肝膿腫合并腹主動脈夾層動脈瘤病人腹腔鏡手術全身麻醉一例

張曉霞 張坤 何苗 李明穎 王振元

肝膿腫合并腹主動脈夾層動脈瘤病人腹腔鏡手術全身麻醉一例

張曉霞 張坤 何苗 李明穎 王振元

全身麻醉； 腹腔鏡； 肝膿腫； 腹主動脈夾層

男性，42歲，身高172 cm，體重75 kg。因肝膿腫入院，既往高血壓病史2年，最高170/110 mmHg，未規律用藥。病人1個月前肝膿腫急性發病就診時，發現降主動脈及左側髂總動脈夾層，肝膿腫病情穩定后就診時，建議肝膿腫徹底治愈后再治療腹主動脈瘤。此次入院擬行腹腔鏡下肝臟病損射頻消融術。術前腹部CT平掃提示降主動脈、左側髂總動脈腔內可見線樣無強化低密度影，上端未掃及，真腔位于右側，假腔位于左側，主動脈血管成像(computed tomography angiography，CTA)檢查提示Stanford B型，破至左髂動脈。心電圖檢查提示竇律伴不齊，心率89次/分鐘,心臟超聲檢查未見明顯異常。

病人常規禁食水后入手術室，開放靜脈，靜脈給予咪達唑侖2 mg，舒芬太尼10 μg適度鎮靜。待進入嗜睡狀態，局麻下行左橈動脈穿刺置管，行有創血壓監測。靜脈小劑量分次共給予依托咪酯30 mg，順式阿曲庫銨15 mg，舒芬太尼25 μg快速誘導，經口置入引流型喉罩5號順利，機控呼吸(潮氣量8～10 ml/kg，頻率13次/分)。術中靜脈持續泵入瑞芬太尼每分鐘0.05～0.25 μg/kg，丙泊酚每小時4～5 mg/kg，間斷靜注順式阿曲庫銨，間斷吸入七氟醚0.4%～0.7%維持麻醉，根據手術進程調整麻醉深度，維持有創動脈血壓波動于120～95/65～50 mmHg之間。手術共歷時65分鐘，術畢未予肌松拮抗，停藥20分鐘后病人初醒，自主呼吸恢復，待潮氣量及呼吸頻率恢復滿意后吸痰拔除喉罩。在此期間，間斷靜注艾司洛爾及烏拉地爾維持動脈壓在130～110/75～60 mmHg，心率在90～65次/分鐘。觀察30分鐘，病人無不適主訴，接靜脈鎮痛泵(配方為舒芬太尼250 μg+托烷司瓊10 mg+地塞米松10 mg+生理鹽水至150 ml，背景量3 ml/h，bolus 2 ml/次，鎖定時間15分鐘)。術后24小時回訪，病人生命體征平穩，無麻醉相關并發癥發生，靜脈鎮痛效果滿意。術后繼續控制血壓及感染10天，病人出院。

討論腹主動脈瘤是一種臨床上常見的動脈擴張性疾病，動脈瘤一旦破裂,死亡率較高[1]。主動脈夾層(Aortic dissection, AD)分型主要有DeBakey分型與Stanford分型兩種方式，其中Stanford分型較為常用[2]。 Stanford B型是指夾層起自胸降主動脈且未累及升主動脈，一般先給予病人內科藥物治療,等急性期過后再根據情況選擇開放手術或者腔內治療。

動脈血壓是主動脈夾層形成的一個獨立的因素，血壓越高的人群越高危，已有夾層動脈瘤破裂的風險也就越高。腹腔鏡手術需用CO2建立人工氣腹，可導致高腹壓及高碳酸血癥,引起呼吸系統、循環系統、內分泌系統及臟器功能的應激變化。國外學者在研究腹腔鏡手術中CO2氣腹對血壓的影響時發現,當選擇氣腹壓力為2.0 kPa(15 mmHg)手術時,血壓明顯升高[3]。除血壓絕對值增高外, 血壓變化率增大可能也是促發主動脈夾層的重要因素[4]。因此，為了避免已有的主動脈夾層破裂，圍術期不但要保證病人血壓處于相對較低水平，還需盡量減少循環波動。我們在病人入室后給予充分鎮靜，減少因緊張引起的血壓高、心率快等不利因素，行有創血壓監測以保證術中循環的準確監測。小劑量分次靜脈誘導，避免了快速誘導導致的循環波動；采用引流型喉罩建立人工氣道，既滿足了腹腔鏡手術的要求，又保證了病人安全。術中在滿足手術條件的情況下選擇了1.60 kPa (12 mmHg)的低氣腹壓力，減少手術本身對循環的影響；采用靜吸復合全身麻醉維持了相對較深的麻醉深度，以消除在淺麻醉狀態下手術操作刺激不同時的循環波動；在手術結束前進行充分的鎮痛預處理避免蘇醒期的疼痛刺激。術后因未予任何拮抗，自然蘇醒，停藥20分鐘拔除喉罩。

合并主動脈夾層動脈瘤病人在行非血管外科手術時，術前合理控制血壓，圍術期全程充分鎮痛鎮靜，維持足夠的麻醉深度，避免循環劇烈波動，在滿足手術要求的同時不片面追求快速蘇醒，可保證病人圍術期安全。

[1] 王深明，崔進.我國腹主動脈瘤的治療現狀[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017,24(1)：1-3.

[2] 田磊，趙志青，馮睿,等.腹主動脈瘤破裂的外科診療進展[J].臨床外科雜志，2007,15(5)：296-298.

[3] Krause P, Bobisch NS，Thelen P, et al.The plasminogen activator inhibitor system in colon cancer cell lines is influenced by the C02 pneumoperitoneum, International journal of colorectal disease[J].Int J Colorectal Dis,2011,26(1):37-43.

[4] Prokop EK, Palmer RF, Wheat MW Jr, et al.Hydrodynamic forces in dissecting aneurysms In-vitro studies in a Tygon model and in dog aortas[J]. Cir Res, 1970, 27(1):121-127.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.027

100043 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院麻醉科

王振元，Email:wzy4047@163.com

2017-09-05)

(本文編輯:楊澤平)