坐骨神經離斷術治療Ⅱ度心衰合并下肢靜息痛一例

陶貴錄 楚同彬 張雷 王晶

坐骨神經離斷術治療Ⅱ度心衰合并下肢靜息痛一例

陶貴錄 楚同彬 張雷 王晶

坐骨神經離斷術； Ⅱ度心衰； 靜息痛

病人女性，77歲。右足疼痛3年余，加重1天入院。否認糖尿病病史，既往高血壓3級，極高危病史5年，心功能不全合并房顫病史3年，腦梗塞病史4年。病人3年前無明顯誘因出現右足疼痛，查雙下肢動脈血管電子計算機斷層掃描(CTA)示雙下肢動脈硬化閉塞癥，以右側為重，先后3次行右股動脈支架成形術開通血管，術后癥狀緩解。1天前病人右足再次出現疼痛劇烈，入夜尤甚，拒絕介入治療。門診以雙下肢動脈硬化閉塞癥收入院。體格檢查：心悸氣短，惡心噯氣，飲食欠佳，夜臥不能，大小便正常。體溫36.6℃，心率112次/分，呼吸24次/分，血壓160/80 mmHg。右足皮溫冰冷，皮色紫紺，右下肢足背動脈、脛后動脈及腘動脈搏動未觸及，股動脈搏動微弱。血常規白細胞計數 10.89×109/L，N 0.75；B型利鈉肽3690.00 pg/ml，肌酸磷化脢-同功脢59 U/L；C反應蛋白64.3 μg/mL，鉀2.96 mmol/L。右足足趾末端逐漸呈干性壞疽，范圍由遠端向近端擴散，疼痛劇烈，入夜尤甚，3～4小時一次鹽酸哌替啶注射液肌肉注射以止痛治療。病人始終不能平臥，每日睡眠不足3小時。

臨床診斷：雙下肢動脈硬化閉塞癥，左心衰Ⅱ°，房性顫動，腦梗塞，高血壓3級， 極高危，低鉀血癥。

治療：予尿激酶靜脈泵入聯合前列地爾靜推改善循環治療，病人疼痛改善不明顯，給予右坐骨神經離斷術。術中病人呈左側臥位，常規消毒、鋪單，局部浸潤麻醉成功后，用尖刀于右大腿后側中下1/3處向近端切開皮膚約8 cm，切開深筋膜，鈍性分離二頭肌、半腱肌及半膜肌間隙，顯露坐骨神經，外膜下予2%利多卡封閉坐骨神經，15分鐘后予銳刀片切斷，切除遠端坐骨神經約2 cm，止血確切，生理鹽水沖洗創面，止血，清點紗布器械如數，逐層縫合切口，術畢。術中麻醉效果佳，病人無明顯不適，出血量約10 ml。病人術后右足疼痛立刻消失，心率由110次/分以上降至85次/分，血壓由160/80 mmHg降至120/80 mmHg，飲食及夜眠恢復正常，壞疽平面固定，10天后拆線，病人出院，隨訪半個月，病人疼痛未復發，心衰未急性發作，患足局部壞疽未蔓延，飲食及夜眠可。

討論靜息痛指下肢缺血加重，不行走也發生疼痛。這種疼痛大多局限在趾或足遠端，夜間尤甚，臥位時疼痛加劇，下肢下垂可緩解疼痛，夜間靜息痛或休息痛。因睡眠時心輸出量減少，下肢灌注注血量也減少，故疼痛常在夜間加重。

針對靜息痛的病人，首選治療方法為介入治療，如無介入治療條件者可在全麻下行大截肢手術以改善癥狀。但大截肢手術不適用于一般狀態不佳的病人，如本例心功能不全病人，則無法耐受全身麻醉，無法進行大截肢手術。術中需要注意如下兩點：(1)建議2%利多卡因局麻時需對坐骨神經全層進行封閉，麻醉后等待15分鐘甚至更長時間待麻藥充分起效后再行離斷術，以預防封閉不徹底導致切割時病人疼痛；(2)建議切除2 cm左右遠端坐骨神經，以預防神經斷端趨化作用自行連接導致病人疼痛。

坐骨神經是人體最粗大的神經，支配小腿及足的全部肌肉以及除隱神經支配區以外的小腿與足的皮膚感覺。因此，對于靜息痛病人，局部無感染跡象，且無介入及截肢條件，可行坐骨神經離斷術以緩解疼痛，且保全肢體。但是，由于坐骨神經干延續性完全喪失，其支配的小腿及足的運動功能也受影響，行走需要靠大腿的牽拉才能完成，術后需要通過長期的訓練以適應[1]。

坐骨神經離斷術止痛效果確切，可有效降低病人截肢率，改善病人生活治療，本手術簡單易行，創傷小，局麻下即可完成。

[1] 蘇靜，王國軍，李朕，等．溫針灸對坐骨神經離斷大鼠術后功能的影響[J]．東南國防醫藥，2016，18(1)：25-27.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.029

116000 大連醫科大學附屬第二醫院創面修復科

2017-06-21)

楊澤平)