急性重癥膽囊炎的診療進展

王利軍，張燕忠?

（1.山西醫科大學，山西 太原 030000；2.山西醫科大學附屬人民醫院，山西 太原 030000）

1 急性重癥膽囊炎診斷標準

有文獻將急性生理與慢性健康評分Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）≥14定義為急性重癥膽囊炎患者[1]。而Brooks認為美國麻醉醫師學會（American society of anesthesiologists，ASA）≥Ⅲ級為急性重癥膽囊炎患者[2]。急性重癥膽囊炎的診斷成為臨床上的難題。由日本衛生部、腹部急癥醫學協會、肝膽胰外科等協會組成的項目委員會，在閱讀和分析大量文獻和臨床數據的基礎上，2005年首次制定出關于急性膽囊炎的診斷標準及程度分級的指南。隨后東京指南修訂委員會于2006年、2012年進行了2次修訂，2013版東京指南（Tokyoguideline2013，TGl3）是現在關于急性膽囊炎診治的國際參考標準[3-4-5]。

然而，近年來部分學者認為TG13是在回顧性研究結果的基礎上制定，科學強度不足[6]。2017年由ItaruEndo[7]等進行的一項由5329例患者組成的多中心回顧性研究表明，急性重癥膽囊炎的治療不僅與疾病程度分級有關，同時與患者的基本狀況包括年齡、并發癥、術前術后手術風險評估密切相關。故對于急性重癥膽囊炎診斷標準而言，應該是在TG13急性膽囊炎診斷基礎上，結合疾病嚴重程度分級、基本狀況進行綜合評估診斷。

1.1 TG13診斷和嚴重程度分級標準

1.1.1 影像學表現

腹部超聲，CT，MRI發現：（1）膽囊壁增厚＞0.4 cm；（2）膽囊體積增大（長軸直徑＞8 cm，短軸直徑＞4 cm），其內可見結石，周圍有滲出液，膽汁透聲差，膽囊呈“雙邊征”。

1.1.2 癥狀、體征、全身反應

（1）右上腹壓痛（可伴有右肩背部反射痛）、墨菲征陽性、右上腹包塊、反跳痛及肌緊張；（2）發熱：溫度＞38℃；C反應蛋白＞30 mg/L，白細胞計數＞10×109/L。

1.1.3 嚴重程度分級標準

Ⅰ級：輕度，膽囊炎癥改變輕；Ⅱ級：中度，滿足以下任何一項：（1）升高的白細胞計數＞18×109/L；（2）右上腹可觸及包塊；（3）癥持續時間＞72 h；（4）局部炎癥改變嚴重（膽囊化膿、膽囊壞疽、膽源性腹膜炎、肝膿腫、氣腫性膽囊炎）；Ⅲ級：重度，滿足以下任何一項：循環功能障礙（血壓低，需用多巴胺＞5 μg/（kg·min）維持，或用多巴酚丁胺維持）；神經功能障礙（意識水平下降）；呼吸功能障礙（氧合指數PaO2/FiO2＜300）；腎功能不全（少尿，尿量＜17 mL／h，肌酐＞2.0 mg/dL）；肝功能不全（INR＞1.5）；血液功能障礙（血小板＜10×109/L）。

1.1.4 基本狀況的評估

基本狀況包括年齡，并發癥，術前APACHEⅡ評估。年齡和并發癥可增加外科手術及麻醉風險，影響治療方案的選擇。此外，術前對患者基本情況進行客觀的評分，識別出手術風險大，不易手術的的患者，以便降低術后并發癥和病死率，通過術前的評分為患者選擇更徍的治療策略。

目前沒有標準的評分系統應于急性重癥膽囊炎術前術后手術風險評估，臨床中常用的有1985年Knaus[8]等提出的共計12項指標的APACHEⅡ評分系統，它是一種較全面的評估預測系統，是目前臨床中應用評估危重病人預后最廣泛的評分系統。APACHEⅡ評分的高低與預后呈正相關，APACHEⅡ評分越高，病死率越高。

