以胸腔積液為首發癥狀的卵巢癌多發轉移一例

楊 華，陳建華

以胸腔積液為首發癥狀的卵巢癌多發轉移一例

楊 華，陳建華

目的加強對卵巢癌不典型特征的認識，提高診斷率。方法回顧性分析以胸腔積液為首發癥狀的卵巢癌多發轉移1例的臨床資料。結果患者因胸悶、咳嗽、氣促、左胸痛就診，外院診斷為惡性胸腔積液查因轉我院，胸腔積液中找到腺癌細胞，查癌抗原(CA)125及CA15-3升高，影像學檢查未見卵巢異常，建議行胸膜活檢，但患者拒絕，遂予化療，病情一度好轉。2個月后病情惡化，影像學檢查發現卵巢病變，行手術治療，術后病理檢查診斷為卵巢中低分化乳頭狀腺癌(漿液性)伴多發轉移。術后5個月患者死亡。結論對于中老年女性，以雙側胸腔積液為首發癥狀伴CA125升高者，應高度警惕卵巢癌的可能；及早行CA125聯合人類附睪蛋白4檢測，必要時行胸膜活檢有助于確診。

卵巢腫瘤；胸腔積液,惡性；誤診

卵巢癌是女性常見的惡性腫瘤，大多數發現時已屬晚期。卵巢癌早期癥狀主要為下腹部不適或一側下腹有墜疼感，后期下腹部可觸及腫塊，或伴發腹腔積液產生腹脹感，胸膜轉移出現胸腔積液等。但是以胸膜轉移產生胸腔積液為首發表現，且無腹腔積液等其他體征的臨床病例較少，常被誤診。我院近期收治1例以胸腔積液為首發癥狀的卵巢癌多發轉移患者，延誤診治半年余，現報告如下。

1 病例資料

女，44歲。因胸悶，咳嗽，氣促20余日，左胸痛10 d首次入住我院。患者20余日前無明顯誘因出現胸悶、咳嗽、氣促，1周后在外院呼吸科住院治療，行胸部CT檢查示：雙側胸腔積液并左下肺限制性肺不張，心包稍厚；查結核抗體陰性，胸腔積液中找到癌細胞。診斷:惡性胸腔積液查因。3次抽胸腔積液，每次量約600 ml，淡紅色，但胸腔積液增長過快，為進一步明確診斷轉我院。查體：全身淺表淋巴結未觸及增大，左下肺叩診濁音，右肺叩診清音；左下肺呼吸音減低，右肺呼吸音清。以惡性胸腔積液查因收入院，留置胸腔引流管，抽取淡紅色胸腔積液送檢找到腺癌細胞。因原發灶不明，行正電子發射型計算機斷層掃描(PET-CT)示：左腋窩淋巴結增生；雙側胸腔中等量積液并雙下肺及右中肺局部外壓性收縮。查癌抗原(CA)125 562 U/ml,CA15-3 175 kU/L。盆腔B超示：子宮內多個小低回聲結節，考慮子宮肌瘤可能性大；宮頸囊腫；盆腔雙側附件區未見明顯腫塊。請婦瘤科會診，婦科檢查卵巢未觸及異常，排除卵巢癌可能。建議患者行胸腔鏡下胸膜活檢術，但患者及家屬拒絕，遂按胸膜轉移性腺癌予GP方案(吉西他濱+順鉑)化療4個周期，同時胸腔內局部注入博來霉素、甲氨蝶呤。3個月后患者胸腔積液得到控制，腫瘤標志物改善，復查CT示：雙側胸腔積液較前減少，右中下肺及左肺舌葉炎性病變較前吸收，上腹部未見明顯異常。因病情好轉且化療消化道反應較重，故改為培美曲塞二鈉單藥維持治療4個周期。

2個月后患者因咳嗽，活動后氣促癥狀較前加重，再次入我院。CT檢查示：右側胸腔積液較前增多并右下肺膨脹不全；左側胸腔少量積液大致同前；左下肺炎性病變較前增多；少量腹腔積液；右側內乳區小淋巴結。腹部B超示：雙側胸腔積液，腹腔積液。PET-CT檢查示：盆腔內、宮旁兩側囊實性結節影，相應部位見異常放射性濃聚影，考慮卵巢癌可能性大；腹膜、網膜轉移性病變；雙側胸腔積液；大量腹腔積液。查CA125 5799 U/ml。請婦瘤科會診后轉婦瘤科在全麻下行剖腹探查術+卵巢腫瘤細胞減滅術，并同時行全子宮及雙附件切除+盆腔粘連、腸粘連松解+大網膜切除+腸修補+腹腔置管術。術后病理檢查示：左卵巢、右附件中低分化乳頭狀腺癌(漿液性)；宮頸慢性炎伴鱗化及鱗狀上皮輕度非典型增生，宮頸壁見癌栓及癌細胞累及；增生性子宮內膜，子宮體漿膜及肌層見癌細胞累及；子宮平滑肌瘤；腸壁結節，子宮直腸凹結節，直腸側溝腹膜，膀胱壁結節，脾曲結節，降結腸溝腹膜，升結腸溝腹膜，大網膜均見癌細胞累及。術后切口愈合后出院，在當地醫院行4周期多西他賽+奧沙利鉑化療。術后5個月隨訪，患者因電解質紊亂、大量腹腔積液、多器官功能衰竭死亡。

