中國慢性乙型肝炎診治指南將持續病毒學應答且HBsAg陰轉或伴有抗-HBs陽轉、ALT正常、肝組織學輕微或無病變定義為CHB患者臨床治愈并且提出對合適的患者應盡可能追求臨床治愈[3]。因此實現HBsAg的清除及轉換，是目前抗CHB治療的理想終點。為了有效的清除HBsAg，提出了CHB核苷類似物經治患者序貫或者聯合干擾素、免疫調節劑或者治療性乙肝疫苗等新型療法，但仍未廣泛應用于臨床。現研究觀察在經治CHB患者聯合治療性乙肝疫苗的療效及安全性，以期為這類新型療法提供更多循證醫學證據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集108例2012年6月-2015年6月在福建醫科大學附屬泉州第一醫院感染科就診的經過干擾素或者核苷酸類似物治療后達到持續病毒學應答經治CHB患者，分治療組（拉米夫定7例，阿德福韋酯20例，替比夫定6例，恩替卡韋7例，干擾素6例，兩種以上核苷類似物8例）和對照組（拉米夫定6例，阿德福韋酯17例，替比夫定4例，恩替卡韋14例，干擾素5例，兩種以上核苷類似物8例）兩組各54例。治療組在繼續原治療方案的基礎上加用重組乙肝疫苗（60 μg/月，肌肉注射），對照組繼續原方案治療。入選標準：經過規范抗HBV治療的CHB患者，達到肝功能復常，HBV＜1 000拷貝/ml（每3個月檢測HBVDNA連續4次），HBsAg滴度＜500 IU/ml。排除標準：同時感染其他肝炎病毒、HIV等，有酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、藥物性肝炎或自身免疫性肝病。

1.2 病毒學指標檢測

采用全自動免疫分析儀（美國Abbott公司）檢測血清HBsAg滴度、HBeAg滴度、抗HCV等，試劑盒由美國Abbott公司提供（批號：37021LF00）。HBsAg陽性參考范圍為0.05～250 IU/ml，高于檢測上限（250 IU/ml）的樣本用HBsAg專用稀釋液稀釋500倍（先1:20稀釋，后1:25稀釋）后再檢測。應用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清抗HAV、抗HEV等病毒性肝炎標志物。采用實時定量熒光PCR檢測儀（PE9700，美國）檢測血清HBV DNA載量，試劑盒由上海科華生物工程股份有限公司提供（批號:14040111），檢測下限為1.0×103copies/ml。

1.3 生化指標檢測

采用全自動酶免分析生化儀（美國BeckMan公司）檢測谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、白蛋白（ALB）等生化指標，試劑由美國BeckMan公司提供。采用全自動血細胞分析儀（美國BeckMan公司）檢測白細胞、紅細胞及血小板（PLT）計數等。

1.4 乙肝疫苗

60 μg重組乙型肝炎疫苗（釀酒酵母）由深圳康泰生物制品股份有限公司提供（國藥準字 S20100002）。規格為每支1.0 ml。每1人次用劑量1.0 ml，含HBsAg 60 μg。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計分析軟件進行統計分析，計量資料采用表示，各組間采用Mann-Whitney U檢驗和χ2檢驗；相關性檢驗采用Spearman's秩相關分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

詳見表1。

2.2 治療結束時兩組療效比較

（1）治療結束時對照組血清HBsAg下降幅度為20.89 IU/ml，聯合乙肝疫苗組下降幅度為44.46 IU/ml，聯合乙肝疫苗組血清HBsAg水平下降優于對照組，差異有統計學意義（P=0.03）。治療結束時聯合乙肝疫苗組HBsAb上升弧度為26.04 mIU/ml，而對照組HBsAb反而下降0.20 mIU/ml，差異有統計學意義（P=0.002）。

（2）治療結束時HBsAg＜0.05 IU/ml，聯合乙肝疫苗組有18例（33.33%），對照組有2例（3.7%），聯合乙肝疫苗組HBsAg清除率高于對照組（χ2=15.709，P=0.000）。治療結束時，HBsAb＞10 mIU/ml，聯合乙肝疫苗組有19例（35.19%），對照組有1例（0.02%），聯合乙肝疫苗組HBsAb陽轉率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=19.882，P=0.000）。

表1 CHB經治患者的一般情況

（3）基線因素對HBsAg陰轉對療效的影響。

聯合乙肝疫苗治療組治療前基線HBsAg≤50 IU/ml者38例，HBsAg＞50 IU/ml者16例。治療結束后HBsAg≤50 IU/ml者和HBsAg＞50 IU/ml者的HBsAg陰轉率，分別為36.84%和25.00%，差異有統計學意義（χ2=0.711，P=0.039）。

2.3 兩組不良反應發生情況

兩組用藥方式均比較安全可靠，無不良反應發生情況，無中途停藥者，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