2 急性重癥膽囊炎的治療進展

TGl3[5]建議輕度膽囊炎首選早期腹腔鏡膽囊切除術，中度膽囊炎在選擇治療手段上外科醫生應考慮到膽囊切除術的難度，待急性炎癥改善后擇期膽囊切除術是第一治療，如果最初的治療無效，需要進行早期及時的膽囊穿刺引流。重度急性膽囊炎，除了最初必要的治療之外，還需要適當的器官支持，應進行緊急及時的膽囊穿刺引流，待病情改善后行擇期膽囊切除術。ItaruEndo[7]等認為重度急性膽囊炎患者，結合術前相關評分系統評估為急性重癥膽囊炎患者，膽囊穿刺引流應作為首選治療。

2.1 經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（Percutaneoustrans hepatic gallblader drainage, PTGD）

Radder在1980年首次將PTGD用于治療膽囊膿性積液患者。PTGD成為急性重癥膽囊炎患者行擇期手術的過渡橋梁。Melloul[9]等回顧性分析顯示PTGD穿刺的成功率約100%。急性期癥狀緩解率達78%-100%，而術后并發癥發生率為3%～13%，病死率為0%～11%。這些研究數據表明，急性重癥膽囊炎患者采取PTGD治療是安全，高效的。目前PTGD在臨床中廣泛使用，成為急性重癥膽囊炎患者緊急替代治療的方法。

PTGD序貫LC，可以提高治愈率，降低病死率至0.7%-2.0%[10]。但PTGD術后行LC的手術時機目前尚無統一標準。Paran等[11]研究顯示PTGD術后6個星期至9個月行LC的患者開腹中轉率為8%；In-GyuKim等[12]研究報道PTGD術后3周以上即有手術機會；故PTGD術后擇期行LC的手術時機仍需進一步研究。

2.2 內鏡超聲引導下透壁膽囊引流術（Endoscopic ultrasound-guided transmuralgallbladder drainage，EUS-GBD）

隨著內鏡超聲技術和材料學的不斷創新發展，過去用于影像診斷的內鏡超聲技術逐漸過渡成為臨床上的一種介入治療手段，目前EUS在引導膽囊引流、腹腔積液引流、胰腺周圍積液引流得到了推廣使用[13]。EUS-GBD是在超聲內鏡引導下，定位膽囊，經過胃竇部幽門前區或十二指腸球部，穿刺針穿刺膽囊，置入導絲引導置入全覆膜金屬支架進行膽囊引流的技術。目前有文獻報道[14]153例急性重癥膽囊炎患者行EUSGBD治療，急性期癥狀緩解率為99.34%，術后并發癥發生率為8%，該研究說明EUS-GBD對于急性重癥膽囊炎患者而言，是安全、高效的一種治療手段。但目前關于EUS-GBD的文獻報道較少，僅有個別病例報道，對其遠期安全性、有效性及相關并發癥情況缺乏科學證據，但其為急性重癥膽囊炎患者提供了一種新的治療手段。

2.3 內鏡下經鼻膽囊置管引流術（Endoscopicnaso gallbladder drainage,ENGBD）

隨著內鏡技術的不斷發展及內鏡逆行胰膽管造影技術（Endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）在臨床中的普遍使用，ENGBD被用于治療急性重癥膽囊炎患者。內鏡下經鼻膽囊置管引流是以ERCP技術為基礎，將引流管經鼻腔留置至膽囊內，引流淤積的膽汁，降低膽囊內張力，迅速緩解急性期癥狀，使急性重癥膽囊炎患者得到有效的治療，為擇期手術切除膽囊提供機會。老年急性重癥膽囊炎患者合并有膽總管結石發生率約3%-14.7%[15]，而膽總管結石的發生可能加速病情的變化，故在引流時可先用取石球囊或網籃行膽總管結石取石術，及時解除梗阻。ENGBD支架在術中可以對Calot三角區膽囊管有指引作用，可以減少術中膽道損傷的發生[16]。但因其技術含量高，操作難度大，在臨床上未得到廣泛應用。

3 結 論

PTGD因其操作簡單，安全有效在臨床上得到了廣泛推廣。然而，對于合并有肝臟及膽囊癌變，凝血功能障礙、腹水的急性重癥膽囊炎患者，成為PTGD禁忌癥[17]，ENGBD的發展彌補了PTGD的不足，但ENGBD技術復雜未得到廣泛推廣，EUS-GBD作為一種新開展的技術，正在被臨床實踐。隨著醫學治療設備和技術的不斷更新和發展，希望有更多的治療方法被應用于急性重癥膽囊炎的治療。

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