2 討論

2.1臨床特點 卵巢癌常見癥狀為下腹部不適及附件區包塊，以惡性腹腔積液為首發癥狀者也較常見，但以胸腔積液為首發癥狀者少見[1]，且卵巢形態正常、腹腔未見明顯陽性病變者非常少見，常被誤診。卵巢癌胸腔轉移以漿液性癌多見，占82.4%，絕大部分伴有橫隔轉移。卵巢癌致雙側胸腔積液中癌細胞陽性率為90%，致單側胸腔積液絕大多數為右側(85.7%)，積液中瘤細胞陽性率僅有14.3%[2]。本例術后病理診斷為漿液性腺癌。

2.2診斷方法 卵巢癌的診斷方法包括有盆腔影像學檢查及組織病理學檢查。腫瘤標志物可作為早期發現、監測腫瘤發展及評估預后的參考指標，其中最常用的是CA125，但存在低敏感性和高假陽性等缺點。人類附睪蛋白4(HE4)是由Kirchhoff等在人附睪上皮細胞中發現，是由WFDC2基因轉錄翻譯而來[3]。HE4是近來發現與卵巢癌密切相關的腫瘤標志物，與CA125聯合檢測能提高卵巢癌早期檢出率[4]。費曉路等[5]報道Mesothelin聯合CA125檢測對卵巢正常大小癌綜合征診斷有一定的臨床意義。本例首次入院時CA125升高，曾考慮卵巢癌，后因PET-CT、盆腔B超、婦科檢查均未發現卵巢異常，致誤診，若該患者首次入院即行HE4、Mesothelin等檢測，臨床醫師可能會考慮卵巢癌的診斷。

2.3治療及預后 卵巢癌胸膜轉移已屬晚期，以內科治療為主，部分患者予腫瘤細胞減滅術。晚期卵巢癌新輔助化療方案與常規術后輔助化療方案基本相同，多采用以鉑類為基礎的聯合化療方案，常用方案為紫衫類加順鉑(或)卡鉑[6]。卵巢癌具有較高的病死率，卵巢上皮癌5年存活率約為46%[7]。本例首次入院后按轉移性腺癌給予4個周期的GP一線方案化療，因此患者病情得到控制；但因化療消化道反應重，在GP化療后改用培美曲塞二鈉治療4個周期，而該方案對卵巢癌無效，因此患者出現病情進展。再次行PET-CT檢查時，患者卵巢病變開始顯現，予腫瘤細胞減滅術，后在當地醫院予多西他賽+奧沙利鉑4個周期化療，但病情進展死亡。

2.4誤診原因分析 ①診斷思維狹隘：以胸腔積液為首發表現的卵巢癌臨床少見，加之全身PET-CT提示卵巢未見異常，使臨床醫生診斷思維狹隘，忽略了正常大小卵巢癌的診斷。正常大小卵巢癌的臨床特點：早期無癥狀，婦科及超聲檢查示雙側卵巢大小正常；中晚期表現為腹脹、腹痛、消瘦、乏力、腹部膨隆等[8]。②患者拒絕行胸膜活檢：當惡性胸腔積液病因不明時，胸膜活檢可提供組織病理學證據，有助于明確病因[9-10]。本例首次入院時胸腔積液細胞學檢查找到腺癌細胞，但患者及其家屬拒絕行胸腔鏡下胸膜活檢術，也是延誤診斷的原因之一。③未全面考慮CA125升高的病因：患者首次入院時CA125已升高，但考慮到婦科炎癥、胸膜炎性病變等均可導致CA125升高，故未進一步追蹤卵巢癌的可能，導致誤診。

2.5防范誤診誤治 ①當惡性胸腔積液病因不明時，需積極尋找，必要時行胸膜活檢明確其來源。賴燕芬等[11]報道1例以多漿膜腔積液為首發癥狀的卵巢癌患者，為尋找病因，在治療過程中多次復查卵巢B超及行CA125檢測，避免了誤診。對于拒絕行胸膜活檢的患者及家屬，應給予耐心的溝通，說明必要性，以免延誤診斷。②對CA125升高伴胸腔積液者，應警惕正常大小卵巢癌的可能。

總之，以胸腔積液為首發癥狀的卵巢癌患者較少見，對于中老年女性、以雙側胸腔積液為首發癥狀伴CA125升高者，應高度警惕卵巢癌的可能，CA125聯合HE4檢測可提高診斷率，必要時需行胸膜活檢及卵巢癌相關免疫組織化學染色[12]。

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410003 長沙，中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院 湖南省腫瘤醫院胸內一科

R737.31

B

1002-3429(2017)10-0031-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.011

2017-04-13 修回時間：2017-07-28)