抗CHB治療的理想終點是停藥后獲得持久的HBsAg消失，可伴或不伴有HBsAg血清學轉換。然而目前無論是干擾素或是核苷類似物，到達這一終點的患者比例很少。Brunetto等[4]發現聚乙二醇干擾素治療48周后，治療后HBsAg＜10 IU/ml后隨訪3年發現52%的患者HBsAg消失，而48周時HBsAg＞10 IU/ml的患者隨訪3年只有2%發生HBsAg消失。核苷類似物經治患者平均隨訪（102±5.6）周，通過數學模型預測達到HBsAg清除需要將近52.2年。因此實現HBsAg的清除及轉換，是目前抗CHB治療的新目標。為了有效的清除HBsAg，提出了CHB核苷類似物經治患者序貫或者聯合干擾素、免疫調節劑或者治療性乙肝疫苗等新型療法[5]。

研究發現，長期抗病毒治療降低了病毒載量，可以提高HBV特異性T淋巴細胞反應[6]。體外實驗證明核苷類似物治療后修復的T細胞對大劑量的HBsAg刺激反應高于未治療者[7]。由此可見HBV相關抗原可在經治慢性乙肝患者體內誘導HBV特異性免疫應答。重組乙肝疫苗是通過生物基因工程技術合成HBsAg蛋白，促進機體產生保護性抗體HBsAb，從而達到預防HBV感染的目的[8]。我們的研究發現，聯合乙肝疫苗可以有效的降低HBsAg滴度，促進HBsAg的陰轉及HBsAb的陽轉，與對照組相比差別有統計學意義。由此可見重組乙肝疫苗可以通過促發機體的免疫反應來“教導”機體自我清除入侵肝細胞內的HBV。

然而重組乙肝疫苗的免疫調節作用有限，實現HBsAg陰轉的患者聯合治療前HBsAg滴度較低，平均（51.90±101.22）IU/ml，并且HBsAg陰轉并不伴隨著HBsAb的血清轉換。這部分患者在今后是否能順利實現停藥還有待進一步的隨訪觀察。另外，實現HBsAg血清轉換的患者是否真正達到完全治愈，期待在未來的研究中能夠得到解決。

[1] 陳學福，陳小蘋，馬曉軍，等． 序貫聚乙二醇干擾素α-2a治療恩替卡韋經治未達滿意終點乙型肝炎的療效[J]． 中華肝臟病雜志，2013，21（7）：502-505．

[2] 楊祥會，石小楓． 血清HBsAg定量檢測指導臨床治療的意義[J]．中華肝臟病雜志，2016，24（4）：317-320．

[3] 王貴強，王福生，成軍，等． 《慢性乙型肝炎防治指南》（2015更新版）[J]． 傳染病信息，2015，28（6）：321-340．

[4] Brunetto MR，Moriconi F，Bonino F，et al． Hepatitis B virus surface antigen levels: a guide to sustained response to peginterferon alfa-2a in HBeAg-negative chronic hepatitis B[J]． Hepatology，2009，49（4）：1141-1150．

[5] 吳仲文，章益民，盛吉芳，等． 核苷（酸）類似物序貫干擾素治療乙型肝炎病毒e抗原陽性慢性乙型肝炎患者的臨床療效[J]． 中華傳染病雜志，2011，29（10）：611-614．

[6] 商小波，趙倩，趙彩彥． 乙型肝炎病毒感染慢性化與宿主免疫[J]．中華肝臟病雜志，2016，24（6）：474-477．

[7] 段學章，王慧芬． HBV感染的免疫學特征和臨床意義[J]． 中華臨床感染病雜志，2009，2（1）：53-56．

[8] 張健波，駱文博，黃順英，等． 成人接種乙肝疫苗后無、弱免疫應答的相關因素[J]． 國際檢驗醫學雜志，2015，36（15）：2172-2174．

Study the Clearance of NAs and Hepatitis B Vaccine Induce HBsAg in CHB Patients

LIU Jiangfu LIN Qi WANG Xing GUO Ruyi SU Zhijun YU Xueping ZHENG Yijuan ZHANG Huatang Infection Department, Affiliated Quanzhou First Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou Fujian 362000, China

ObjectiveTo investigate the eff i cacy of original treatment and recombinant hepatitis B vaccine combination therapy methods in chronic HBV patients.Methods108 CHB patients were randomly divided into treatment group and control group with 54 case in each group. The use of original treatment and recombinant hepatitis B vaccine combination therapy methods, and the control group only original therapy.ResultsThe patients in the treatment group had the higher degree both in decreasing amplitudeof HBsAg and increasing amplitude of HBsAb than in the control group (44.46 IU/ml vs. 20.89 IU/ml, P=0.03; 26.04 mIU/ml vs. -0.20 mIU/ml, P=0.002). The number of HBsAg seroconversion in the treatment group was higher than that in the control group than the control groups (33.33% vs. 3.70%, P=0.000; 35.19% vs. 0.02%, P=0.000).ConclusionThe treatment of original therapy combined with recombinant hepatitis B vaccine for chronic Hepatitis B can improve the clearance of HBsAg, and incease the HBsAg seroconversion.

chronic hepatitis b; hepatitis b vaccine; interferon; nucleoside ananlogues

R975

A

1674-9316（2017）03-0062-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．03．039

福建醫科大學附屬泉州第一醫院感染科，福建 泉州 362000

郭如意，E-mail：13935735@qq．com